Диф. диагностика. Вторичный туберкулез

• Название: Вторичный туберкулез
• Дата: 24.01.2023
• Размер: 85.61 Kb.
• Имя файла: Диф. диагностика.docx
• Тип: Документы; #902014
• страница: 2 из 4

Диссеминированный туберкулез легких часто диагностируют при развитии тяжелого иммунодефицита со снижением уровня CD4 ниже 200 кл/мкл, как отражение генерализации инфекции с развитием микобактериемии. У таких пациентов одновременно с поражением легких возникают внелегочные формы туберкулеза: экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез периферических, внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек и др.

Проявления заболевания со стороны респираторной системы существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных лиц, основные особенности касаются интоксикационного синдрома. Температура тела часто достигает высоких цифр – 38-39 ⁰С, длительно удерживается, не реагирует на антибиотики широкого спектра действия, снижается на непродолжительное время после приема НПВС (аспирин, парацетамол). Нередко именно фебрильная температура, которая тянется неделями и даже месяцами, и может сочетаться с кишечными расстройствами, потерей веса, несильным кашлем, заставляет больного обратиться за медицинской помощью. Особенностью температуры у лиц с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ является ее длительное сохранение даже на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии. При успешном адекватном лечении туберкулеза нормализация температуры происходит постепенно, снижаясь вначале на десятые доли градуса. Считается, что причиной развития упорной лихорадки является микобактериемия, которая рано или поздно заканчивается выходом МБТ в ткани с развитием тяжелого распространенного туберкулезного процесса. При этом до определенного периода изменений в легких может не быть, и только при внимательном изучении рентгенограммы удается заметить усиление легочного рисунка, первые мелкие очаги диссеминации вблизи сосудов и/или увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Иногда выявление синдрома диссеминации на фоне ярко выраженного интоксикационного синдрома расценивается врачами общей лечебной сети как пневмония, и пациентам в течение нескольких недель проводят лечение антибиотиками без существенной клинико-рентгенологической динамики.

Как и у ВИЧ-негативных больных, одышка не является характерным признаком диссеминированного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц. Этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза с атипичными пневмониями, которые развиваются на последних стадиях ВИЧ-инфекции и также могут проявляться синдромом диссеминации. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности свидетельствует против туберкулезной этиологии процесса, однако при этом следует исключить другие причины ее возникновения (тяжелая анемия, сердечная недостаточность, пневмо- и гидроторакс), а также сочетание туберкулеза с атипичной (пневмоцистной) пневмонией.

Данные объективного обследования бронхолегочной системы не отличаются от данных ВИЧ-негативных больных. Со стороны других органов часто выявляют периферическую лимфаденопатию, кандидозное поражение полости рта, гепатоспленомегалию, пастозность или отеки нижних конечностей. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная сопутствующими гепатитами, токсическим действием лекарственных препаратов, туберкулезным поражением печени.

Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на фоне ВИЧ-инфекции заключаются в заметном усилении легочного рисунка, который имеет характер «сетки», мелкоочаговом характере диссеминации, частом наличии увеличенных лимфатических узлов в корнях, плеврального выпота (рис. 9 Приложения).

При мелкоочаговой диссеминации без развития деструкций КУБ в мокроте методом микроскопии выявляют нечасто: у 33-35 % лиц, однако культуральное исследование позволяет выявить бактериовыделение еще у 15-20 % пациентов.

При лабораторном обследовании более чем у половины ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживается относительная и абсолютная лимфопения, повышение СОЭ.

Под влиянием противотуберкулезной химиотерапии очаги диссеминации в легких рассасываются постепенно, что может происходить даже быстрее, чем у ВИЧ-негативных лиц, поскольку туберкулезные гранулемы на фоне угнетения иммунитета имеют более тонкий наружный клеточный слой, и в них легче проникают лекарственные препараты.

