врожденный сифилис. Врожденный сифилис

• Название: Врожденный сифилис
• Дата: 23.01.2020
• Размер: 25.63 Kb.
• Имя файла: врожденный сифилис.odt
• Тип: Реферат; #105414

НОУ ВПО МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»


КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ



ДИСЦИПЛИНА: ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ

Реферат на тему : Врожденный сифилис

Выполнила:

студентка 514-1 гр.

Лечебного факультета

Толокина А.М.

Проверила:

старший преподаватель

Трофименко О.В.

Самара

2018

Введение

Одной из важнейших проблем современной педиатрии является вопрос заболеваний, передающихся от матери к ребёнку до или во время родов. Особое место занимает проблема врождённого сифилиса, так как именно это заболевание в последнее время бурно распространяется, в частности в России. Так, в 1997 году общая заболеваемость сифилисом в Российской Федерации превысила уровень 1990 года в 51 раз, врожденным сифилисом — в 47 раз. Вследствие низкой культуры населения, несвоевременного выявления сифилиса беременных и неадекватного лечения заболеваемость врождённым сифилисом лишь растёт. Следовательно, рассмотрению этой проблемы должно уделяться большое внимание.

Определение и классификация врождённого сифилиса

Врождённый сифилис (Congenital syphilis) – инфекционное заболевание, при котором плод заражается сифилисом от матери.

Классификация:

1.Сифилис плода.

2.Ранний врождённый сифилис.

3.Поздний врождённый сифилис(симптомы возникают после 2 лет).

Этиология. Патогенез заболевания до родов

Возбудителем сифилиса является бледная трепонема(T. pallidum).

Возможность заражения плода путем передачи возбудителя инфекции через сперматозоид от отца не доказана. Считается, что ребёнок может приобрести врождённый сифилис лишь от матери.

Бледная трепонема проникает в организм плода тремя путями:

1) в виде эмбола через пупочную вену;

2) через лимфатические щели пупочных сосудов;

3) с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту (нормальная плацента непроницаема для бледных трепонем).

Может произойти и вертикальная передача – в процессе родов. Вертикальная передача при родах происходит более часто в случаях первичного или вторичного сифилиса, чем при латентном. Риск вертикальной передачи уменьшается после 4 лет инфекции, даже когда не было получено лечение.

Даже в случае раннего проникновения бледных трепонем в организм плода патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на 5-6 месяцах беременности. Полагают, что до 16-ти недель плод является недостаточно зрелым, чтобы прореагировать на антиген образованием антител. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени — от цитодеструктивного действия бледной трепонемы. Именно поэтому адекватное лечение матери на ранних сроках беременности (в первой половине беременности и особенно в первом триместре) обычно предотвращает поражение плода.

Поскольку бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту, последняя часто вовлекается в патологический процесс. Однако многие авторы указывают, что при явном сифилисе у матери и у плода изменения в ней могут отсутствовать. При поражении плаценты масса ее увеличивается в 2-3 раза. Макроскопически плацента мясиста, с крупными дольками серовато-желтого или розоватого цвета, микроскопически наблюдается гиперплазия ворсин, нередко склероз ворсин сочетается со склерозом сосудов и облитерацией их просвета. Тромбозы межворсинчатых пространств, воспалительные инфильтраты из круглоклеточных элементов и лейкоцитов в оболочках не являются специфичными для врожденного сифилиса. Находки трепонем в плаценте весьма редки. Описанные гистологические изменения характерны для зародышевой части плаценты, в то время как материнская часть подобных особенностей не имеет. Следует отметить, что визуальной оценке плаценты обычно не уделяется должного внимания, в то время как описание плаценты имеет диагностическое значение при врожденном сифилисе. В условиях эпидемии сифилиса акушеры-гинекологи, принимающие роды и еще не знающие результатов серологического обследования матери, должны более внимательно осматривать и описывать плаценту, а при наличии изменений — направлять на гистологическое исследование. Это может сыграть существенную роль в диагностике врожденного сифилиса.

