Главная страница
Навигация по странице:

  • УДК 616.31–08(083) (091) (075.8) ББК 56.61 я 73 ________________________________________ Учебное издание Дмитриева

  • ISBN 978–985–528–256–4 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2010 3Введение

  • Мотивационная характеристика темы Тема

  • Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  • Контрольные вопросы по теме занятия

  • Медицинская документация в стоматологии

  • Порядок ведения учетной формы № 043/у-06 «Стоматологическая амбулаторная карта» Стоматологическая амбулаторная карта (САК)

  • «обследование пациента при первичном обращении»

  • Упрощенный индекс гигиены рта Грина–Вермиллиона (OHI-S), 1964.

  • Методика определения и оценка OHI-S.

  • Зубной налет (ЗН) Зубной камень (ЗК) признаки код признаки код

  • Методика определения и оценки PLI.

  • Шкала оценки зубного налета Код Признаки

  • Десневой индекс (GI), Loe, Silness, 1963.

  • Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом. Врачомстоматологом


    Скачать 482.09 Kb.
    НазваниеВрачомстоматологом
    Дата29.11.2021
    Размер482.09 Kb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаПорядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом.pdf
    ТипУчебно-методическое пособие
    #285919
    страница1 из 5
      1   2   3   4   5

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
    БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
    1-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
    Н.
    И.
    Д
    МИТРИЕВА
    ,
    Н.
    П.
    Р
    УДЕНКОВА
    ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ
    МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
    ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ
    Учебно-методическое пособие
    Минск БГМУ 2010

    2
    УДК 616.31–08(083) (091) (075.8)
    ББК 56.61 я 73
    Д 53
    Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 28.04.2010 г., протокол № 9
    Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. Л. И. Палий; канд. мед. наук, доц.
    В. И. Урбанович
    Дмитриева, Н. И.
    Д 53
    Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом : учеб.- метод. пособие / Н. И. Дмитриева, Н. П. Руденкова. – Минск : БГМУ, 2010. – 48 с.
    ISBN 978–985–528–256–4.
    Приведен перечень документов, рекомендованных МЗ Республики Беларусь для врачей- стоматологов. Даны рекомендации по их оформлению. Обсуждены вопросы юридической от- ветственности врача при ведении документации. Приведены примеры оформления отдельных разделов первичной документации врача-стоматолога.
    Предназначено для студентов всех курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов.
    УДК 616.31–08(083) (091) (075.8)
    ББК 56.61 я 73
    ________________________________________
    Учебное издание
    Дмитриева Наталья Игоревна
    Руденкова Наталья Петровна
    ПОРЯДОК ВВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
    ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ
    Учебно-методическое пособие
    Ответственная за выпуск Л. А. Казеко
    Компьютерный набор Л. И. Ивановой
    Редактор А. В. Михалёнок
    Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
    Подписано в печать 29.04.10. Формат 60
    ×84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
    Печать офсетная. Гарнитура «Times».
    Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 150 экз. Заказ 646.
    Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».
    ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.
    ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.
    Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.
    ISBN 978–985–528–256–4
    © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2010

    3
    Введение
    Ведение медицинской документации является одной из обязанностей врача-стоматолога. Перечень медицинских документов, сопровождающих стоматологическую деятельность, регламентирован приказом № 689
    Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 08.09.2006 г.
    Медицинская документация необходима для оценки стоматологиче- ского здоровья пациента, преемственности в работе врачей, для сбора информации, необходимой при организации и планировании стоматоло- гической службы [8].
    Медицинская документация в определенной ситуации может рас- сматриваться как объект судебно-медицинской экспертизы. Изучение ее позволяет судебно-медицинским экспертам сделать выводы о правомер- ности действий медицинских работников, целесообразности выбора спо- собов проведения диагностических и лечебных мероприятий [11]. Вместе с тем, в ряде случаев медицинская документация может защитить врача от необоснованных претензий со стороны пациента [10]. Для этого врачу необходимо получить письменное согласие информированного пациента на определенный вид медицинской услуги, а также документально под- твердить выполнение всех этапов работы.
    Таким образом, качественное и грамотное заполнение медицинской документации поможет врачу в его повседневной работе.

