Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом. Врачомстоматологом
 Скачать 482.09 Kb.
|
|
Ответ: а, в, г. 2. «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога» необхо- димо заполнять: а) 1 раз в неделю; б) 1 раз в месяц; в) ежедневно. Ответ: в. 3. «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стома- толога» заполняется на основании данных: а) журнала учета пациентов; б) регистратуры; в) документа «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога». Ответ: в. 4. Форма № 043/у-06 заполняется: а) во время приема пациентов; б) после окончания приема всех пациентов; в) по желанию врача. Ответ: а. 5. Стоматологические амбулаторные карты пациентов хранятся: а) в кабинете врача-стоматолога; б) в регистратуре лечебного учреждения; в) у пациента. Ответ: б. 6. Ведение медицинской документации необходимо: а) для фиксации данных о состоянии стоматологического здоровья пациента; б) преемственности в работе врачей; в) планирования объема и ресурсов стоматологической службы; г) научной работы. Ответ: а, б, в. 28 7. Перечень медицинских документов в стоматологии регламен- тирован: а) главврачом лечебного учреждения; б) Приказом № 689 МЗ Республики Беларусь от 08.09.2006 г.; в) заведующим отделением. Ответ: б. 8. Ведение медицинской документации обязательно: а) для государственного лечебного учреждения; б) индивидуального предпринимателя, оказывающего стоматологи- ческую помощь; в) юридического лица, независимо от форм собственности. Ответ: а, б, в. 9. «Паспортную часть» стоматологической амбулаторной карты заполняет: а) медсестра кабинета; б) врач-стоматолог; в) медицинский регистратор. Ответ: в. 10. Раздел САК «обследование пациента при первичном обращении» включает подразделы: а) «причина обращения, жалобы»; б) «лист назначения и учета нагрузок рентгеновских исследований»; в) «состояние общего здоровья со слов пациента»; г) «стоматологический статус». Ответ: а, в, г. 11. Врач должен получить согласие пациента на определенный вид лечения: а) после обследования, постановки диагноза и информирования па- циента; б) после обследования; в) после сбора жалоб и анамнеза. Ответ: а. 12. Составьте алгоритм получения согласия пациента на лечение: а) получает письменное согласие пациента, зафиксированное в САК; б) обсуждает и корректирует его с пациентом; в) предлагает определенный план лечения; г) врач информирует пациента об имеющихся у него проблемах. Ответ: г, в, б, а. 29 13. Первичным посещением является посещение пациента: а) впервые обратившегося за стоматологической помощью к врачу И. Л. Иванову; б) впервые обратившегося за стоматологической помощью в данную организацию в текущем году; в) впервые обратившегося за терапевтической стоматологической помощью. Ответ: б. 14. «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога» запол- няется: а) стоматологом-терапевтом; б) стоматологом-хирургом; в) стоматологом-ортопедом; г) медсестрой кабинета. Ответ: а, б, в. 15. В чем выражается нормативы трудовых затрат на стоматологиче- ские услуги? Ответ: в условных единицах трудоемкости (УЕТ). 16. Основным отчетным документом, отражающим объем лечебной работы, проведенной стоматологом за месяц, является: а) «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стома- толога»; б) «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога»; в) «Стоматологическая амбулаторная карта». Ответ: а. 17. Отчетная форма № 039/у-06 «Дневник учета лечебно-профилак- тической работы врача-стоматолога» в конце месяца передается: а) заведующему отделением; б) главному врачу поликлиники; в) в статистическую службу организации; г) главной медсестре поликлиники. Ответ: в. 18. В строку «удаление зубных отложений» (код 120) вносят количе- ство пациентов, которым провели удаление зубных отложений: а) ручным способом; б) с помощью ультразвука; в) только с помощью пасты для размягчения зубных отложений; г) любым способом. Ответ: г. 30 19. В строку «обезболивание местное» вносится количество прове- денных анестезий: а) инфильтрационных; б) проводниковых; в) аппликационных; г) внутривенных. Ответ: а, б, в. 20. Как долго «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога» хранится в статистической службе организации? Ответ: 1 год. 21. Установите соответствие между колонками таблицы: Диагноз Код диагноза 1) зубные отложения 2) кариес постоянных зубов 3) пульпит постоянных зубов 4) апикальный периодонтит постоянных зубов а) 50 б) 40 в) 30 г) 15 Ответ: 1 — г; 2 — в; 3 — б; 4 — а. 22. Установите соответствие между колонками таблицы: Символы зубной формулы Значение символов 1) 0 2) С 3) З 4) П а) здоровый зуб б) кариес, осложнения кариеса в) зуб отсутствует г) пломба Ответ: 1 — в; 2 — б; 3 — а; 4 — г. 23. Установите соответствие между колонками таблицы: Очередность оказания стоматологической помощи Виды стоматологической помощи 1 2 3 4 а) ортопедическая б) неотложная в) терапевтическая г) профилактическая Ответ: 1 — б; 2 — г; 3 — в; 4 — а. 31 Литература 1. Александрова, Л. Л. Диагностика в терапевтической стоматологии : учеб.