курсовая работа-1. Введение Обзор литературы
 Скачать 33.46 Kb.
|
|
Содержание Введение…………………………………………………….…..…………………3 Обзор литературы………………………………………………………………....4 Глава 1. Понятие о предоперационном периоде………………………….…….4 1.1. Цель и задачи предоперационного периода……………………….……..4 1.2. Виды хирургических операций……………………………………...…….5 Глава 2. Этапы предоперационного периода……………………………...…….6 2.1. Диагностический этап предоперационного периода………………………6 2.2. Подготовительный этап предоперационного периода……………….…..8 2.3. Особенности подготовки больных к экстренным операциям………...….12 Глава 3. Особенности предоперационной подготовки различных категорий больных………………………………………………………………………..…13 3.1. Предоперационная подготовка детей…………………………………...…13 3.2. Предоперационная подготовка беременных женщин…………………….22 3.3. Подготовка к операции лиц пожилого и старческого возраста…….……16 3.4. Подготовка к операции ослабленных больных………………………...…19 ВВЕДЕНИЕ Операция - механическое воздействие на ткани и органы больного с помощью специального инструментария и оборудования с целью облегчения состояния или излечения больного, а в некоторых случаях с диагностической целью. Подготовка пациента к такому ответственному мероприятию необходима и зависит в первую очередь от характера оперативного вмешательства. Система мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время и после операции называется предоперационной подготовкой. Даже блестяще проведенная операция не может быть успешной, если больной плохо подготовлен к ней или уход за ним после операции будет недостаточным. Предоперационный период начинается с момента постановки диагноза и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства и заканчивается подачей пациента в операционный блок. Начало этого периода обычно совпадает с моментом поступления больного в хирургический стационар. Хотя в редких случаях предоперационную подготовку начинают намного раньше, например: врожденная патология, первая помощь на месте происшествия и т.д. Целью предоперационной подготовки является обеспечение больному возможности перенести хирургическое вмешательство и сделать его как можно более легким и для пациента, и для хирурга. Необходимость проведения каких-либо специальных мероприятий в предоперационном периоде диктуется, во-первых, наличием и характером осложнений основного заболевания, а во-вторых, выявленными сопутствующими заболеваниями и их тяжестью. Актуальность: Медицинская сестра играет важную роль в предоперационном периоде. От того насколько профессионально действует медсестра в предоперационном периоде зависит не только гладкое течение самой операции, но и снижается риск развития послеоперационных осложнений. Цель: Провести анализ роли медицинской сестры в предоперационной подготовке пациентов. Изучить литературные источники отечественные и зарубежные. Задачи. Охарактеризовать этапы предоперационного периода. Рассмотреть особенности подготовки больных к экстренным операциям. Рассмотреть особенности подготовки к операции пациентов различной возрастной группы. 3 Объект исследования: пациенты различной возрастной группы перед операцией. Предмет изучения: сестринский процесс при предоперационной подготовке. Методы исследования: изучение медицинской литературы; субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); наблюдение за пациентом; планирование ухода за пациентом. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава 1. Понятие о предоперационном периоде. 1.1. Цель и задачи предоперационного периода. Предоперационным называется период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. Цель предоперационной подготовки больного состоит в снижении риска развития осложнений во время и после операции. Основные задачи этого периода: уточнить диагноз, показания к операции и сроки ее выполнения; выявить сопутствующие заболевания, обследовать больного по системам; нормализовать выявленные нарушения органов и систем; провести предварительную (психологическую, соматическую, специальную) и непосредственную подготовку больного к операции и доставить его в операционную. Продолжительность предоперационного периода зависит от: экстренности операции; тяжести заболевания и состояния больного; наличия осложнений основного заболевания; наличие сопутствующей патологии; наконец, от умелости и слаженности работы медперсонала. Если выясняется, что больному необходима экстренная операция, то подготовительный этап начинается сразу же после постановки диагноза и длится от нескольких минут до 1-2 часов. За это время хирург должен поставить диагноз, подготовить больного к операции и прооперировать, т.к. промедление в данном случае опасно для жизни больного. К таким относятся операции по поводу острого аппендицита, перитонита, прободной язвы желудка, ущемленной грыжи, травмы живота с повреждением органов, сдавление головного мозга, а при массивном кровотечении время сокращается до нескольких минут. 4 В случае если нет необходимости в экстренной операции, делают соответствующую запись в истории болезни и назначают плановое оперативное лечение. Плановые операции можно провести в любое время, сроки согласовываются с больным. К ним относятся операции по поводу желчнокаменной болезни вне обострения, не ущемленной грыжи, варикозного расширения вен нижних конечностей, хронического аппендицита и т.д. Разновидностью плановых являются срочные операции. Их отличает то, что хирургическое вмешательство нельзя откладывать на значительный срок. Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза. К срочным операциям относятся операции по поводу злокачественных новообразований, при стенозе привратника. При срочных операциях анестезиолог и хирург имеют больше времени и возможностей для подготовки больного к операции, чем при экстренных. 