Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом. Врачомстоматологом
 Скачать 482.09 Kb.
|
|
Шкала оценки состояния десны Код Признаки Описание 0 Нормальная десна Воспаление отсутствует 1 Легкое воспаление Незначительное изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при зондировании 2 Умеренное воспаление Умеренно выраженная гиперемия, отек, гипертрофия, кровоточивость при зондировании 3 Резко выраженное воспаление Резко выраженная гиперемия, отек, гипертрофия, изъ- язвления, тенденция к спонтанным кровотечениям Десна обследуется у всех зубов или выборочно по сегментам, сек- стантам. Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значение GI для участка определяется путем суммирования кодов вокруг изученного зуба. Сумма кодов участка, деленная на 4, означает GI зуба. Если сумми- ровать все значения GI зубов и разделить на число исследованных зубов, получается значение GI зуба. Формулы для расчетов индекса: сумма кодов исследуемых участков десны у зуба GI зуба = 4 (число участков) сумма GI ключевых зубов GI пациента = 6 (количество ключевых зубов) Результаты следующие: 1) GI — 0,1–1,0; легкий гингивит; 11 2) GI — 1,1–2,0; гингивит средней тяжести; 3) GI — 2,1–3,0; тяжелый гингивит. Методика определения и оценки комплексного периодонтально- го индекса (КПИ) П. А. Леуса, 1988. Без окрашивания визуально с по- мощью зонда определяют мягкий зубной налет, кровоточивость зубодес- невого желобка, поддесневой зубной камень, патологические зубодесне- вые карманы и патологическую подвижность 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 47/46 зубов на верхней и нижней челюстях. При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, можно обследо- вать ближайший, но в пределах одноименной группы зубов. Если отсут- ствуют все зубы одноименной группы, то регистрируется максимальная тяжесть периодонта. Шкала оценки состояния периодонта представлена в табл. 4. Таблица 4 Шкала оценки состояния периодонта Код Признак Описание 0 Здоровый зуб Зубной налет и признаки поражения периодонта при обследовании не определяются 1 Зубной налет Любое количество мягкого белого налета, определяемое зондом на поверхности коронки, в межзубных проме- жутках или придесневой области 2 Кровоточивость Видимое невооруженным глазом кровотечение при лег- ком зондировании зубодесневого желобка (кармана) 3 Зубной камень Любое количество твердых отложений (зубного камня) в поддесневой области зуба 4 Патологический зу- бодесневой карман Патологический зубодесневой карман, определяемый зондом 5 Подвижность зуба Патологическая подвижность зуба 2–3 степени При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения предпочтение отда- ется гиподиагностике. Расчет индекса: Σ кодов КПИ = n зубов (обычно 6) Оценочные критерии интенсивности болезней периодонта следующие: 1) КПИ 0,1–1,0 — риск к заболеванию; 2) КПИ 1,1–2,0 — легкая форма заболевания; 3) КПИ 2,1–3,5 — заболевание средней тяжести; 4) КПИ 3,6–5,0 — тяжелая форма заболевания. После записи индексов врач оценивает состояние зубов и делает запись в виде зубной формулы. 12 Зубная формула — это графическое отображение расположения зубов в челюсти. В настоящее время в Республике Беларусь находит применение зуб- ная формула, предложенная в 1971 г. Международной федерацией стома- тологов (FDI). Ее сущность состоит в обозначении каждого зуба двузнач- ным числом, в котором первая цифра обозначает квадрант ряда, вторая — позицию, занимаемую зубом. Квадранты челюсти обозначаются цифрами от 1 до 4 для постоянных зубов и от 5 до 8 для молочных. Позицию как постоянных, так и молочных зубов в этой формуле принято обозначать арабскими цифрами, например, левый верхний пятый зуб записывается как 25, а правый нижний шестой зуб — как 46 (читается соответственно два–пять и четыре–шесть). Критерии диагностики и кодирования, используемые при записи зубной формулы. З — здоровый зуб. Зуб регистрируют как здоровый при отсутствии каких-либо признаков леченого или нелеченого клинического кариеса. Зубы, имеющие белые или меловидные пятна, окрашенные бороздки или щели эмали при отсутствии других признаков должны кодироваться как здоровые. Их состояние описывается в строке «состояние твердых тканей зубов, периодонта, слизистой оболочки рта». С — кариес, осложнения кариеса. Кариес регистрируют, если пора- жение в бороздках или фиссурах, а также на гладкой поверхности зуба имеет определяемое размягчение дна, подрытую эмаль или размягченную стенку, временную