Дифференциальная диагностика. У ВИЧ-инфицированных лиц диссеминированный туберкулез легких чаще всего приходится отличать от атипичных пневмоний. При этом следует помнить, что на фоне глубокой иммуносупрессии атипичная пневмония может существовать вместе с активным туберкулезом легких у одного и того же пациента. Поэтому сохранение очаговых изменений и/или увеличенных ВГЛУ после клинико-рентгенологического излечения атипичной пневмонии указывает на возможность параллельного наличия туберкулеза.

Атипичные пневмонии составляют особую группу заболеваний, этиологическим фактором которых являются возбудители разнообразных оппортунистических инфекций (грибковых, вирусных, паразитарных).Чаще всего эти инфекции развиваются в организме ВИЧ-инфицированных людей, у которых количество CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже. Для выяснения этиологии пневмонии используют серологические, иммунологические, вирусологические и бактериологические методы исследований, однако для их проведения необходимы специальные лаборатории.

При всем разнообразии возбудителей атипичные пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют несколько сходных признаков, отличающих их от туберкулеза легких. Атипичные пневмонии протекают с поражением интерстициального пространства легких, поэтому сопровождаются развитием тяжелой дыхательной недостаточности, которая является ведущим клиническим синдромом и используется для дифференциальной диагностики.

Наиболее часто встречается пневмоцистная пневмония, которую вызывают Pneumocystic jiroveci, относящиеся к простейшим.

Пневмоцистная пневмония является ВИЧ-индикаторной патологией, возникая у лиц с выраженным угнетением иммунной системы и снижением уровня CD4-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл. У ВИЧ-инфицированных больных с более сохранным иммунитетом заболевание встречается редко. Если нет других причин развития глубокой иммуносупрессии (длительные курсы цитостатиков, глюкортикоидов, тяжелые истощающие заболевания), то негативный ВИЧ-статус исключает диагноз пневмоцистоза.

Пневмоцистная пневмония развивается постепенно: от начала первых симптомов до появления выраженной клинической картины проходит 2-4 недели. Вначале состояние больных остается удовлетворительным, повышение температуры тела и одышка вначале выражены умеренно, кашель несильный, поэтому многие пытаются лечиться самостоятельно. Кашель при пневмоцистной пневмонии непродуктивный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, которая иногда напоминает нежную пену (пенистая мокрота). Без адекватного лечения состояние больных неуклонно ухудшается, большинство пациентов обращается за медицинской помощью в связи с нарастанием одышки, которая теперь возникает при малейшей нагрузке и существенно ограничивает физическую активность.

В разгар заболевания ведущим клиническим синдромом пневмоцистной пневмонии является тяжелая дыхательная недостаточность. При объективном осмотре обращает на себя внимание цианоз губ, акроцианоз, общий цианоз кожи, которая при этом остается теплой. Дыхание учащено, частота дыхательных движений заметно повышается при активных движениях больного, при разговоре. Такая картина не характерна для туберкулеза даже при большом объеме поражения легких. МБТ в мокроте всеми методами не находят. Однако следует помнить, что пневмоцистная пневмония может сочетаться с активным туберкулезом легких, поэтому выявление МБТ в мокроте не исключает пневмонии, особенно при наличии характерной клинической картины.

Рентгенологически при пневмоцистной пневмонии определяются двусторонние интерстициальные изменения, часто по типу «матового стекла», множественные очаговые тени и/или мелкие инфильтраты с преимущественной локализацией в прикорневых отделах (рис. 10 Приложения). В отличие от туберкулеза, для пневмоцистной пневмонии не характерно поражение верхушек легких. Уточнить диагноз помогает определение сатурации кислорода. Сатурация отражает уровень насыщения артериальной крови кислородом и определяется методом пульсоксиметрии – неинвазивного измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO₂). Норма насыщения крови кислородом для здорового человека: SpО₂ – 95-99 %. В отличие от туберкулеза, при пневмоцистной пневмонии показатель сатурации кислорода снижается ниже 90 %, наиболее часто диагностический интервал составляет 85-75 %, снижаясь в тяжелых случаях до 75-55 % и ниже. Диагноз подтверждается обнаружением пневмоцист в мокроте или промывных водах бронхов, реже – при гистологическом исследовании материалов биопсии.

Лечение атипичных пневмоний длительное, с применением лекарственных препаратов, воздействующих пневмоцисты (бисептол, клиндамицин).

Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных лиц встречается достаточно часто, при этом 85 % заболевших составляют лица моложе 40 лет. На фоне ВИЧ-инфекции плеврит начинается остро и клиническими проявлениями имитирует плевропневмонию. Данные объективного обследования не специфичны. В отличие от ВИЧ-отрицательных больных, туберкулезный плеврит на фоне ВИЧ-инфицирования в 5 раз чаще имеет двусторонний характер, у трети больных наблюдается поражение внутригрудных лимфатических узлов, легочный процесс в 3 раза чаще представлен диссеминированным туберкулезом. При лабораторном обследовании определяются высокие показатели СОЭ и тимоловой пробы, анемия, лейкопения и лимфопения нередко отсутствуют. Проба Манту является положительной у 86,0 % пациентов.

Практически все цитологические и биохимические характеристики плевральной жидкости при туберкулезном экссудативном плеврите у ВИЧ-инфицированных больных не имеют существенных отличий от показателей ВИЧ-негативных пациентов. На фоне ВИЧ-инфекции плевральный выпот чаще носит геморрагический характер (у каждого четвертого), клеточный осадок более скудный, в нем чаще превалируют нейтрофилов, определяется более существенно снижение концентрации глюкозы. Независимо от ВИЧ-статуса частота микроскопического и культурального выявления МБТ в экссудате является одинаково низкой и не превышает 10 %.

Туберкулез лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных лиц развивается при значительном угнетении иммунной системы, в результате чего происходит реактивация возбудителя в постпервичных очагах, оставшихся после периода ранней туберкулезной инфекции. В настоящее время считается, что такими очагами-депо туберкулезных микобактерий являются лимфатические узлы, особенно внутригрудные, но источником могут быть и лимфоузлы других групп, в том числе периферические. У ВИЧ-инфицированных больных поражение лимфатических узлов (внутригрудных, внутрибрюшных, периферических) на последних стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже, т.е. иммунный ответ практически исчезает (рис. 11 Приложения). Поэтому туберкулез у данных лиц протекает как первичный: возникает бактериемия с развитием генерализованного туберкулеза и поражением легких, селезенки, печени, почек, плевры, мозга, мозговых оболочек, перикарда, кишечника.

Туберкулез лимфатических узлов на фоне ВИЧ-инфекции протекает с выраженным интоксикационным синдромом, с особой частотой встречаются длительная лихорадка, слабость, снижение массы тела, нарушение аппетита. Несмотря на это, общее состояние остается удовлетворительным, многие из пациентов продолжают ходить на работу, вести активный образ жизни. Поражение лимфатической системы зачастую носит множественный характер и может быть единственным локальным проявлением туберкулеза, не сопровождаясь изменениями в легких или других органах. В таких случаях больные длительно обследуются в лечебных учреждениях всех типов с диагнозом «лихорадка неясного генеза», где им назначают курсы лечения антибиотиками, проводят дифференциальную диагностику с лимфомами, коллагенозами, метастазами, неспецифическими бактериальными инфекциями.

Как уже было отмечено выше, туберкулез лимфатических узлов развивается при значительном снижении количества CD4-лимфоцитов. На этой стадии у больных часто развиваются другие оппортунистические инфекции, которые позволяют заподозрить ВИЧ-инфицирование даже при отсутствии официального подтверждения. Наиболее распространены кандидоз ротовой полости и пищевода, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз головного мозга, опоясывающий лишай. Наличие периферической и/или внутригрудной лимфаденопатии на фоне продолжительной лихорадки «неясного генеза», снижения массы тела, усиления легочного рисунка на рентгенограмме являются основаниями предположить туберкулезную этиологию заболевания на фоне ВИЧ-инфицирования. При неизвестном ВИЧ статусе необходимо провести тестирование пациента на наличие антител к ВИЧ и определить содержание CD4. Чтобы диагностировать поражение лимфатических узлов других групп необходимо выполнить обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лучше компьютерную томографию с контрастированием. Менее информативно УЗИ органов брюшной полости. Нередкими находками при этом являются гепатоспленомегалия и небольшой асцит. При туберкулезе ВГЛУ рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, часто по типу «сетки» ячеистого характера, расширение тени корней за счет увеличения лимфоузлов. Контуры корней полициклические, нечеткие, «размытые». Дополнительно можно обнаружить очаги диссеминации, плевральный и перикардиальный выпот.

