Диф. диагностика. Вторичный туберкулез
 Скачать 85.61 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ 6. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Вторичный туберкулез включает большую группу клинических форм туберкулеза, в которую, кроме туберкулеза легких, входят все случаи внелегочного поражения. При значительном ослаблении организма и угнетении его иммунной системы, например, при ВИЧ-инфекции, нередко возникает одновременное поражение двух и более органов. В последних случаях говорят о генерализации туберкулезного процесса. При развитии вторичного туберкулеза возможно как повторное заражение МБТ, так и активация «спящих» микобактерий в старых очагах, оставшихся после периода первичного инфицирования во внутригрудных и других группах лимфоузлов, на верхушках легких, других внутренних органах. Патогенез вторичных форм туберкулеза Вторичный туберкулез развивается у ранее инфицированных людей, и обязательным условием его развития является угнетение иммунной системы со снижением клеточного иммунитета. Такие состояния возникают под влиянием различных неблагоприятных факторов, например, ВИЧ-инфицирования, сахарного диабета, плохого питания, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, приеме иммуносупрессивных препаратов и т.п. Вторичный туберкулез в 90 % случаев является туберкулезом легких. Размножение МБТ в туберкулезных бугорках, сохранившихся во внутренних органах, может спровоцировать развитие внелегочных форм туберкулеза Активация МБТ внутри остаточных посттуберкулезных изменений называется эндогенной реактивацией. Возможно также повторное заражение при контакте с бактериовыделителем. Повторное заражение туберкулезными микобактериями называется экзогенной суперинфекцией. В основе туберкулезного воспаления лежит образование специфической гранулемы (бугорка), отличительной чертой которого является наличие казеозного некроза в центре. Зона казеозного некроза окружена слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток. Формирование туберкулезной гранулемы является защитной реакцией, призванной ограничить зону поражения и не допустить дальнейшего распространения инфекции. Эпителиоидные клетки представляют собой гипертрофированные макрофаги, гипертрофия отражает процессы их активации и фагоцитоза. Среди эпителиоидных клеток можно увидеть клетки Пирогова-Лангханса. Их образование связывают или со слиянием нескольких эпителиоидных клеток в одну, или с делением ядра и дальнейшим увеличением в размере самой эпителиоидной клетки. Такие клетки еще называют гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. Вокруг гранулемы могут располагаться лейкоциты и фибробласты. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких В медицинской литературе описано более 150 нозологических форм, сопровождающихся синдромом диссеминации в легких, однако в повседневной практике чаще всего приходится сталкиваться с ограниченным кругом заболеваний: карциноматозом легких, саркоидозом легких и пневмокониозом. Карциноматоз легких возникает вследствие развития в легких множественных метастазов злокачественной опухоли. При этом первичная опухоль может находиться в любом месте – в бронхе, молочной железе, желудке, почке и т.д. Клиническая картина заболевания зависит от стадии развития процесса и является очень разнообразной. Карциноматоз выявляют как случайно при профилактической флюорографии, так и при обращении больного к врачу с респираторными жалобами и раковой интоксикацией. Характерных объективных признаков нет, иногда пальпируются увеличенные надключичные или подмышечные лимфатические узлы, дыхание везикулярное или жесткое, могут выслушиваться единичные сухие хрипы. Рентгенологически, в отличие от туберкулеза, при карциноматозе очаги диссеминации локализуются в средних и нижних отделах легких. В случае преимущественно гематогенного пути раковой диссеминации очаги имеют резкие очертания, округлую форму, высокую интенсивность и различный диаметр, распад внутри очагов не характерен. Такая картина получила название синдрома «разменной монеты»(рис. 2 Приложения). Существует еще одна разновидность метастазирования, когда распространение раковых клеток происходит по лимфатическим путям (лимфогенная диссеминация). Тогда в легких определяется заметное усиление легочного рисунка за счет грубых тяжей ракового лимфангита, мелкие (милиарные) очаги диссеминации, располагающиеся в средних и нижних отделах легких. При метастазировании опухоли во внутригрудные лимфатические узлы происходит их увеличение с расширением тени корней на рентгенограмме (рис. 3 Приложения). Течение карциноматоза неуклонно прогрессирующее: увеличение количества и размеров очагов в легких происходит быстро на фоне любого лечения. Если