В связи с поражением плаценты сифилитической инфекцией, нарушается питание плода, затрудняется обмен веществ. Развивается врождённый сифилис плода. Бледные трепонемы наводняют органы плода, особенно печень, селезенку, надпочечники и нарушают их функции и развитие. При этом может наступить внутриутробная смерть, и мацерированный плод выталкивается, т.е. происходят преждевременные роды мертвым плодом. Сифилис плода может привести к внутриутробной гибели плода и мертворождению на шестом-седьмом месяцах беременности.

Таким образом, сифилис плода — это смерть эмбриона весом более 500 г или имеющего срок беременности более 18 недель в случаях, когда больная сифилисом мать не получала противосифилитического лечения или есть прямое подтверждение инфекции в виде обнаружения бледной трепонемы в образцах, полученных при вскрытии.

Сифилис беременных

Сифилис как показание к аборту

Выявление сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна. В настоящее время не существует научных критериев для прерывания беременности по медицинским показаниям при выявлении сифилиса у беременной. Однако учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроке до 28 недель (приказ Минздрава России от 28.12.93 N 302). Врач объективно информирует женщину о степени риска неблагоприятного исхода беременности (с учетом индивидуальных характеристик случая), а также об эффективности планируемых мер по профилактике врожденного сифилиса, в первую очередь — специфического лечения. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина (ст.36 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для лечения и предупреждения врожденного сифилиса. При возникновении осложнений в течение беременности врач акушер- гинеколог должен ставить в известность дерматовенеролога.

Беременность при сифилисе плода заканчивается поздними выкидышами, преждевременными родами с рождением мертвого плода. Сифилис плода развивается у беременных с вторичным сифилисом (чаще) и ранним скрытым сифилисом (реже), т.е. когда заражение сифилисом женщины произошло задолго до начала беременности.

У женщин с нелеченным ранним сифилисом 25% беременностей заканчиваются мертворождением, 14% — смертью новорожденного, то есть общая перинатальная смертность детей с врождённым сифилисом приближается к 40%. Всемирная организация здравоохранения считает сифилис у матери причиной 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения. Ежегодно в мире регистрируется до 270 000 детей, рожденных с врожденным сифилисом.

Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в 2000 году в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.

Факторы риска рождения ребенка с врожденным сифилисом:

1. 
   Отсутствие дородового наблюдения — 89%;
   
2. 
   Первый серологический анализ на сроке беременности 28 недель и более — 83%;
   
3. 
   Лечение сифилиса до наступления беременности — 41%.
   

Таким образом, чем раньше выявлен сифилис, тем больше шансов родить здорового ребёнка. Следовательно, для предотвращения сифилиса плода, его осложнений, или появления у новорожденного симптомов врождённого сифилиса необходимо проводить своевременную диагностику сифилиса как у беременных, так и у новорожденных.

Диагностика сифилиса

Приоритет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско-гинекологической службе. При наличии у беременной впервые выявленных слабоположительных и положительных серореакций на сифилис или при обращении женщины, ранее болевшей сифилисом, акушер-гинеколог рекомендует обратиться к дерматовенерологу по месту жительства для дальнейшего обследования или лечения. Задачей дерматовенеролога является установление диагноза «сифилис» и проведение специфической или профилактической терапии. Для постановки диагноза «сифилис» беременная даёт кровь на реакцию Вассермана.

Необходимо учитывать возможность ложноположительных реакций при серологическом обследовании на сифилис у беременной женщины.

Ложноположительные серореакции у беременных

Частота ложноположительных реакций на сифилис при проведении нетрепонемных тестов у беременных по данным разных авторов составляет от 0.72% до 1.1%. Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику с биологически ложноположительными серореакциями у беременных проводят в следующих случаях:

1. 
   при противоречивых, нередко слабоположительных результатах серологических реакций;
   
2. 
   при изолированной позитивности одного теста среди отрицательных других;
   
3. 
   при колебаниях результатов тестов в повторных исследованиях;
   
4. 
   при отсутствии анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров.
   

Сифилис у ребёнка также должен быть вовремя выявлен.