- метод. пособие / Л. Л. Александрова, Н. Н. Пустовойтова, Е. Н. Юрчук. Минск : БГМУ, 2007. 56 с. 2. Александрова, Л. Л. Планирование лечения в терапевтической стоматологии : учеб.-метод. пособие / Л. Л. Александрова, Н. Н. Пустовойтова, Е. Н. Юрчук. Минск : БГМУ, 2008. 68 с. 3. Бойко, В. «Бумажный меч» в конкурентной борьбе стоматологов / В.Бойко // ДентАрт. 2008. № 2. С. 63–69. 4. Королева, Е. Т. Медицинская этика и деонтология : метод. реком. / Е. Т. Ко- ролева, В. А. Карымок, А. Н. Мельников. 1998. 27 с. 5. Леус, П. А. Некоторые методы прогнозирования кариеса и индексной диагно- стики болезней пародонта : учеб.-метод. пособие / П. А. Леус, А. С. Михайлов, Л. Г. Борисенко. Минск : МГМИ, 1992. 55 с. 6. Организация работы студентов в клинике терапевтической стоматологии : учеб.-метод. пособие / П. А. Леус [и др.]. Минск : МГМИ, 1998. 33 с. 7. Леус, П. А. Заболевания зубов и полости рта : учеб. пособие / П. А. Леус, А. А. Горегляд, И. О. Чудакова. Минск : Выш. шк., 1998. 288 с. 8. Орехова, Я. Ю. Стоматологическая деятельность / Я. Ю. Орехова, Т. В. Куд- рявцева. М. : Мед. книга; Н. Новгород : изд-во НГМА, 2003. 192 с. 9. Походенько-Чудакова, И. О. Деонтология и этика врача-стоматолога : учеб.- метод. пособие / И. О. Походенько-Чудакова, О. И. Абаимова. Минск : БГМУ, 2004. 44 с. 10. Степанов, Е. В. Профессиональные и юридические вопросы врачебных оши- бок / Е. В. Степанов // Стоматолог. 2004. № 2. С. 3–6. 11. Чистый, А. Г. Медицинская документация как объект судебно-медицинской экспертизы по делам, связанных с дефектами оказания медицинской помощи / А. Г. Чистый, Н. Ф. Чистая // Мед. журн. 2008. № 4. С. 121–122. 32 Приложение 1 (наименование организации здравоохранения) СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА «____» ______________ 20____ г. (дата заполнения) Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________ _______________________________________________________________ Дата рождения Пол М Ж число месяц год ненужное зачеркнуть Адрес постоянного места жительства, номер телефона_________________ _______________________________________________________________ Социальное положение, место работы (учебы), должность, номер телефо- на _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ Приложение 2 Лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований Назначен вид исследования Назначил (врач, подпись) Проведено исследова- ние (организация) Дата проведения Эквивалентная доза (мЗВ) 33 Приложение 3 Обследование пациента при первичном обращении Дата обследования «_____» ____________ 20____ г. Причина обращения, жалобы ______________________________________ _______________________________________________________________ Состояние общего здоровья со слов пациента: Ненужное зачеркнуть Если ДА, уточнить Заболевания сердечно-сосудистой системы ДА НЕТ Заболевания нервной системы ДА НЕТ Заболевания эндокринной системы ДА НЕТ Заболевания органов пищеварения ДА НЕТ Заболевания органов дыхания ДА НЕТ Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекция, СПИД и т. д.) ДА НЕТ Аллергические реакции ДА НЕТ Постоянное применение лекарственных средств ДА НЕТ Вредные факторы производственной среды ДА НЕТ Беременность, послеродовый период ДА НЕТ Другое ДА НЕТ Внешний осмотр: Конфигурация лица ______________________________________________ _______________________________________________________________ Состояние: кожных покровов, красной каймы губ_______________________________ _______________________________________________________________ региональных лимфатических узлов ________________________________ _______________________________________________________________ височно-нижнечелюстного сустава _________________________________ _______________________________________________________________ 34 Приложение 4 Стоматологический статус Условные обозначения 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Здоровый зуб З Кариес, осложнения кариеса С Пломба П Зуб отсутствует О Корень R 