больной получает противоопухолевую химиотерапию изредка удается добиться короткой ремиссии. Саркоидоз – доброкачественное системное заболевание неизвестной этиологии, при котором развивается продуктивное воспаление с формированием эпителиоидноклеточных неказеозных гранулем в различных органах и тканях: лимфатических узлах, легких, коже, печени, слюнных железах, глазах. Наиболее часто саркоидоз поражает внутригрудные лимфатические узлы и легкие. Первая стадия саркоидоза (железистая форма) характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, как правило, с двух сторон. В процесс могут вовлекаться паратрахеальные и парааортальные лимфатические узлы. При второй стадии саркоидоза (лимфо-железистая форма) наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов в легких появляются выраженные интерстициальные изменения и очаговая диссеминация. В третьей стадии происходит развитие выраженного фиброза легких, очаги сливаются в крупные узлы и конгломераты, возникает эмфизема, буллезно-дистрофические изменения, бронхоэктазы, плевральные наслоения. Необходимость дифференциальной диагностики с туберкулезом возникает у болных 2-й стадией саркоидоза. Болеют чаще молодые женщины. Несмотря на выраженные изменения в легких у 30 % больных заболевание протекает с полным отсутствием жалоб, что не характерно для диссеминированного туберкулеза. У остальных пациентов саркоидоз сопровождается скудной клинической симптоматикой с превалированием респираторных жалоб, из которых наиболее часто встречается кашель. Тяжелая одышка не характерна для саркоидоза, боль в грудной клетке возникает редко. В отличие от диссеминированного туберкулеза легких, повышение температуры тела, потливость, нарушение аппетита, снижение массы тела при саркоидозе встречаются значительно реже и выражены намного слабее, чем при туберкулезе, МБТ в мокроте всеми методами не выявляют. Отличительным моментом саркоидоза является отрицательная проба Манту с 2 ТЕ, тогда как у больных туберкулезом определяется положительная реакция на туберкулин (при отсутствии тяжелой иммуносупрессии на фоне ВИЧ-инфекции). Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется наличием мелких очагов диссеминации, которые локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких на фоне усиления легочного рисунка и расширения тени корней легких за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (рис. 4 Приложения). Во время бронхоскопии можно увидеть характерные изменения слизистой бронхов в виде извитых и расширенных сосудов, которые образуют редкую сеть или отдельные сосудистые сплетения, напоминающие картину глазного дна. Патогномоничным признаком саркоидоза являются высыпания на слизистой бронхов саркоидных бугорков, однако этот симптом встречается крайне редко. Изменения в легких и лимфатических узлах могут спонтанно регрессировать без какого-либо медикаментозного воздействия, чего никогда не бывает при диссеминированном туберкулезе легких. Саркоидоз первой стадии не требует лечения, в других случаях применяют глюкокортикоидные гормоны, на фоне которых происходит уменьшение размеров лимфатических узлов и очагов диссеминации в легких. Пневмокониоз – профессиональное заболевание, которое развивается при длительном (не менее 10 лет) вдыхании пыли и характеризуется развитием диффузного интерстициального фиброза легких. Встречается у рабочих горнорудной, угольной, асбестовой, машиностроительной промышленности. Жалобы у больных могут отсутствовать, или отмечается кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, незначительная одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке, связанная с дыханием. Отличительным признаком пневмокониоза является отсутствие симптомов интоксикации, поскольку эта болезнь не является инфекционной, а вызвана патологической регенерацией легочной ткани. При объективном осмотре выслушивается жесткое дыхание, других отклонений от нормы не выявляется. Состав периферической крови не изменен. Как правило, пациент с неосложненным пневмокониозом производит впечатление здорового человека, что существенно отличает его от больного диссеминированным туберкулезом легких. При любом лечении пневмокониоза изменения в легких остаются стабильными. Пневмокониоз развивается медленно, на протяжении многих лет, поэтому большое значение для верификации диагноза имеет анализ рентгенологического архива: отсутствие изменений в легких на рентгенограммах 1-2 года назад исключает диагноз, и, наоборот, присутствие очагов диссеминации и изменений легочного рисунка на архивных рентгенограммах за длительный период времени является косвенным подтверждением пневмокониоза. Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек Туберкулезное поражение ЦНС может быть не только проявлением милиарного туберкулеза, но и существовать как отдельная клиническая форма туберкулеза. Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки признается основным. Туберкулезный менингит – это вызванное туберкулезными микобактериями воспаление оболочек головного и спинного мозга. Туберкулезный менингоэнцефалит – специфическое воспаление не только мозговых оболочек, но и вещества головного и/или спинного мозга. В начале заболевания туберкулезные микобактерии циркулируют в крови, прорываются через гематоэнцефалический барьер и попадают в сосудистые сплетения. В дальнейшем МБТ из сосудистых сплетений проникают в спинномозговую жидкость и оседают на основании мозга, что приводит к поражению туберкулезом мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга. Клинические проявления туберкулезного менингоэнцефалита можно условно разделить на 3 периода: Продромальный период или период предвестников; Период раздражения мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов; Период клинических проявлений поражения вещества мозга. В продромальном периоде на первый план выступают симптомы интоксикации: общая слабость, головная боль, утомляемость, вялость, снижение работоспособности, потливость, ухудшение аппетита, нарушение сна, раздражительность, апатия. Температура тела субфебрильная, реже – высокая. Иногда наблюдается задержка мочи и стула. Для туберкулезного менингита характерно постепенное развитие периода предвестников в течение 1-8 недель. Продромальный период сменяется периодом раздражения мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов. Происходит резкое усиление симптомов и ухудшение состояния больного. Выделяют четыре синдрома, характерные для этого периода: общеинфекционный, менингеальный, симптомы поражения черепномозговых нервов, изменения спинномозговой жидкости. Общеинфекционный синдром. Усиливается общее недомогание, слабость. Температура тела повышается от субфебрильной до гектической, предшествуя головной боли или возникая вместе с ней. Менингеальный синдром. Постепенно возникают и нарастают головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота, гиперестезия, определяются менингеальная поза (на боку с запрокинутой головой), ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Рвота не приносит облегчения больному, поскольку имеет центральный характер и обусловлена раздражением рецепторов блуждающего нерва или его ядер. Общая гиперестезия и повышенная чувствительность обусловлены раздражением задних корешков спинного мозга. Синдром поражения черепно-мозговых нервов. Со стороны нервной системы чаще всего поражаются 3 (глазодвигательный), 6 (отводящий), 7 (лицевой), 9 (языкоглоточный), 10 (блуждающий) и 12 (подъязычный) пары черепно-мозговых нервов. Это происходит из-за сдавления их экссудатом, а также в результате непосредственного поражения туберкулезным процессом. При поражении 3 пары возникают птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, диплопия, 6-й пары – сходящееся косоглазие, диплопия, 7 пары – асимметрия лица вследствие периферического паралича мимической мускулатуры, 9-10 пары – афония, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, отклонение язычка в здоровую сторону, выпадение глоточных рефлексов, 12-й пары – парез или паралич соответствующей половины языка, при попытке высунуть язык, он отклоняется в сторону поражения. Изменения спинномозговой жидкости. У больных туберкулезным менингитом во время пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей (при норме 20-40 капель в минуту). Жидкость, как правило, бесцветная, прозрачная или опалесцирующая. Изменения биохимического и клеточного состава спинномозговой жидкости, возникающие при туберкулезном менингите, описаны в разделе, посвященном менингеальной форме милиарного туберкулеза Период поражения вещества мозга еще называют терминальным или периодом парезов и параличей. В плане прогноза – это самый неблагоприятный период. Он характеризуется симптомами раздражения и выпадения функций со стороны головного мозга. В основе этих процессов лежит прогрессирующий эндартериит мозговых сосудов с полным закрытием их просвета, ишемией, размягчением соответствующего участка головного мозга. В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, афазия, гемипарез, гемиплегия, парезы, параличи центрального характера. В анализах крови при туберкулезе центральной нервной системы выявляют такие же изменения, как и при других тяжелых формах туберкулеза. Характерны лимфопения, умеренное повышение СОЭ. В последние годы туберкулезный менингит развивается преимущественно у ВИЧ-инфицированных лиц, особенно при развитии выраженного иммунодефицита со снижением количества хелперов ниже 200 кл/мкл. Согласно