2019-03-20 Артроскопическая хирургия при массивных разрывах вращ. Возможности артроскопической реконструкции вращательной манжеты при ее массивных разрывах вращательной манжеты
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Хирургическая техника Для достижения максимального результата при артроскопической рефиксации вращательной манжеты необходимо строго соблюдать последовательность действий. В первую очередь выполняется работа в передних отделах плечевого сустава – прошивание и тенотомия сухожилия длинной головки бицепса, рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы, тенодез длинной головки бицепса. Для идентификации и мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы полезно ориентироваться на фигуру запятой (рисунок), идущую от клювовидного отростка к верхнему краю сухожилия. В большинстве случаев после тщательной трехсторонней мобилизации (спереди, сверху и сзади) удается достичь удовлетворительной подвижности сухожилия подлопаточной мышцы для рефиксации к месту анатомического прикрепления. При необходимости можно медиализировать область прикрепления сухожилия на 7-10 мм. После рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы значительно облегчается идентификация и мобилизация задне-верхней манжеты. Выполняется тщательное удаление субакромиальной бурсы, акромиопластика с коррекцией латерального края акромиона (CSA) и переднего края акромиона. Затем выполняется капсулярный релиз задневерхней манжеты, и, при необходимости, задний скользящий релиз. После этих манипуляций в большинстве случаев достигается удовлетворительная подвижность задней верхней манжеты, достаточная для ее рефиксации (однорядной или двурядной). В соответствии с формой разрыва накладываются конвергирующие швы. При однорядной рефиксации целесообразно использовать методику rip-stop (рисунок 7).  Рисунок 7. Шов сухожилия надостной мышцы по методике rip-stop. Крайне важен правильный реабилитационный протокол после рефиксации массивных размеров вращательной манжеты. Оптимальным является иммобилизация в отводящей повязке (15 градусов, рисунок) в течение 6 недель, исключение упражнений на силу до 3-4 месяцев после операции (21). Клинический пример Пациентка К., 59 лет, травма правого плечевого сустава за 5 лет до обращения в результате падения. В анамнезе интенсивные ночные боли, а также периоды невозможности активного отведения в плечевом суставе. В течение длительного времени проходила курсы физиотерапии и ЛФК, а также было выполнено 2 инъекции глюкокортикостероидов. При осмотре выявлен псевдопаралич, отрицательный lag sign, положительные тесты на повреждение вращательной манжеты. На МРТ плечевого сустава выявлена 3 степень жировой дегенерации по Goutallier надостной и подостной мышцы, положительный tangent sign, признаки повреждения надостной мышцы с ретракцией, подлопаточной мышцы (рисунок 8).  Рисунок 8. МРТ массивного разрыва вращательной манжеты (А - разрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией 3 степени; Б - МР-картина разрыва сухожилия подлопаточной мышцы; В - МР-картина жировой дегенерации сухожилия надостной мышцы, положительный tangent sign) Интраоперационно выявлен массивный разрыв вращательной манжеты, проксимальная миграция головки плечевой кости, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Пациентке выполнен артроскопический релиз сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц, субакромиальная декомпрессия с акромиопластикой, шов сухожилия подлопаточной мышцы (SpeedFix №3), шов сухожилия подостной мышцы (SpeedFix №2), шов сухожилия надостной мышцы (двурядный шов, SpeedBridge + medial double pulley, 1 простой шов) правого плечевого сустава ( |