Определение врожденного сифилиса у ребёнка, принятое ВОЗ (1999год)

Возможный случай.

1. 
   Новорожденный, мать которого не получала лечения либо получила неадекватное лечение во время беременности (вне зависимости от наличия признаков заболевания у ребенка).
   
2. 
   Новорожденный или ребенок с положительным результатом трепонемного теста или одним из следующих признаков: наличие признаков врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей, положительная реакция в тесте (МР)VDRL со спинномозговой жидкостью, повышенное содержание клеток или белка в ликворе (при отсутствии других причин), выявление 19S-IgM в тесте РИФ (FTA) -ABS, выявление IgM в ИФА (ELISA) или при проведении трепонемного иммуноблота.
   

Подтвержденный случай.

Обнаружение T.pallidum методом темнопольной микроскопии, иммунофлюоресценции или с помощью иных специфических методов окраски в материале, полученном из очагов поражений, плаценты, пуповины или при аутопсии.

Мертворождение.

Смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе плода более 500 г. и наличия нелеченного или неадекватно пролеченного на момент родов сифилиса у матери.

Диагноз врожденного сифилиса ставится на основании критериев, рекомендованных ВОЗ. Для установления диагноза проводится определенные клинико-лабораторные и организационные мероприятия.

Рекомендации CDC 2006 г (США)

Медицинский осмотр для выявления клинических признаков врожденного сифилиса

1. 
   Количественный нетрепонемный тест сыворотки.
   
2. 
   Исследование на наличие бледных трепонем образцов из очагов повреждений, если они имеются (плаценты, пуповины, амниотической жидкости) преимущественно методом темнополной микроскопии.
   
3. 
   Полный анализ крови.
   
4. 
   Анализ спинномозговой жидкости на подсчет клеток, белка и тест с VDRL (показан новорожденным с клиническими признаками врожденного сифилиса или титр количественного нетрепонемного теста в 4 и более раза выше титра в материнской крови или обнаружение T.pallidum из очагов поражения.) Количество клеток более 25/мм3 и (или) концентрация белка более 150 мг/дл считаются признаками врожденного нейросифилиса
   
5. 
   Рентгенография длинных трубчатых костей
   
6. 
   Другие тесты, если есть показания: печеночные пробы, исследование мочи, исследование слуха.
   
7. 
   Патологоанатомическое обследование плаценты и пуповины.
   

Клиника врождённого сифилиса

Ранний врожденный сифилис проявляется у ребенка в возрасте от 0 до 2 лет. При позднем врожденном сифилисе симптомы возникают после 2 лет. Как ранний, так и поздний врожденный сифилис может иметь активные клинические проявления или скрытые. К симптомам раннего врожденного сифилиса относятся:

1) сифилитическая пузырчатка;

2) специфический ринит;

3) диффузная инфильтрация кожи;

4) воспалительное поражение (остеохондрит) длинных трубчатых костей (Вегенера).

При сифилитической пузырчатке имеются напряженные пузыри величиной от горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на инфильтрированном основании в области ладоней и подошв, реже — на сгибательных поверхностях предплечий и голеней, туловище, существующие при рождении либо проявляющиеся в первые дни жизни.

Диффузная инфильтрация кожи возникает чаще через 8-10 недель жизни ребенка, локализуется на ладонях, подошвах, лице, волосистой части головы, реже — на ягодицах, задних поверхностях голеней, бедер, на мошонке и половых губах. Инфильтрированная кожа синюшно-багрового цвета, напряжена, из-за потери эластичности легко растрескивается. На губах, подбородке и в углах рта образуются глубокие трещины, после которых на всю жизнь остаются радиальные рубцы (рубцы Робинзона-Фурнье).

Специфический ринит часто возникает внутриутробно и проявляется с первых дней жизни. Различаются три стадии:

1) сухая стадия (своеобразное дыхание в связи со значительным набуханием слизистой оболочки носа);

2) катаральная стадия (из носа выделяется слизистый, в дальнейшем гнойный и кровянистый секрет);

3) язвенная стадия (обильные гнойно-кровянистые зловонные выделения, трещины, эрозии, изъязвления слизистой оболочки носа, приводящие иногда к носовым кровотечениям).

