Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом. Врачомстоматологом
 Скачать 482.09 Kb.
|
|
ДНЕВНИК учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ________________________________________________________ (наименование структурного подразделения) __________________________ за ___________ врачебная ставка ________ (инициалы фамилия) (месяц, год) Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего Дата Число первичных посещений (всего) 1 городское население: взрослые 1.1 дети 1.2 сельское население: взрослые 1.3 дети 1.4 Число повторных посещений (всего) 2 городское население: взрослое 2.1 дети 2.2 сельское население: взрослые 2.3 дети 2.4 Общее число посещений (всего) 3 городское население: взрослое 3.1 дети 3.2 19 Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего сельское население: взрослые 3.3 дети 3.4 В строке «дата» цифрами вносятся даты (числа) рабочих дней соот- ветствующего месяца. Общее количество отработанных рабочих дней в конце месяца суммируется и выставляется в графе «всего». В графе «всего» суммируются данные за месяц по каждой строке графы «наименование позиций». В раздел «профилактическая работа» вносят данные о работе, прово- димой в плановом порядке в организованных коллективах (школа, детские сады и т. д.) (табл. 8). Таблица 8 Профилактическая работа Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего Число лиц, самостоятельно явившихся для профосмотра (всего) 4 Число лиц, санированных по обращению (всего) 5 из них: дети 5.1 Осмотрено в плановом порядке (всего лиц) 6 из них: дети 6.1 в т. ч. сельское население 6.2. из них: дети 6.3 Здоровые, ранее санированы из числа осмотренных (всего лиц) 7 из них: дети 7.1 в т. ч. сельское население 7.2 из них: дети 7.3 Число лиц, санированных в плановом порядке (всего) 8 из них: дети 8.1 в т. ч. сельское население 8.2 из них: дети 8.3 В раздел «диагноз по законченному лечению» вносятся данные толь- ко о тех пациентах, которым поставлен окончательный диагноз, и лечение по нему закончено. Его заполняет стоматолог-терапевт (табл. 9). Таблица 9 Диагноз по законченному лечению Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего Зубные отложения (К03.6) 15 Некариозные поражения (К00.3-К00.5) постоянных зубов 20 Кариес (К02) постоянных зубов 30 20 Пульпит (К04.0-К04.3) постоянных зубов 40 Апикальный периодонтит (К04.4-К04.9) постоянных зубов 50 Болезни периодонта (К05) 61 Заболевания слизистой оболочки рта (К12, К13, К14) 62 ПРОВЕДЕНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Беседа, мотивация, обучение гигиене 110 Контроль гигиены 111 Применение фторпрепаратов местно 112 В строку «беседа, мотивация, обучение гигиене» вносятся данные о количестве пациентов, обученных методам чистки зубов на моделях, или с которыми проведена беседа с использованием других наглядных пособий. В строку «контроль гигиены» вносятся данные о количестве пациен- тов, у которых была проконтролирована гигиена рта с применением спе- циальных индексов или красителей. В строку «удаление зубных отложений» вносятся данные о количест- ве пациентов, которым удаляли зубные отложения любым способом (табл. 10). Таблица 10 Терапевтическое лечение Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего Удаление зубных отложений 120 Число лиц, закончивших периодонтологическое лечение 125 Запломбировано постоянных зубов (всего зубов) 130 Наложено пломб: фотоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных) 131 химиотверждаемых (композитных, стеклоиономерных) 132 другими материалами 133 Запломбировано временных зубов (всего зубов) 140 Наложено пломб: фотоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных) 141 химиоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных) 142 другими материалами 143 Законченное эндодонтическое лечение постоянных зубов (всего): 150 в т. ч.: с применением гуттаперчевых штифтов 151 по ортопедическим показаниям 152 21 лечение осложненного кариеса в одно посещение 153 Число лиц, закончивших терапевтическое лечение 175 Обезболивание общее 600 Обезболивание местное 610 Физиотерапевтическое лечение 620 Число лиц, взятых на диспансерное наблюдение (всего): 700 в т. ч. детей 701 Окончание табл. 10 Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего Число лиц, снятых с диспансерного учета (всего): 710 в т. ч. детей 711 Условные единицы трудоемкости (УЕТ) 800 В строку «число лиц, закончивших периодонтологическое лечение» вносится количество лиц, периодонтологическое лечение которых закон- чено. Законченным периодонтологическим лечением является проведен- ный комплекс стоматологических мероприятий по лечению заболеваний периодонта, выполненный пациенту в полном объеме. В строку «запломбировано постоянных зубов (всего зубов)» вносится суммарное количество постоянных зубов, в которых закончено лечение кариеса, пульпита или апикального периодонтита путем наложения по- стоянных пломб. Далее указывается число пломб, выполненных из раз- личных материалов. Законченным терапевтическим лечением является проведенный ком- плекс медицинских стоматологических терапевтических мероприятий по диагностике, лечению и профилактике стоматологических заболеваний, выполненных пациенту по показаниям в полном объеме. Строки «амбулаторно-хирургическое лечение», «ортодонтическое лечение», «ортопедическое лечение» заполняет врач-стоматолог, ведущий соответствующий прием, аналогично предыдущим строкам. Графы с кодами 600, 610, 620, 700, 701, 710, 711 заполняют врачи любых специальностей. В строку «условные единицы трудоемкости (УЕТ)» вносятся данные о работе, выполненной врачом-стоматологом за рабочий день, выражен- ные в условных единицах трудоемкости. 