1.2. Виды хирургических операций. Операции бывают лечебные и диагностические. К диагностическим операциям относятся биопсия (берут кусочек ткани на гистологическое исследование), пункция и пробная лапаротомия (чревосечение – вскрытие брюшной полости). По исходу операции бывают радикальные и паллиативные. Радикальные операции полностью излечивают больного, паллиативные операции только облегчают состояние больного, но не вылечивают от основного заболевания. По способу выполнения выделяют одномоментные, многомоментные и повторные операции. Одномоментные операции выполняются за один раз (аппендэктомия, спленэктомия и т.д.); многомоментные операции проводятся в несколько этапов; повторные операции проводятся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания, причиной может быть кровотечение, нагноение и т.д. Медсестра должна знать абсолютные и относительные показания к оперативному вмешательству, как в экстренной, так и в плановой хирургии. Показания к операции должны быть четко сформулированы и записаны в истории болезни, амбулаторной карте. Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу для жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическими методами. Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции, 5 иначе называются жизненными. К этой группе показаний относится: асфиксия, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа), острые гнойные хирургические заболевания. Абсолютными показаниями к плановой операции являются следующие заболевания: злокачественные новообразования (рак легкого, рак желудка, рак молочной железы и пр.), стеноз пищевода, механическая желтуха и др. Относительными показаниями к операции являются две группы заболеваний: заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не представляющие непосредственной опасности для жизни больного (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.). заболевания, лечение которых может осуществиться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности различных методов у конкретного больного. Глава 2. Этапы предоперационного периода. Предоперационный период делится на два этапа: диагностический и подготовительный. 2.1. Диагностический этап предоперационного периода. Окончательная постановка диагноза - задача врача. Именно диагноз решает вопрос о срочности операции. Но сестринские наблюдения за состоянием больного, его изменениями и отклонениями могут скорректировать решение врача. После постановки основного диагноза, определения показаний к операции и сроков ее выполнения, проводится обследование больных. Обследование больных при экстренных и плановых операциях имеет свои особенности. Обследование плановых больных делят на общее и по системам. 6 Общее обследование. Медицинская сестра помогает врачу при сборе анамнеза, выясняет аллергию, сопутствующие заболевания, были ли переливания крови, какие лекарства принимал больной (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов), измеряет температуру тела, АД, ЧСС, ЧДД и т.д. Общее обследование включает в себя: общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар), коагулограмма (время свертывания крови), определение группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист, флюорография грудной клетки, электрокардиография, исследование крови на СПИД, гепатиты В и С, справка ЛОР, для женщин - осмотр гинеколога, для мужчин – осмотр уролога, определение сахара крови. В задачи медсестры входит подготовка пациента к тому или иному виду анализа и дополнительное наблюдение за его состоянием. Обследование по системам включает исследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и кожных покровов. Сердечно-сосудистая система. Проводятся проба Штанге – задержка дыхания на вдохе (в норме 40сек.), проба Генге – задержка дыхания на выдохе (в норме 26-30сек), нагрузочная проба Обертона-Мартина – определяется частота пульса и дыхания лежа, при вставании, при ходьбе на месте и снова лежа (у здоровых людей учащение пульса и дыхания наблюдается только после ходьбы, а у больных при вставании). С помощью этих проб можно выявить признаки сердечной недостаточности, при необходимости применить специальные методы исследования и провести соответствующую подготовку. Дыхательная система. Необходимо исключить катар верхних дыхательных путей, бронхит, пневмонию и т.д., если они есть – ликвидировать их. Самый простой способ исследования функции дыхания – спирометрия. Определяют объем дыхания – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании (в норме 500-800мл.); резервный объем количество воздуха, которое можно вдохнуть после обычного вдоха (инспираторный резерв) или выдохнуть после обычного выдоха (экспираторный резерв); остаточный объем – количество воздуха, которое 7 остается после максимального выдоха (в норме 1000-1500мл.); жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем дыхания плюс инспираторный и экспираторный резервные объемы (в норме 2800-4300 мл.). Уменьшение показателей легочного объема указывает на наличие у пациента дыхательной недостаточности. В таком случае проводятся дополнительные исследования – рентгенография грудной клетки, бронхоскопия, томография и т.д. Желудочно-кишечный тракт. Проводится санация полости рта (ликвидация кариозных зубов, заболеваний десен, миндалин). При выявлении патологии со стороны ЖКТ проводят дополнительные исследования: гастроскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия и т.д.). Мочеполовая система. Исследование мочеполовой системы включает общий анализ мочи, при необходимости пробу Зимницкого, определение остаточного азота. Медсестра должна сопоставить количество введенной и выделенной жидкости, при этом учитывается выделенная жидкость с потом, рвотой, стулом. Женщины обязательно проходят осмотр гинеколога, мужчины – уролога. При месячных операция не проводится, т.к. кровотечение усиливается. Кожные покровы. Особое внимание медсестра уделяет кожным покровам. При наличии гнойничковых заболеваний плановые операции не проводятся, при экстренных операциях гнойнички обрабатываются антисептиком и закрываются повязкой, разрез стараются проводить вне гнойничков. 