Закрытие носовых ходов секретом вызывает шипящее сопение. Изменения могут привести к некрозу носовой перегородки с перфорацией и выделением маленьких костных секвестров — «седловидный», «козлиный» нос.

Остеохондрит длинных трубчатых костей (Вегенера) развивается обычно внутриутробно; поражение расположено между эпифизом и диафизом трубчатых костей, в зоне пролиферации хряща; рентгенологически различают три стадии остеохондрита. В третьей стадии даже при небольшой травме эпифиз отделяется от диафиза, происходит внутриэпифизарный перелом кости, и возникает ложное параличеподобное состояние (псевдопаралич Парро). Эти изменения наступают обычно в первые месяцы после рождения. При псевдопараличе Парро движений в пораженной конечности нет. Если поражены лучезапястные суставы, то кисти согнуты (положение «тюленьих лапок»), на нижних конечностях — контрактуры; при малейшей попытке к пассивному движению ребенок плачет из-за резкой боли.

К типичным проявлениям сифилиса, которые встречаются не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе, относят следующие:

1. 
   папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу, в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы;
   
2. 
   розеолезная сыпь;
   
3. 
   рауцедо — сифилитическая осиплость голоса вплоть до афонии;
   
4. 
   алопеция;
   
5. 
   поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;
   
6. 
   специфические поражения внутренних органов и центральной нервной системы.
   

К общим и локальным симптомам, встречающимся и при других внутриутробных инфекциях, относятся гипотрофия, анемия, гепатоспленомегалия, хориоретинит, онихии и паронихии.

Патогномоничным симптомом позднего врожденного сифилиса является триада Гетчинсона.

1. Паренхиматозный кератит возникает обычно в возрасте 5-15 лет, чаще двусторонний, проявляется светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, перикорнеальной инъекцией сосудов, диффузным или очаговым помутнением роговицы.

2. Лабиринтная глухота наблюдается в возрасте 6-16 лет, обусловлена воспалением и геморрагиями в области лабиринта в сочетании с дистрофическими изменениями слухового нерва, отличается торпидностью к проводимой терапии.

3. Гетчинсоновы зубы: верхние средние резцы бочкообразной формы или в форме отвертки, более широкой на уровне шейки зуба, чем на режущем крае, который имеет полулунную выемку.

Для позднего врожденного сифилиса также характерны:

1. 
   голени, искривленные вперед («саблевидные голени»);
   
2. 
   сифилитические хориоретиниты (на глазном дне — мелкие пигментированные участки в виде соли и перца);
   
3. 
   деформации носа («седловидный»); лучистые рубцы вокруг рта (симптом Робинсона-Фурнье);
   
4. 
   ягодицеобразный череп;
   
5. 
   деформации зубов (кисетообразные и бочкообразные зубы);
   
6. 
   сифилитические гониты (отсутствуют нарушения функций суставов);
   
7. 
   гемипарезы и гемиплегии;
   
8. 
   расстройства речи;
   
9. 
   слабоумие в виде детского церебрального паралича и джексоновской эпилепсии;
   

10) дистрофии костей и зубов — утолщение грудинного конца правой ключицы (признак Авситидийского);

11) дистрофии костей черепа в виде олимпийского лба;

12) высокое «готическое» небо;

13) несколько искривленный и повернутый кнутри мизинец (инфантильный мизинец);

14) аксифоидия — отсутствие мечевидного отростка грудины;

15) широко расставленные верхние резцы (диастема Гаше);

16) бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти.

Лечение и профилактика

Медикаментозная терапия детей с врождённым сифилисом

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом

(препараты пенициллина из расчета 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки)

При отсутствии патологии в ликворе:

• 
  натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 6 инъекций каждые 4 часа, в течение 20 дней;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, в течение 20 дней;
  
• 
  прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней;
  
• 
  у доношенных детей (не менее 2 кг) — экстенциллин или ретарпен, в той же дозе, 1 раз в неделю, № 3.
  