    4
    Мотивационная характеристика темы
    Тема: стоматологическая амбулаторная карта.
    Общее время занятий: 225 минут.
    Медицинская документация относится к документации специального назначения. Она необходима для отражения состояния стоматологическо- го здоровья пациентов, методов обследования, лечения и профилактики заболеваний. Медицинская документация позволяет оценить нуждаемость населения в стоматологической помощи, вести учет используемых мате- риалов и медикаментов. Анализ документации позволяет планировать объем стоматологической помощи, подготовку кадров. Перечень медицин- ской документации в стоматологии утвержден Министерством Здраво- охранения Республики Беларусь. Рекомендована следующая документа- ция: «Стоматологическая амбулаторная карта» (уч. ф. № 043/у-06), «Лис- ток ежедневного учета работы врача-стоматолога» (уч. ф. № 037/у-06),
    «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога»
    (уч. ф. № 039/у-06).
    Цель занятия: освоить правила ведения медицинской документации в стоматологии согласно приказу Министерства Здравоохранения Рес- публики Беларусь № 658 от 22 августа 2006 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии».
    Задачи занятия:
    1. Ознакомиться с нормативной документацией в стоматологии и ее назначением.
    2. Ознакомиться с требованиями по заполнению и хранению меди- цинской документации.
    3. Научиться вносить данные, полученные при обследовании паци- ента, в стоматологическую амбулаторную карту.
    4. Научиться обсуждать результаты обследования и план лечения с пациентом.
    5. Научиться оформлять согласие пациента на медицинское вмеша- тельство.
    6. Ознакомиться с юридическими аспектами ведения медицинской документации.
    Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
    1. Назначение и устройство стоматологического кабинета.
    2. Основы этики и деонтологии в медицине.
    3. Основы научной организации труда.
    4. Критерии оценки состояния тканей полости рта.

    5
    Контрольные вопросы по теме занятия:
    1. Формы первичной медицинской документации в стоматологии, утвержденные МЗ Республики Беларусь.
    2. Назначение медицинской документации.
    3. Правила заполнения уч. ф. № 043/у-06, «Стоматологическая амбу- латорная карта.
    4. Правила оформления уч. ф. № 037/у-06, «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога».
    5. Правила оформления уч. ф. № 039/у-06, «Дневник учета лечебно- профилактической работы врача-стоматолога».
    6. Правила хранения медицинской документации.
    7. Медицинская документация как объект судебно-медицинской экс- пертизы.
    Медицинская документация в стоматологии
    Согласно приказу МЗ Республики Беларусь от 22.08.2006 г. № 658
    «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стома- тологии» для стоматологических учреждений рекомендована следующая документация:
    – учетная форма № 043/у-06 «Стоматологическая амбулаторная карта»;
    – учетная форма № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача – стоматолога»;
    – учетная форма № 039/у-06 «Дневник учета лечебно-профилакти- ческой работы врача-стоматолога».
    Ведение медицинской документации является обязательной частью работы врача-стоматолога. Правила заполнения медицинской документа- ции должны соблюдать юридические лица независимо от форм собствен- ности, а также индивидуальные предприниматели, оказывающие стома- тологическую помощь.
    Ведение медицинской документации необходимо:
    1) для фиксации данных о состоянии стоматологического здоровья пациента в момент обращения и в процессе лечения;
    2) наблюдения за результатами ранее проведенного лечения;
    3) планирования профилактических мероприятий и их эффективности;
    4) преемственности в работе врачей.
    Анализ медицинской документации дает возможность планировать объем стоматологической помощи и ресурсов, необходимых для этого; разобраться в обстоятельствах, при которых возникают врачебные ошиб- ки и правонарушения. Медицинские документы играют роль и при рас-

    6
    следовании уголовных дел. Например, их используют для судебно- медицинской идентификации умершего человека, если о нем нет никаких сведений.
    Неспешность, вдумчивость, ответственность, аргументация нужны врачу при заполнении медицинской карты пациента. Психологически грамотно работая с тем или иным фрагментом медицинской карты, стома- толог может набрать значительное количество «очков доверия» к себе.
    Грамотный врач может сочетать заполнение медицинской карты с моти- вацией пациента к лечению, разъяснениями особенностей его стоматоло- гического статуса, возможного плана лечения.
    Форма № 043/у-06 является основным документом первичной меди- цинской документации, имеющим юридическую силу и носящим служеб- ный характер. Она необходима для документирования лечебно-диагно- стического процесса при оказании амбулаторно-поликлинической, спе- циализированной медицинской стоматологической помощи на всех видах стоматологического приема — терапевтического, амбулаторно-хирурги- ческого, ортопедического, ортодонтического, смешанного, на бюджетной и платной основе, взрослого или детского населения. Ее можно использо- вать для оценки эффективности и качества стоматологической помощи конкретному пациенту.
    Форма № 043/у-06 хранится в регистратуре организации в течение десяти лет после последнего посещения пациента, после чего передается на хранение в архив организации. Она ведется на каждого пациента, кото- рому в данной организации оказывается стоматологическая помощь (кон- сультативная, диагностическая, лечебная, профилактическая) при каждом посещении пациентом врача-стоматолога. Форма № 043/у-06 заполняется во время приема пациента путем внесения необходимых сведений в пре- дусмотренные разделы, графы, строки и таблицы. Количество заполнен- ных строк не ограничено и соответствует объему необходимых сведений.
    Сведения о принятых больных вносятся в форму № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога».
    Данная форма заполняется ежедневно при всех видах стоматологиче- ского лечения и приема, хранится в кабинете врача-стоматолога либо у старшей медсестры в течение одного года после составления годового отчета, затем уничтожается.
    Данные о количестве пациентов и характере выполненной врачом работы в течение рабочего времени суммируются и вносятся ежедневно в «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога»
    (уч. форма № 039/у-06). Контроль за ведением и заполнением форм
    № 043/у-06 и № 039/у-06 осуществляется руководством структурного под- разделения. В конце месяца учетная форма передается в статистическую службу организации, где и хранится в течение одного года после состав-