пломбу или неудовлетворяющие критериям качества пломбы. Здесь же регистрируются зубы с пульпитом и периодонтитом — осложненный кариес. П — пломба. Зуб регистрируют как пломбированный, если он имеет одну или более полноценных постоянных пломб. На его поверхностях нет вторичного кариеса или участка зуба с первичным кариесом. О — зуб отсутствует. Этот код используют для постоянного или временного зуба, который был удален в результате разрушения кариоз- ным процессом, а также в результате травмы. К — коронка. Этот код используют для обозначения зуба, служащего опорой фиксированного мостовидного протеза, а также для обозначения единичных или спаянных коронок. R — корень. Это состояние регистрируется при отсутствии коронко- вой части зуба. И — искусственный зуб. Этот код используют для обозначения про- межуточной части мостовидного протеза. Методика определения и оценка КПУ. На основании зубной фор- мулы можно определить интенсивность кариеса зубов (КПУ). Этот пока- 13 затель определяется сложением числа кариозных зубов (К), пломбиро- вочных (П) и удаленных (У) с кариесом и при его осложнениях. Интен- сивность кариеса выражается целым числом. Для расчета индекса КПУ пациента используются следующие крите- рии регистрации (табл. 5). Таблица 5 Компонент индекса КПУ Критерии К (кариес) Зуб, имеющий поражение (на одной или более поверхностях) в фиссурах, ямках, на гладких поверхностях, в которых определяется размягчение дна, поверхности с подрытой эмалью или размягченной стенкой; зуб с временной пломбой; с постоянной пломбой и карие- сом; при сомнительном диагнозе (кариес или глубокая интактная фиссура) зуб не регистрируется как кариозный П (пломби- рованный) Зуб, имеющий одну или несколько постоянных пломб (без кариеса); зуб с коронкой, поставленной в связи с кариозным разрушением. К пломбированным не относят: зубы, покрытые герметикам, зубы с опорными коронками или коронками, восстанавливающими зуб после травм либо по другим причинам У (удаленный) У лиц моложе 30 лет — зуб, удаленный по причине кариеса; у лиц старше 30 лет — зуб, утерянный по любой причине. В компонент «У» для лиц моложе 30 лет не включают: зубы, удаленные по при- чинам, связанным с ортодонтией, пародонтологией, травмой, отсут- ствием зачатка зуба Для определения индивидуального уровня интенсивности кариеса зубов индекс КПУ делят на его возраст. При этом получают усредненный показатель прироста интенсивности кариеса зубов у пациента на момент его обследования. Формула для определения индивидуального уровня интенсивности кариеса зубов (УИК) у взрослых (старше 19 лет): КПУ УИК = N , где КПУ — кариес, пломба, удаленный зуб; N — возраст обследуемого в годах. Уровни интенсивности кариеса зубов: 1) УИК < 0,15 — низкий; 2) УИК 0,15–0,30 — средний; 3) УИК 0,31–0,60 — высокий; 4) УИК ≥ 0,60 — очень высокий. В строке «прикус» отмечается тип соотношения зубных рядов в по- ложении центральной окклюзии (прикус), аномалии положения зубов. Например, ортогнатический, прямой, прогнатический, прогенитический, бипрогнатический, глубокий, травмирующий, открытый, перекрестный, 14 дистальный, мезиальный, другой в зависимости от используемой класси- фикации. При оценке состояния твердых тканей зубов учитывают форму, цвет, поверхность (рельеф), расположение дефекта. Например, меловидное пятно 2 × 2 мм округлой формы с четкими краями в центральной части коронки зуба 11, после высушивания эмаль гладкая, блестящая. Состояние периодонта оценивают по следующим критериям: цвет, рельеф поверхности, консистенция, контур десневого края, кровоточи- вость, уровень десневого прикрепления, наличие периодонтального кар- мана, подвижность, миграция зубов. Например, в области зуба 23 имеется нарушение зубодесневого прикрепления, в области зубов 11, 21, 22 — подвижность III степени, миграция зуба 21 в вестибулярную сторону, периодонтальный карман = 4 мм в области зубов 11, 21, 22. При описании состояния слизистой оболочки полости рта (СОПР) используют следующие критерии оценки: цвет, блеск, эластичность, ув- лажненность, наличие гиперкератоза или нарушение целостности, нали- чие элементов поражения. Например, множественные, точечные участки гиперкератоза на СОПР в области зубов 48, 47 по линии смыкания зубов. С целью развития клинического мышления у студентов-стоматологов в строку «предварительный диагноз» рекомендуется вносить диагнозы всех стоматологических заболеваний, которые были установлены при первичном осмотре пациента. В подразделе «общий