При патологии в ликворе, либо без ликворологического обследования:

• 
  натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 6 инъекций, в течение 20 дней;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, в течение 20 дней;
  
• 
  прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 20 дней;
  
• 
  при непереносимости пенициллина — оксациллин, ампициллин, ампиокс в той же суточной дозе, разделенной на 4 инъекции, в течение 20 дней;
  
• 
  цефтриаксон (роцефин) в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции, в течение 14 дней.
  

 

Профилактическое лечение детей

(препараты пенициллина из расчета 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки)

У доношенных детей (не менее 2 кг):

• 
  экстенциллин или ретарпен в разовой дозе из расчета 100 000 ЕД/кг массы 1 раз в неделю, № 2;
  
• 
  прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, в течение 10 дней;
  
• 
  натриевая соль бензилпенициллина в суточной дозе, разделенной на 6 инъекций каждые 4 часа, в течение 10 дней;
  
• 
  при непереносимости пенициллина — оксациллин, ампициллин, ампиокс в той же суточной дозе, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней;
  
• 
  цефтриаксон (Роцефин) в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней.
  

Специфическое лечение беременных в первой половине беременности

Диагноз: сифилис первичный:

• 
  экстенциллин или ретарпен по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней, № 2;
  
• 
  бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней, № 3 ;
  
• 
  бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД 2 раза в неделю, № 5;
  
• 
  бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю, № 5 ;
  
• 
  прокаин-пенициллин по 1,2 млн. ЕД ежедневно, № 10;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 10 дней;
  
• 
  натриевая соль пенициллина по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней.
  

Диагноз: сифилис вторичный, скрытый ранний (до 6 месяцев):

• 
  экстенциллин или ретарпен по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней, № 3;
  
• 
  бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней, № 6;
  
• 
  бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД 2 раза в неделю, № 10;
  
• 
  бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю, № 10;
  
• 
  прокаин-пенициллин по 1,2 млн. ЕД ежедневно, № 20;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 20 дней;
  
• 
  натриевая соль пенициллина по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.
  

Диагноз: сифилис вторичный рецидивный (поздний рецидив), скрытый ранний (свыше 6 месяцев):

• 
  прокаин-пенициллин по 1,2 млн. ЕД ежедневно, № 20;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 20 дней;
  
• 
  натриевая соль пенициллина по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.
  

Специфическое лечение беременных во второй половине беременности

Диагноз: сифилис первичный:

• 
  прокаин-пенициллин по 1,2 млн. ЕД ежедневно, № 10;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 10 дней;
  
• 
  натриевая соль пенициллина по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней.
  

Диагноз: сифилис вторичный, скрытый ранний (до 6 месяцев):

• 
  прокаин-пенициллин по 1,2 млн. ЕД ежедневно, № 20;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 20 дней;
  
• 
  натриевая соль пенициллина по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.
  

Профилактическое лечение беременных

(после 18-ти недель беременности)

• 
  прокаин-пенициллин по 1,2 млн. ЕД ежедневно, № 10;
  
• 
  новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 10 дней;
  
• 
  натриевая соль пенициллина по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней.
  

Тем беременным, у которых после специфического лечения до наступления беременности не произошла негативация серологических реакций (КСР), а также всем, кто начал специфическое лечение во время беременности, после специфического рекомендуется проведение профилактического лечения. Если специфическое лечение проведено до или на ранних сроках беременности, то профилактическое проводят с 20-й недели беременности. Если специфическое лечение начато позже этого срока, то профилактическое проводят сразу вслед за специфическим. Профилактическое лечение направлено на санацию ребенка, поэтому его рекомендуется проводить растворимым пенициллином или препаратами средней дюрантности.

Список используемой литературы.

1. Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Соколовский Е.В. Инфекции, передаваемые половым путем./ М., "Медиа Сфера", 2007, С. 183-329

2. Александрова С.Г. Оценка эффективности профилактики врожденного сифилиса при лечении беременных цефтриаксоном и прокаин-пенициллином. Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2005