Особенностью туберкулеза ВГЛУ на фоне ВИЧ-инфекции является нахождение в ряде случаев МБТ в мокроте (чаще методом посева) несмотря на отсутствие изменений в легких. Как правило, у таких больных имеется кашель с выделением мокроты. Наличие «необъяснимого» бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных больных замечено многими фтизиатрами, считается, что причиной этого служат мельчайшие участки специфической инфильтрации и микродеструкции легких, которые не видны на обзорных рентгенограммах. Наряду с указанным механизмом, источником бактериовыделения может быть специфические изменения в бронхах, возникающие при гематогенном заносе инфекции либо переходе воспалительного процесса с пораженных бронхопульмональных лимфоузлов на стенку прилежащего бронха. При необходимости окончательную верификацию диагноза проводят путем гистологического исследования удаленного лимфоузла.

Дифференциальная диагностика. Поражение лимфатических узлов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства у ВИЧ-инфицированных лиц с глубокой иммуносупрессией является, как правило, проявлением туберкулеза и редко наблюдается при другой патологии. Высказывается мнение об атипичном микобактериозе, как более частой причине лимфаденопатии на последней стадии ВИЧ-инфекции, однако верификация диагноза требует специальных условий для выделения и идентификации возбудителя. В клинических условиях чаще возникает необходимость дифференциальной диагностики между туберкулезным поражением и лимфомами (см. раздел 5).

По данным литературы, у ВИЧ-положительных лиц риск развития лимфом значительно выше, чем у ВИЧ-негативных. Клинически подмечено, что заболевание чаще развивается при относительно высоком уровне CD4-лимфоцитов или при их быстром росте после начала АРТ. У ВИЧ-инфицированных лиц могут развиваться оба типа лимфом, однако сообщается о некотором превалировании неходжкинских лимфом, ассоциирующихся с вирусом Эпштейна-Барра.

Клиническая картина и методы диагностики лимфом у больных с ВИЧ такие же, как и у обычных пациентов. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удаленного лимфатического узла. При невозможности выполнить данное исследование следует помнить, что отличительным моментом течения лимфом является их агрессивный характер с быстрым увеличением пораженных лимфоузлов и слиянием их в конгломераты, тогда как при туберкулезе лимфоузлы увеличены умеренно, изменяются в размерах значительно медленнее, а под влиянием адекватного лечения постепенно уменьшаются.

Туберкулезный менингит у ВИЧ-инфицированных лиц является проявлением генерализации туберкулезной инфекции и чаще всего развивается при уменьшении количества CD4-лимфоцитов до 200 кл/мкл и ниже. В 90,7 % случаев поражение нервной системы сочетается с туберкулезом легких, в 48,0 % – лимфатических узлов, у 61,5 % больных прижизненно определяются клинико-рентгенологические признаки генерализованного туберкулеза с поражением двух и более органов.