план лечения по результатам обследования па- циента при первичном обращении» составляется общий план лечения с определением оптимальных диагностических и лечебно-профилакти- ческих стоматологических мероприятий для обеспечения пациенту стома- тологического здоровья (прил. 5). Данный план лечения, составленный при первичном обращении па- циента, отражает только общую схему оказания необходимой ему помо- щи. Основанием для его составления служат данные первичного визуаль- ного и инструментального исследования. Следует отметить, что планирование стоматологического лечения носит индивидуальный характер. Оно зависит от состояния общего и сто- матологического здоровья пациента, нозологической формы и тяжести заболевания, материально-технической базы организации. План должен быть комплексным и предусматривать последователь- ность медицинских стоматологических вмешательств, направленную на достижение положительного результата. Последовательность оказания различных видов стоматологической помощи носит рекомендательный характер. Например, при лечении зуба с диагнозом «кариес дентина» требуется уточнить глубину полости, сте- 15 пень минерализации дентина, состояние пульпы зуба, класс полости, на- личие пломбировочных материалов и т. п. Лечение нужно начинать с оказания неотложной помощи. Запись проводится в строке «оказание неотложной помощи», где указываются конкретные стоматологические мероприятия по оказанию неотложной помощи, если в этом есть необходимость. Неотложная стоматологическая помощь оказывается пациентам с острой болью в челюстно-лицевой об- ласти, которая возникает при таких заболеваниях, как острый пульпит, острый периодонтит, периодонтальный абсцесс, острая травма челюсти (зуба), гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и т. п. Оказание неотложной помощи может проводить как стоматолог- терапевт, так и стоматолог-хирург. При отсутствии острой боли предпочтительно начинать лечение с про- филактических мероприятий, проведение которых направлено на предупре- ждение возможности возникновения или прогрессирования уже имеющихся наиболее распространенных стоматологических заболеваний. К ним отно- сятся кариес зубов и заболевания маргинального периодонта. Планирование профилактических мероприятий должно быть конкретизировано для каждо- го пациента с учетом его стоматологического статуса и возраста. Терапевтическое лечение — проведение вторичной и третичной профилактики кариеса, заключающейся в качественном пломбировании кариозных полостей, проведении эндодонтического лечения с соблюде- нием стандартов каждого этапа лечения. Проведение отдельных хирургических вмешательств (удаление кор- ней зубов, зубов не подлежащих терапевтическому лечению и являющих- ся очагами одонтогенной инфекции) может сочетаться с терапевтически- ми и профилактическими мероприятиями. Ортопедическое и/или ортодонтическое лечение проводится после указанных выше мероприятий. Конкретные медицинские мероприятия, которые врачу необходимо выполнить пациенту для обеспечения стоматологического здоровья, ука- зываются в соответствующих строках. После проведения обследования пациента при первичном обраще- нии, постановки предварительного диагноза и составления общего плана лечения, врач-стоматолог обязан предоставить пациенту (либо его закон- ному представителю, супругу, близкому родственнику) полную информа- цию о результатах обследования, состоянии стоматологического здоровья, наличии заболевания, предварительном диагнозе и прогнозе заболевания. Врач должен ответить на заданные вопросы по существу предоставленной информации, согласовать с пациентом общий план и последовательность стоматологического лечения, оформить согласие пациента на предложен- ный план лечения в письменной форме (прил. 6). 16 После расставления приоритетов и составления общей схемы оказа- ния стоматологической помощи врач приступает к детальному планиро- ванию лечения на основании окончательного диагноза каждой из выяв- ленных у пациента нозологических форм заболевания, т. е. определяет окончательный вариант последовательности лечения, метод и методику. При этом врач учитывает желание пациента лечиться, наличие у него факторов риска развития стоматологических заболеваний, его отношение к своему здоровью, свою компетентность в лечении данных заболеваний, техническое оснащение лечебной базы. В частной практике приходится учитывать и платежеспособность пациента. На каждый вид предложенно- го лечения (пломбирование