результатам клинических наблюдений у таких пациентов нередко наблюдается атипичная картина заболевания с отсутствием характерных неврологических признаков, поэтому решающее значение в этих случаях имеет своевременное исследование спинномозговой жидкости. Изменения ликвора у ВИЧ-инфицированных больных практически не отличаются от показателей ВИЧ-негативных пациентов. Заболевание на фоне ВИЧ-инфекции имеет порой стремительное течение, что приводит к смерти больного. Лечение туберкулезного менингоэнцефалита комплексное. Назначается противотуберкулезное лечение и патогенетическая терапия на фоне строгого постельного режима. Дифференциальная диагностика менингитов Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать с бактериальным и вирусным менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием, а также с менингизмом. Гнойный менингит, в отличие от туберкулезного, начинается остро, иногда молниеносно, воспалительный процесс локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках с более редким поражением черепно-мозговых нервов, заболевание чаще протекает с психомоторным возбуждением. В отличие от туберкулезного при гнойном менингите ликвор мутный, содержит значительно большее количество клеток – от нескольких тысяч до десятков тысяч в 1 мл, представленных преимущественно нейтрофилами – до 70-95 %. Также более значительно увеличивается содержание белка до 2,5-3,0 г/л.В спинномозговой жидкости часто выявляется соответствующий возбудитель (пневмококк, менингококк). Вирусный серозный менингит характеризуется острым началом, умеренно выраженным менингеальным синдромом, малой склонностью к поражению черепно-мозговых нервов. При вирусных менингитах также наблюдается умеренный плеоцитоз, как правило, не более 1000 в 1 мкл, процентное содержание лимфоцитов составляет 60-70 %. Однако, в отличие от туберкулеза, вирусный менингит протекает с нормальным уровнем белка и глюкозы, а исчезновение менингеального синдрома и нормализация спинномозговой жидкости происходят быстро, в течение 3-5 дней, чего никогда не наблюдается при туберкулезе. Субарахноидальное кровоизлияние – кровотечение в субарахноидальное (между паутинной и мягкой мозговыми оболочками) пространство. Проявляется внезапной сильной головной болью, тошнотой, рвотой, психомоторным возбуждением, часто потерей сознания. Изменения ликвора включают наличие большого количества эритроцитов, ксантохромию, повышенное давление. Менингизм – это клинический синдром, который характеризуется симптомами раздражения мозговых оболочек, но, в отличие от менингитов, протекает без изменений спинномозговой жидкости. Давление ликвора повышено. Постоянными симптомами при менингизме являются головная боль и ригидность мышц затылка, иногда возникает рвота и головокружение, однако симптомы Кернига, Брудзинского отсутствуют. Менингизм может возникнуть в результате инфекции (грипп, пневмония, корь, скарлатина, сыпной тиф, брюшной тиф), интоксикации (при диабетической коме, уремии, пищевых интоксикациях, профессиональных отравлениях), травмах мозга, после спинномозговой пункции, эндолюмбального введения лекарственных веществ, при гипертонической болезни и др. При менингизме следует лечить основное заболевание. Особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у ВИЧ-инфицированных лиц. ВИЧ-инфекция оказывает негативное влияние на заболеваемость туберкулезом, что связано с неуклонным угнетением иммунной системы и формированием тяжелых иммунодефицитных состояний. Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей составляет 5-10 %, в то время, как у неинфицированных лиц она не превышает 10 % на протяжении всей жизни. ВИЧ-инфекция повышает вероятность рецидива туберкулеза, причиной которого может быть эндогенная реактивация и/или повторная экзогенная инфекция. В настоящее время исследование крови на наличие антител к ВИЧ проводится каждому больному, поступившему в противотуберкулезный диспансер. Тяжелый иммунодефицит является основной причиной атипичного течения туберкулеза: у больных часто возникает несвойственная туберкулезу фебрильная лихорадка, которая с особым постоянством наблюдается при генерализованных формах заболевания и способна существовать длительное время – от нескольких недель до нескольких месяцев. Считается, что лихорадка является следствием туберкулезной микобактериемии – у 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов МБТ высеваются из крови. При этом может возникнуть ситуация, когда в начале заболевания, несмотря на продолжительный период повышения температуры, патологических изменений в легких на рентгенограммах еще нет, поэтому при обращении к врачам общей лечебной сети больным выставляется диагноз «лихорадки неясного генеза». В подобных