Особенностью туберкулезного менингита на фоне ВИЧ-инфекции является острое начало, тяжелое течение и высокая смертность. У 34,0 % больных продромальный период составляет менее 5 дней, а при уровне CD4 ниже 100 кл/мкл такое начало наблюдается в половине случаев. Независимо от состояния иммунитета у 90,7 % лиц основными клиническими симптомами являются лихорадка и головная боль, у 70,1 % – расстройства сознания. По сравнению с ВИЧ-негативными у ВИЧ-инфицированных больных несколько чаще отсутствуют тошнота и рвота. У 83,5 % ВИЧ-инфицированных пациентов при неврологическом обследовании наблюдается классическая картина туберкулезного менингита с ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения и поражением черепно-мозговых нервов. Характерные изменения в ликворе, представленные увеличением содержания белка, снижением уровня глюкозы и умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, определяются у 77,0 %. Вместе с тем, у ВИЧ-инфицированных лиц чаще наблюдается атипичное течение менингита, особенно при снижении содержания CD4 до 100 кл/мкл и ниже. Это проявляется отсутствием характерных неврологических проявлений (ригидности затылочных мышц, положительных симптомов натяжения, поражения черепно-мозговых нервов) как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Также у больных с ВИЧ чаще, чем у ВИЧ-негативных, наблюдается нейтрофильный плеоцитоз (43 %) и выраженное снижение уровня глюкозы, иногда до 0,1 – 0,5 ммоль/л. Последнее является плохим прогностическим признаком.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезный менингит (менингоэнцефалит) необходимо отличать от токсоплазмоза головного мозга, который является первой по частоте оппортунистической инфекцией нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных с глубокой иммуносупрессией. Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и токсоплазмоза центральной нервной системы имеет объективные причины, в основе которых лежит схожесть клинической картины, нередкое сочетание активного туберкулезного процесса и токсоплазмоза, одновременное развитие других оппортунистических инфекций.

При проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями очень важно определить содержание CD4-лимфоцитов: у 95 % больных токсоплазмозом их количество не превышает 100 кл/мкл, а у 78 % лиц – 50 кл/мкл. При уровне CD4-лимфоцитов более 200 кл/мкл диагноз токсоплазмоза становится маловероятным, тогда как развитие туберкулезного менингита возможно и при более сохранном иммунитете. Специфические антитела класса IgG к T. gondii в высоких и средних концентрациях определяются у 94 % больных токсоплазмозом, уровень антител, не достигающий диагностического порога, практически исключает диагноз токсоплазмоза.

Клинически для токсоплазмоза характерно постепенное начало: у 80 % больных время от первых проявлений заболевания до развернутой клинической симптоматики, заставившей обратиться за медицинской помощью, составляет около месяца и более. У пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезным менингитом продолжительность продромального периода в зависимости от степени иммуносупрессии колеблется от 5 до 30 дней, и крайне редко, всего в 10 % случаев, превышает один месяц. Острое начало при токсоплазмозе наблюдается гораздо реже – у 20 % больных, при этом длительность продромы менее 5-6 дней практически не встречается. В 70 % случаев заболевание имитирует острое нарушение мозгового кровообращения, наиболее частым симптомом является заторможенность. Острое начало с длительностью периода предвестников менее 5 дней у больных туберкулезным менингитом особенно часто наблюдается при содержании уровня CD4 до 100 кл/мкл и ниже (50 % случаев), при более сохранном иммунитете – у 16 %, в клинической картине доминируют фебрильная лихорадка, головная боль и менингеальные знаки.

В разгар заболевания при токсоплазмозе преобладают симптомы поражения головного мозга, основными проявлениями являются заторможенность, гемипарезы и очаговая симптоматика. При туберкулезе наряду с очаговой симптоматикой намного чаще диагностируют головную боль и симптомы раздражения мозговых оболочек.

Отличным дифференциально-диагностическим подспорьем является МРТ головного мозга. При токсоплазмозе в 76 % случаев определяются множественные очаги повышенного МР-сигнала, и в в 21 % – единичные. Очаги чаще всего локализуются с двух сторон, преимущественно в лобных и теменных долях, в 59 % случаях имеют нечеткие контуры и в 69 % - перифокальный отек. Отсутствие очаговых изменений в головном мозге практически исключает диагноз токсоплазмоза. При туберкулезе основной находкой при МРТ являются очаги некроза и демиелинизации, нарушение кровоснабжения, инфаркты, расширение желудочков мозга (гидроцефалия).

Большую ценность для дифференциальной диагностики имеет изучение ликвора. При обеих патологиях у подавляющего большинства больных с одинаковой частотой повышается содержание белка. При токсоплазмозе у 99 % больных уровень глюкозы находится в пределах физиологической нормы, в 25 % случаях клеточный и биохимический состав ликвора не изменяется. При туберкулезном менингите нормальные цифры содержания глюкозы определяются не более чем у 18 % пациентов, полное отсутствие патологических изменений в ликворе не встречается.