    7
    ления годового отчета, после чего передается в архив организации. По данной форме составляются сводные отчеты о лечебно-профилактической работе подразделений, организаций, стоматологической службы города, региона.
    Порядок ведения учетной формы № 043/у-06
    «Стоматологическая амбулаторная карта»
    Стоматологическая амбулаторная карта (САК) — юридический документ. В данной карте больного отражают весь комплекс диагности- ческих и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при об- ращении в стоматологическое учреждение.
    Первая страница САК (ее часто называют «паспортная часть») по- священа записи сведений о пациенте. Ее заполняют в регистратуре лечеб- ного учреждения медицинские регистраторы (прил. 1).
    В строку «наименование организации здравоохранения» вносится наименование организации. Например: ГУ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника», ОДО «Стоматолог», ИП В. В. Зайко.
    Вторая страница САК («лист назначений и учета нагрузок рентгено- логических исследований») посвящена записи учета нагрузок рентгеноло- гических исследований, проведенных пациенту. Эту страницу заполняет рентгенлаборант, проводящий данное исследование (прил. 2).
    Раздел «обследование пациента при первичном обращении» со- стоит из подразделов: «причина обращения, жалобы», «состояние общего здоровья со слов пациента», «внешний осмотр», «стоматологический ста- тус», «общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении» (прил. 3).
    Данный раздел заполняется врачом-стоматологом, который провел обследование пациента при первичном посещении данной организации.
    Первичным посещением является посещение пациента, впервые об- ратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию независимо от характера обращения. Любое другое посеще- ние пациентом стоматолога в данной организации в текущем году являет- ся повторным.
    В строку «причина обращения, жалобы» кроме этих данных вносят информацию о развитии заболевания (время появления первых признаков заболевания, динамика развития заболевания, проводимое ранее лечение, его результаты).
    В таблицу «состояние общего здоровья со слов пациента» вносятся данные со слов пациента либо его законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) о состоянии общего здоровья пациента, перене-

    8
    сенных и сопутствующих заболеваниях, состояниях, аллергоанамнезе, наследственности, профессиональных вредностях, условиях жизни. Эти данные позволяют врачу адекватно оценить состояние общего здоровья пациента и установить взаимосвязь стоматологического здоровья с обще- соматическим состоянием.
    Кроме того, изучение общесоматического здоровья позволяет врачу выявить пациентов группы риска. Эти пациенты требуют особого внима- ния при выборе методов диагностики (Rh-графия, ультразвук) и лечения
    (использование анестетиков, медикаментов). Повышенное внимание вра- ча к вопросам асептики и антисептики необходимо при работе с пациен- тами, страдающими инфекционными заболеваниями (туберкулез, СПИД).
    В строке «другое» при необходимости отмечаются вредные привыч- ки (табакокурение, прикусывание щеки, губ, твердых предметов и т. п.), наследственные факторы, условия жизни и иные сведения, имеющие су- щественное отношение к состоянию общего и стоматологического здоро- вья пациента.
    В строку «конфигурация лица» вносятся данные о конфигурации ли- ца (например, не изменена, асимметрия и так далее), выраженности носо- губных и подбородочных складок, снижении высоты нижней трети лица, другие особенности.
    В строку «состояние кожных покровов, красной каймы губ» вносятся данные о состоянии кожных покровов, красной каймы губ (например: без видимых патологических изменений, герпетические высыпания на верх- ней губе и т. д.).
    В строку «состояние региональных лимфатических узлов» вносятся данные о состоянии поднижнечелюстных, подъязычных, околоушных, шейных лимфатических узлов (увеличенные, эластичные, плотные, спа- янные, подвижные, безболезненные, болезненные и др.).
    После сбора анамнеза, жалоб и внешнего осмотра врач приступает к обследованию стоматологического статуса, запись которого проводят на следующей странице САК (прил. 4).
    В этот подраздел вносятся данные о состоянии зубов, зубных рядов, десны, периодонта, слизистой оболочки рта, гигиены полости рта. Со- стояние зубов отмечается в соответствующих ячейках зубной формулы условными обозначениями, приведенными в таблице «условные обозна- чения». Состояние гигиены полости рта отмечается в таблицах «OHI-S»
    (взрослым и детям с постоянным прикусом) «PLI» (детям) и строке «оцен- ка индекса».
    Состояние периодонта оценивается индексами КПИ и GI. Ниже при- ведена методика оценки индексов.
    Упрощенный индекс гигиены рта Грина–Вермиллиона (OHI-S),
    1964. Данный индекс определяется по состоянию шести ключевых зубов