случаях первыми проявлениями туберкулеза на рентгенограмме может быть усиление легочного рисунка с появлением характерной сосудистой «сетки» и незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чему иногда не уделяют должного внимания. Как показывает клинический опыт, специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов свидетельствует о тяжелом угнетении иммунитета и низком содержании CD4-лимфоцитов (менее 100-50 кл/мкл). Из лабораторных показателей частой находкой у ВИЧ-инфицированных пациентов является повышение показателей тимоловой пробы даже на фоне нормальных значений билирубина и активности трансаминаз. На сегодняшний день это объясняют наличием сопутствующих вирусных гепатитов и непосредственным поражением гепатоцитов ВИЧ-инфекцией. По нашим наблюдениям, высокие цифры тимоловой пробы в сочетании с лимфопенией и повышенной СОЭ являются достаточно надежными признаками, позволяющими заподозрить возможное ВИЧ-инфицирование. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов лечат по общепринятым принципам и схемам, однако обязательным условием успешного лечения является раннее начало антиретровирусной терапии (АРТ). По современным представлениям, развитие туберкулеза ускоряет течение ВИЧ-инфекции и способствует прогрессированию иммунодефицита, поэтому АРТ назначается всем больным ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ независимо от количества CD4 и как можно раньше – в первые 8 недель после начала противотуберкулезного лечения, но не ранее, чем через 2 недели приема ПТП. Проведение АРТ предполагает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов, что дает возможность максимально подавить репликацию ВИЧ и восстановить функцию иммунной системы. Своевременное присоединение АРТ к комплексному лечению туберкулеза повышает шансы больных на выживание несмотря на сложность диагностики и одновременного лечения обоих инфекций. Данная категория пациентов подлежит активному медицинскому сопровождению и может быть полностью излечена от туберкулеза. ВИЧ-инфекция - длительная инфекционная болезнь, которая развивается в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется прогрессирующим поражением иммунной системы. Генетическая информация ВИЧ представлена рибонуклеиновой кислотой (РНК). ВИЧ принадлежит к подсемейству лентовирусов из семейства ретровирусов. Резервуаром и источником инфекции является инфицированный ВИЧ человек на всех стадиях инфекции, пожизненно. Скрининговым методом первичной диагностики ВИЧ-инфицирования является твердофазный иммуноферментный анализ - ИФА (ELISA) с ВИЧ-антигеном. При образовании комплекса антиген-антитело тест считается положительным. Если получен отрицательный ответ дальнейшее обследование не проводят, и человек считается не инфицированным. Если получен положительный результат теста ELISA, то для подтверждения диагноза применяют метод иммунного блоттинга, при его положительном результате ВИЧ-инфицирование диагностируют окончательно. ВИЧ-инфицирование может быть выявлено сразу, если для этого используют определение вирусной нагрузки – количества РНК-копий ВИЧ в 1 мл крови. Основными мишенями для ВИЧ являются клетки, несущие на своей поверхности СD4-рецепторы, через которые происходит инфицирование. В основном, это – Т-лимфоциты хелперы. Кроме CD4-лимфоцитов снижается и количество основных антигенпрезентирующих клеток – дендритных, которые также имеют CD4-рецепторы и которые запускают иммунный ответ к чужеродному антигену. Считается, что гибель дендритных клеток по тяжести последствий для иммунной системы является более серьезным негативным фактором, чем гибель Т-хелперов. CD4-рецепторы находятся также на мембранах моноцитов и макрофагов, однако их инфицирование не сопровождается гибелью, поэтому они становятся местом персистирования вируса. Кроме иммунных ВИЧ поражает клетки нервной системы, слизистые оболочки и кожу, эпителий желудочно-кишечного тракта. Проникнув внутрь, вирус активно размножается, что в конечном счете приводит к разрушению и гибели инфицированных клеток, вышедшие вирусы проникают в новые, и цикл повторяется. Постепенно концентрация CD4-лимфоцитов медленно, но неуклонно снижается. Именно поэтому для характеристики состояния иммунной системы у ВИЧ-инфицированных лиц определяют содержание CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови (кл/мкл), тогда как уровень вирусной нагрузки имеет большее значение для прогнозирования течения ВИЧ-инфекции. Снижение CD4-клеток ниже критического порога – 200 кл/мкл в абсолютном количестве или 15 % в относительном – означает наступление конечной 4-й стадии ВИЧ-инфекции или развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Кроме этого, основанием для определения 4-й стадии