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Искусственная коронка К 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Искусственный зуб И 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 OHI-S = ______ КПИ = ________ GI = ________ КПУ = _______ (PLI) = _______ _______________________ ________________________ ________________________ ______________ (оценка индекса) (оценка индекса) (оценка индекса) (оценка индекса) Прикус_________________________________________________________ Состояние твердых тканей зубов, периодонта, слизистой оболочки рта _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Данные рентгенологических и других исследований __________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Предварительный диагноз_________________________________________ _______________________________________________________________ 35 Приложение 5 Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении 1. Оказание неотложной помощи ___________________________________ 2. Профилактические мероприятия: мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний, обучение гигиене ________________________________________________________ профессиональная гигиена ________________________________________ другие _________________________________________________________ 3. Терапевтическое лечение: замена пломб ___________________________________________________ лечение кариеса и некариозных поражений __________________________ периодонтальное лечение _________________________________________ лечение заболеваний слизистой оболочки рта ________________________ другое _________________________________________________________ 3. Хирургическое лечение: удаление зубов, корней ___________________________________________ амбулаторно-хирургические операции:______________________________ на мягких тканях ____________________________________________ на костях лицевого скелета ____________________________________ другое _____________________________________________________ 5. Ортопедическое лечение ________________________________________ 6. Ортодонтическое лечение _______________________________________ 7. Дополнительные диагностические мероприятия ____________________ 8. Консультация других специалистов_______________________________ Обследование провел _______________ ___________________________ подпись Ф.И.О. врача-стоматолога 36 Приложение 6 Согласие пациента на предложенный план лечения Сведения, предоставленные мною, _________________________________ _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента либо законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) врачу __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) о причине обращения и состоянии общего здоровья у _________________ _______________________________________________________________ (меня, моего супруга (ги), моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) с моих слов указаны верно. Мне в доступной и понятной для меня форме представлена полная информация: о результатах обследования; состоянии стоматологического здоровья; наличии заболевания; предварительном диагнозе и прогнозе заболевания. Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получить необходимую исчерпывающую информацию. С общим планом лечения ознакомлен (а), согласен (на). Дата «_____» ______________ 20___ г. ___________________________ (Подпись пациента либо законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) 37 Приложение 7 Добровольное согласие на медицинское вмешательство В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых ак- тов Республики Беларусь, 2002 г. № 10.2/840 мне, _________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента либо представителя, супруга(и), близкого родственника) в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом __________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лечащего врача) предоставлена полная информация о состоянии стоматологического здоровья и цели медицинского вмешательства у ____________________________________ ___________________________________________________________________ (меня, моего супруга(и), моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) включающая сведения: – о результатах обследования (стоматологическом статусе), о наличии за- болевания, диагнозе и прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, необходимости медицинского стоматологического вмешательства, возможных вариантах медицинского вмешательства, об их по- следствиях, предлагаемом плане