22 Медицинская документация как объект судебно-медицинской экспертизы Врач несет моральную и юридическую ответственность за проводи- мую диагностику, профилактику и лечение возникшего у пациента забо- левания. Высокое качество оказания медицинской помощи предполагает отсутствие претензий к врачу. Однако в ряде случаев могут возникать конфликты, в которых пациент считает действия врача непрофессиональ- ными. В этой ситуации медицинская документация может служить объек- том судебно-медицинской экспертизы. В области стоматологии это ут- вержденная МЗ Республики Беларусь стоматологическая документация. Поэтому, с целью защиты своих действий, врачу необходимо: 1) получить информированное согласие пациента на оказываемую услугу (метод диагностики, профилактики, лечения); 2) предупреждать необоснованные ожидания пациента по вопросам возможности лечения (диагностики, успеха профилактики, прогноза) имеющегося у него заболевания; 3) документально подтвердить выполнение всех необходимых со- ставляющих медицинской услуги. Медицинским вмешательством (услугой) считается любое воздейст- вие и (или) иная манипуляция, выполняемая медицинским работником при оказании медицинской помощи. Действия врача (медработника) мо- гут нести профилактическую, диагностическую, лечебную и реабилита- ционную направленность. Выделяют простое, сложное или комбинированное медицинское вмешательство (медицинская услуга). В соответствии с «Терминологией по общественному здоровью и здравоохранению» услуга медицинская простая — это неделимая услуга, оказываемая пациенту определенным специалистом и составляющая один элемент профилактики, диагностики, лечения или реабилитации. Перечень простых медицинских вмешательств приведен в классификаторе «Простые медицинские услуги», утвержден- ным приказом МЗ Республики Беларусь от 15 августа 2003 г. № 434. Приведем несколько примеров простых медицинских услуг в области стоматологии: – сбор анамнеза и жалоб; – визуальное исследование; – пальпация, перкуссия; – осмотр полости рта с использованием дополнительных источни- ков света и зеркала; – исследование кариозных полостей или зубодесневых карманов с использованием стоматологического зонда. 23 Услуга медицинская сложная — это набор простых медицинских услуг, оказываемых пациенту, которые требуют для своей реализации оп- ределенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д. и составляют определенный этап профи- лактики, диагностики, лечения или реабилитации. К сложным медицинским вмешательствам при оказании амбулатор- но-поликлинической стоматологической помощи относятся: – вмешательства, выполняемые с применением инвазивных методов диагностики (нарушающих целостность тканей) и лечения стоматологи- ческих заболеваний и травм челюстно-лицевой области; – ортопедическое лечение зубными и/или челюстно-лицевыми про- тезами; – лечение челюстно-лицевых аномалий ортодонтическими аппара- тами. Услуга медицинская комплексная — это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, оказываемых пациенту и заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (амбулаторный, стационарный, реабилитационный и т. д.). Большинство медицинских вмешательств в области стоматологии можно отнести к сложным или комбинированным. Сложные медицинские вмешательства (хирургические операции, переливание крови, сложные методы диагностики) проводятся с письменного согласия пациента, озна- комленного с их целью и возможными результатами. Вопрос информиро- ванного согласия на медицинское вмешательство является центральным в системе юридического обеспечения медицинской деятельности. Данное согласие оформляется перед началом проведения пациенту медицинских стоматологических мероприятий. Его оформляют на вид стоматологического лечения (терапевтического, амбулаторно-хирурги- ческого, ортопедического, ортодонтического) в любом виде стоматологи- ческого приема (бюджетного, платного, взрослого, детского). Информирование пациента — важный этап в работе врача, поэтому ему необходимо правильно выбрать модель общения с пациентом. В на- стоящее время все большее количество пациентов стоматологических по- ликлиник хотят участвовать в процессе принятия решений, касающихся их стоматологического здоровья, в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающей образованности населения и усиления внимания к своему здоровью. Поэтому самая рзумная модель — совещательная, которая предполагает равенство сто- рон, в том числе одинаковую ответственность. Она основана на том, что взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и расставить приоритеты. Врач, обладая достаточными коммуникационными навыка- 24 ми, может помочь пациенту в этом. Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, своевременное лечение. Совещательная модель изменяет роль больного в самом процессе диагностики и лечения. Из пассивного объекта вмеша- тельств он становиться не только активным соавтором, но и лицом, несу- щим определенную ответственность за свое здоровье. Беседа врача с па- циентом и разъяснение особенностей заболевания, возможных способов лечения или последствий отказа от него поможет предупредить возмож- ные негативные последствия. Необходимо подчеркнуть, что информирование пациентов и получе- ние их осознанного согласия с планом лечения являются важным аспек- том отношения «врач–пациент» и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах. К сожалению, судебно-следственная практика показывает, что в зна- чительном количестве дел, связанных с проблемами в оказании медицин- ской помощи, в той или иной мере есть погрешности в процедуре получе- ния информированного согласия пациента. Поэтому врачу следует строго придерживаться алгоритма проведения этой процедуры. Получение согласия проходит в следующем порядке: 1) врач информирует пациента об имеющихся у него проблемах; 2) предлагает определенный план лечения; 3) обсуждает и корректирует его с пациентом; 4) получает письменное согласие пациента, зафиксированное в сто- матологической амбулаторной карте. 20 июня 2008 года в Закон Республики Беларусь «О здравоохране- нии» внесены изменения и дополнения, в том числе и по вопросу получе- ния информированного согласия на медицинское вмешательство. Согласно закону наряду с совершеннолетними гражданами несовер- шеннолетним в возрасте от 16 до 18 лет предоставлено право самостоя- тельно давать согласие на простое медицинское вмешательство. Такое согласие дается устно. Отметка о согласии на простое медицинское вме- шательство делается медицинским работником в медицинской докумен- тации (стоматологом — в стоматологической амбулаторной карте). Обязательным условием проведения сложного медицинского вмеша- тельства является наличие предварительного письменного согласия совер- шеннолетнего пациента. В САК имеется отдельная страница, посвященная документальному оформлению согласия пациента на лечение (см. прил. 7). 25 Согласие пациента на сложное медицинское вмешательство подпи- сывается пациентом и лечащим врачом. В отношении несовершеннолетних лиц, признанных в установленном законодательством порядке недееспособными, согласие дают их законные представители, а в отношении пациентов, не способных по состоянию здоровья принять осознанное решение, — супруг (близкие родственники). В случае неотложного медицинского вмешательства, отсутствия вы- шеуказанных лиц или невозможности установления их местонахождения, решение принимает консилиум врачей, при невозможности собрать его — врачом, оказывающим медицинскую помощь с оформлением следующей записи в медицинской документации: в строки, следующие после текста «даю добровольное согласие на медицинское вмешательство» вносятся слова «проведено неотложное вмешательство», ставится дата, подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения. В случае, когда пациент либо его законный представитель, супруг, близкий родственник дают устное добровольное согласие на медицинское вмешательство и не желают оформить его письменно, в строки, следую- щие после текста «даю добровольное согласие на медицинское вмеша- тельство» вносятся слова «вмешательство проведено по устному согласию пациента (либо его законного представителя, супруга, близкого родствен- ника)», ставиться дата подписи лечащего врача и руководителя структур- ного подразделения. Согласие на медицинское вмешательство может быть в любой мо- мент отозвано за исключением случаев, когда врач уже приступил к рабо- те и ее прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невоз- можны или связаны с угрозой для жизни или здоровья пациента. Отзыв согласия оформляется в разделе «дневник посещений» стоматологической амбулаторной карты. Например: после наложения девитализирующей пасты на 16 зуб А. К. Иванов (либо его законный представитель, супруга, близкий родственник) отказывается от эндодонтического лечения 16 зуба. Отказ подписывает лечащий врач-стоматолог и пациент (либо его закон- ный представитель, супруг, близкий родственник). В случае, когда пациент (либо его законный представитель, супруг, близкий родственник) отказывается от продолжения лечения, но не жела- ет подписывать отказ, подписи ставят лечащий врач-стоматолог и руко- водитель структурного подразделения. При работе с пациентами врачу следует знать и соблюдать права па- циентов. Согласно основам Законодательства об охране здоровья граждан Республики Беларусь пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 26 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствую- щих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицин- ской помощью о состоянии здоровья, диагнозе и др.; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмеша- тельство; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) получение информации о своих правах и обязанностях, о состоя- нии своего здоровья, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добро- вольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Пациент имеет право получения копии медицинской документации. Указом Президента Республики Беларусь от 16.03.2006 г. № 152 (в редак- ции Указа Президента Республики Беларусь от 06.09. 2007 г. № 402) па- циенту или его законному представителю предоставлено право получить копию любой медицинской документации относительно своего лечения или состояния здоровья в течение 5 дней со дня обращения в организацию здравоохранения по предъявлению паспорта или иного документа, удо- стоверяющего личность. |