ВИЧ-инфекции независимо от содержания CD4 является развитие оппортунистических инфекций (туберкулез, распространенный кандидоз, токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусный ретинит, герпетические инфекции и др.) или ВИЧ/СПИД-ассоциированных заболеваний (саркома Капоши, первичная лимфома головного мозга). СПИД не имеет четко очерченной клинической картины, обусловленной действием именно самого вируса (исключение составляют ВИЧ-энцефалопатия и ВИЧ-кахексия). При СПИДе организм не может противостоять возбудителям инфекций, которые для здоровых людей являются безопасными, поэтому основной чертой данной стадии является развитие многочисленных, часто протекающих одновременно, оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей, кахексии, интоксикации. Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией называется ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ. Течение заболевания в ряде случаев существенно отличается от привычной картины туберкулеза, что затрудняет выявление таких больных, приводит к несвоевременной диагностике и ухудшает прогноз заболевания. В анамнезе ВИЧ-инфицированных больных часто имеется упоминание об употреблении инъекционных наркотиков, нахождении в местах лишения свободы, беспорядочных половых связях, отсутствии постоянного места жительства. В последнее время среди больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ произошло увеличение удельного веса социально-адаптированных граждан, у которых наличие антител к ВИЧ выявляют случайно или после госпитализации в противотуберкулезный диспансер. Течение туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции при количестве CD4-лимфоцитов более 350 кл/мкл является таким же, как и у пациентов, не инфицированных ВИЧ. Поэтому в данном разделе мы более детально остановимся на особенностях клиники и диагностики туберкулеза у пациентов с выраженным угнетением иммунной системы и снижением уровня CD4 ниже 200 кл/мкл. Нередко в противотуберкулезные диспансеры поступают ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых уровень CD4-лимфоцитов является очень низким – менее 100-50 клеток/мкл. На этой стадии из-за невозможности иммунной системы синтезировать клетки противотуберкулезный иммунитет пропадает, проба Манту с 2 ТЕ становится отрицательной, и течение туберкулеза становится похожим на течение первичного туберкулеза. Из-за отсутствия иммунных барьеров МБТ беспрепятственно проникают в кровь, происходит генерализация туберкулезной инфекции. В результате возрастает частота развития гематогенного генерализованного туберкулеза, и, как следствие, внелегочных форм заболевания. Наиболее часто поражаются внутригрудные, внутрибрюшные и периферические лимфатические узлы, плевра, перикард, мягкие мозговые оболочки. Туберкулез на стадии глубокой иммуносупрессии протекает агрессивно, при генерализованных формах с особенным постоянством наблюдаются фебрильная лихорадка, истощение, астенизация. Наличие патологии в легких при рентгенографии и выраженного интоксикационного синдрома становятся причиной длительного применения неспецифической антибактериальной терапии. Резистентность лихорадки к антибиотикам, отсутствие положительной рентгенологической динамики или прогрессирование процесса в легких позволяет заподозрить туберкулез. При сборе анамнеза и объективном осмотре больного можно выделить ряд косвенных признаков, позволяющихзаподозрить ВИЧ-инфицирование(Рис. 5-8 Приложения): Периферическая лимфаденопатия, в том числе увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов; Опоясывающий лишай (Herpes zoster); Развитие ветряной оспы у взрослых лиц (при отсутствии контакта); Простой герпес, выходящий за пределы каймы губ (нос, щеки, глаза, гениталии); Кандидоз ногтей пальцев рук в виде крошащихся беловатых масс; Кандидоз полости рта («молочница») с яркой гиперемией и шероховатостью языка, наличием легко снимающихся белых налетов; Кандидоз пищевода, проявляющийся болью по ходу пищевода, затруднениями при прохождении твердой пищи; Гнойные поражения полости рта Недавно развившийся псориаз Саркома Капоши с фиолетово-багрового цвета папулезными высыпаниями на коже, слизистой полости рта. В зависимости от формы туберкулеза легких у 35-55 % ВИЧ-инфицированных пациентов в мазке мокроты находят КУБ, при генерализованных формах туберкулеза у 70 % возникает туберкулезная бактериемия с положительной гемокультурой, у 45-50 % больных проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Из лабораторных исследований характерна анемия с уровнем гемоглобина менее 110-100 г/л, абсолютная и относительная лимфопения, значительное повышение СОЭ, частой находкой является повышение показателей тимоловой пробы до 8 – 23 Ед при норме менее 4. |