стоматологического лечения, о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюде- ния рекомендаций лечащего врача относительно правил и условий использова- ния результатов лечения; – об имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных послед- ствиях и случае отказа от медицинского вмешательства: ___________________________________________________________________ (указать возможные последствия отказа от медицинского вмешательства) Даю добровольное согласие на медицинское вмешательство: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Дата «_____» ______________ 20 ____ г. _____________________________ (Подпись пациента либо законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) Добровольное согласие на медицинское вмешательство Предлагаемое лечение Дата Диагноз терапия хирургия Фамилия врача Согласие пациента Фамилия и подпись пациента 38 Приложение 8 Дневник посещений Дата, жалобы, клиническая картина, результаты исследований, диагноз, план лечения, лечение Фамилия, имя, отчество врача, подпись Приложение 9 Ортодонтический вкладыш к стоматологической амбулаторной карте Осанка, вредные привычки: _________________________________________________ Состояние функций челюстно-лицевой системы: _______________________________ Внешний осмотр: анфас квадратное прямоугольное треугольное ромбовидное узкое широкое профиль прямой вогнутый выпуклый Состояние преддверия полости рта, уздечек, языка, миндалин, свода неба, носогубных складок: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Наличие патологии несращения неба, альвеолярного отростка, губы: отсутствует губа альвеолярный отросток мягкое небо твердое небо скрытые односторонние расщелины двусторонние Прикус: сагиттальное соотношение (по Энглю): моляры R L клыки R L _______________________________ сагиттальная щель (мм) __________________ вертикальное соотношение: _______ вертикальная щель (мм) __________________ _______________________________ прямой резцовый контакт_________________ _______________________________ резцовое перекрытие_____________________ трансверзальное соотношение: не нарушено буккальное лингвальное одностороннее двустороннее 39 со смещением без смещения Обратная сторона Аномалии формы зубных дуг: _______________________________________________ _________________________________________________________________________ Аномалии отдельных зубов: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ Диастемы, тремы: величина верхней челюсти (мм) величина нижней челюсти (мм) Данные рентгенологического исследования: ___________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Изучение диагностических моделей челюстей: План лечения: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата «_____» ________________ 20___ г. Врач-стоматолог-ортодонт _________________ ________________________ подпись инициалы, фамилия С планом лечения ознакомлен (а): _________________ ________________________ подпись пациента инициалы, фамилия (либо законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) Рекомендации по его заполнению: – в строке «осанка, вредные привычки» указывается наличие врож- денной и/или приобретенной патологии, которая приводит к развитию или осложнению лечения челюстно-лицевых деформаций; вредных при- вычек; – в строке «состояние функций челюстно-лицевой системы» указы- ваются нарушения функций челюстно-лицевой системы, выявленные при проведении клинических и лабораторных функциональных проб; – в таблице «внешний осмотр» заштриховыванием соответствую- щих ячеек отмечается клиническая оценка эстетики лица; 40 – в строке «состояние преддверия полости рта, уздечек языка, мин- далин, свода неба, носогубных складок» указывается их состояние, вели- чина, выраженность, подвижность и др.; – в таблице «наличие патологии несращения неба, альвеолярного отростка, губы» заштриховыванием соответствующих ячеек отмечается наличие либо отсутствие патологии; – в подразделе «прикус» отмечается соотношение челюстей; – в строке «аномалии формы зубных дуг» указываются нарушения в области сегментов зубных дуг в сагиттальной, вертикальной и горизон- тальной плоскостях; – в строке «аномалии отдельных зубов» указывается наличие ано- малий отдельных зубов (сроки прорезывания, положение, размеры и фор- мы, патология твердых тканей); – в строке «данные рентгенологического исследования» описыва- ются результаты проведенного исследования; – в подразделе «изучение диагностических моделей челюстей» со- ставляется план ортодонтического лечения. |