корневых каналов зуба, постановка пломбы, удаление зубного налета) врач получает согласие пациента, оформленное в письменном виде (прил. 7). В раздел «дневник посещений» (прил. 8) врач, проводивший лечение, вносит сведения, отражающие в динамике процесс оказания стоматологи- ческой помощи пациенту. Врач отмечает жалобы, клиническую картину конкретного заболева- ния, результаты проведенных исследований, ставит диагноз, составляет план лечения установленного заболевания, оформляет «добровольное со- гласие на медицинское вмешательство» по данному заболеванию, делает запись о проведенном лечении. При повторных посещениях пациента записи ведутся в дневнике посещений до завершения лечения. При проведении ортодонтического лечения дополнительно оформля- ется раздел «ортодонтический вкладыш» к САК (прил. 9). Порядок ведения учетной формы № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога» Для ежедневного учета работы врачей-стоматологов, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и специализированную медицинскую стоматологическую помощь, используется форма первичной медицинской документации № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача- стоматолога». Эта форма состоит из 8 граф, заполняется после приема каждого пациента (прил. 10). В графе «диагноз» указывают диагноз и его код. Например: пуль- пит — код 40; кариес дентина — код 30; гингивит — код 61; зубные от- ложения — код 15; апикальный периодонтит — код 50; плоский лишай — код 62 (заболевания слизистой оболочки полости рта). Профилактические 17 мероприятия кодируются следующим образом: беседа, мотивация, обуче- ние гигиене — код 110, контроль гигиены — код 111, применение фтор- препаратов местно — код 112. Код любого стоматологического заболевания выставляется, если лечение закончено полностью. В графе «лечение» врач кратко описывает проведенное лечение. Например, если пломбируется зуб по поводу кариеса, то надо указать вид пломбировочных материалов, а также способ его отверждения (химиче- ское или фотоотверждение). Если проводилось эндодонтическое лечение, то необходимо указать, какими материалами запломбировали корневые каналы (гуттаперчевые штифты с силлером, паста и др.). В прил. 10 в ка- честве примера приводится заполненный «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога». В последнюю графу записываются условные единицы трудоемкости (УЕТ). Нормативы трудовых затрат на стоматологические услуги регла- ментированы письмом МЗ Республики Беларусь от 02.04.2009 г. № 03-3-09/1027. Нормативы УЕТ определяют трудозатраты на выполне- ние одного завершенного случая оказания стоматологической услуги, одного вида работы в соответствии с техническими характеристиками ра- бот. Минимальные нормы выработки в месяц на одного специалиста для государственных организаций здравоохранения представлены в табл. 6. Таблица 6 Специалист УЕТ Врач-стоматолог-терапевт, зубной врач, зубной фельдшер всех квалификаций 590 Врач-стоматолог-хирург всех квалификаций 460 Врач-стоматолог-ортопед всех квалификаций 410 Врач-стоматолог-ортодонт всех квалификаций 380 Зубной техник (металлокерамические, металлокомпозитные, цельнолитые зубные протезы) всех квалификаций 170 Зубной техник (штампованно-паянные, пластмассовые зубные протезы) всех квалификаций 140 Зубной техник (съемные зубные протезы) всех квалификаций 110 Литейщик всех квалификаций 140 Нормы трудовых затрат на стоматологические услуги терапевтиче- ского профиля приведены в прил. 11. 18 Порядок ведения учетной формы № 039/у-06 «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога» «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стомато- лога» является основным отчетным документом, отражающим объем работы, проведенной стоматологом за месяц. Дневник заполняется еже- дневно на основании формы № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога». Его заполняют после приема всех пациентов. Он содержит графы, которые заполняют в соответствии с имеющи- мися обозначениями и кодами. Форма включает разделы: «число посещений», «профилактическая работа», «диагноз по законченному лечению», «амбулаторно-хирурги- ческое лечение», «терапевтическое лечение», «ортодонтическое лечение и ортопедическое лечение» (табл. 7). В каждом разделе приведен перечень позиций, которые должен вы- брать и отметить стоматолог исходя из объема работ, оказанных им в те- чение рабочего дня. Таблица 7 _______________________________________ (наименование организации здравоохранения) |