    9
    и состоит из двух компонентов (индекс зубного налета и индекс зубного камня), которые при суммировании дают значение индекса OHI-S.
    Без окрашивания визуально с помощью зонда исследуют вестибу- лярные поверхности зубов 16, 11, 26, 31 и оральную поверхность зубов 36 и 46 на наличие зубного налета и зубного камня.
    Методика определения и оценка OHI-S. Шкала оценки зубного на- лета и зубного камня представлена в табл. 1.
    Таблица 1
    Шкала оценки зубного налета и зубного камня
    Зубной налет (ЗН)
    Зубной камень (ЗК)
    признаки
    код
    признаки
    код
    ЗН не обнаружен 0
    ЗК не обнаружен 0
    Мягкий ЗН покрывает
    1
    /
    3
    поверхности зуба; плотный коричневый налет (любое количество)
    1 Наддесневой ЗК покрывает
    1
    /
    3
    поверхности зуба
    1
    Мягкий ЗН покрывает
    2
    /
    3
    поверхности зуба
    2 Наддесневой ЗК покрывает
    2
    /
    3
    поверхности зуба; поддесневой ЗК в виде отдельных конгломератов
    2
    Мягкий ЗН покрывает
    >
    2
    /
    3
    поверхности зуба
    3 Наддесневой ЗК покрывает >
    2
    /
    3
    поверхно- сти зуба и/или поддесневой ЗК, окружаю- щий пришеечную часть зуба
    3
    Формула для расчета индекса:
    n
    n
    ЗК
    ЗН
    S
    -
    OHI
    Σ
    +
    Σ
    =
    , где
    Σ — сумма значений; ЗН — зубной налет; ЗК — зубной камень; n — количество обследованных зубов (обычно шесть).
    Результаты следующие:
    1) OHI-S — 0,6 (низкий); гигиена рта хорошая;
    2) OHI-S — 0,7–1,6 (средний); гигиена рта удовлетворительная;
    3) OHI-S — 1,7–2,5 (высокий); гигиена рта неудовлетворительная;
    4) OHI-S — > 2,6 (очень высокий); гигиена рта плохая.
    Методика определения и оценки PLI. Индекс зубного налета PLI определяется по состоянию индексных зубов. Без окрашивания визуально с помощью зонда исследуют дистально-вестибулярную, вестибулярную, ме- диально-вестибулярную и язычную поверхности каждого индексного зуба на наличие зубного налета. Исследуются все или избранные зубы (16, 11,
    24, 36, 31, 44). Шкала оценки зубного налета представлена в табл. 2.
    Таблица 2
    Шкала оценки зубного налета
    Код
    Признаки
    0 В придесневой области зубного налета нет
    1 Тонкая пленка налета в придесневой области определяется только зондом

    10 2 Налет определяется визуально в десневом желобке и пришеечной области
    3 Налет в избытке на большей части поверхности зуба и в межзубных промежутках
    Расчеты индексов: сумма кодов исследуемых поверхностей зуба
    PLI зуба =
    4 (поверхности) сумма PLI индексных зубов
    PLI пациента =
    количество индексных зубов
    Оценка индекса проводится в динамике (чем больше показатель, тем хуже гигиена рта).
    Десневой индекс (GI), Loe, Silness, 1963. Он предназначен для опре- деления локализации и тяжести гингивита.
    У каждого зуба дифференцированно обследуются четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек; вестибулярная краевая дес- на; вестибулярно-медиальный десневой сосочек; язычную (или небную) краевую десну. Исследование проводится визуально. Для определения кровоточивости проводят пальпацию десны тупым инструментом.
    Шкала оценки состояния десны представлена в табл. 3.
    Таблица 3
      1   2   3   4   5


    написать администратору сайта