2.2. Подготовительный этап предоперационного периода. Предоперационная подготовка также отличается при плановых и экстренных операциях. Подготовку плановых больных делят на предварительную и непосредственную подготовку. Предварительная подготовка плановых больных включает в себя психологическую, соматическую и специальную подготовку. Психологическая подготовка. При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Сестра проверяет, подписано ли согласие на операцию пациентом. При экстренной операции согласие могут дать родственники. Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной может бояться очень многого: самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход операции и ее последствия. 8 В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх. Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу и пр. Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Соматическая подготовка. При выявлении сопутствующих хронических заболеваний проводят их санацию, а при необходимости соответствующее их лечение. Сердечно-сосудистая и кроветворная система требуют повышенного внимания. Если деятельность сердечно-сосудистой системы нарушена, назначают мероприятия по ее улучшению. Больным с острой анемией делают переливания крови перед, во время и после операции. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного правильному дыханию (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливанию, чтобы предупредить задержку секрета и застоя в дыхательных путях. С этой же целью накануне операции иногда ставят банки. Желудочно-кишечный тракт. При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку, ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может привести к асфиксии - закупорке воздухоносных путей, которая может привести к гибели пациента или тяжелейшему осложнению - аспирационной пневмонии. Для профилактики аспирации сестра должна объяснить больному, чтобы в день плановой операции он с утра ничего не ел и не пил, а накануне съел не очень плотный ужин в 5 - 6 часов вечера. 9 Специальная подготовка зависит от характера заболевания и органа, на котором проводится операция. Непосредственная подготовка к операции. Накануне операции необходимо обеспечить предварительную подготовку операционного поля. Это мероприятие проводится как один из способов профилактики контактной инфекции. Вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванной, надеть чистое белье, кроме этого осуществляется смена постельного белья. Перед плановой операцией сестра делает больному очистительную клизму. Это делается, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла произвольная дефекация. Непосредственно перед операцией нужно позаботиться об опорожнении больным мочевого пузыря. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно дать больному помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Она бывает необходима, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств. Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) – заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являются: снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации, снижение риска аспирации желудочного содержимого (при нарушенной эвакуации из желудка у рожениц, при перитоните и т.д.). Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы, что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотворное, например, назначают дифференцированно в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств. 10 Минимальная премедикация предназначается для спокойных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжительные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация чаще всего показана больным с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической ипсихастенической отягощенностью. Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид (смесь жженой магнезии, карбоната магния и гидрокарбоната натрия, алмагель). После премедикации надо запрещать больным вставать с постели. Медицинская сестра доставляет больного в операционную на каталке. Утром в день операции сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это мероприятие необходимо, поскольку наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию послеоперационных инфекционных осложнений. Брить следует именно в день операции, а не раньше, так как в области образующихся при бритье мелких повреждений кожи может развиться инфекция. Учитывая, что нередко во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на волосистой части головы, как правило, сбривают все волосы. Исключение составляют небольшие раны мягких тканей и доброкачественные опухоли кожи, особенно у женщин. Перед операцией на органах брюшной полости бреют волосы на всей передней поверхности живота, включая лобок. При операциях на желудке, печени, селезенке у мужчин бреют волосы и на грудной клетке до уровня сосков. При локализации этого разреза ниже пупка бреют волосы на лобке и верхней части бедер. У больных с паховыми грыжами и другими заболеваниями этой области бреют волосы в области половых органов и промежности. При операциях области заднего прохода бреют волосы в промежности и на половых органах, на внутренней поверхности бедер и ягодицах. При операциях на конечностях в операционное поле включают весь пораженный сегмент конечности. Перед операцией на коленном суставе бреют волосы, начиная с верхней трети бедра до середины голени. У больных с варикозным 11 расширением вен выбривают волосы в соответствующей паховой области, на лобке, всей ноге. При операциях на молочной железе бреют волосы в подмышечной впадине. 2.3. Подготовка больных к экстренным операциям. Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку, продезинфицировать и побрить операционное поле. Необходимо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру. Особенности подготовки больных к экстренным операциям кратчайшие сроки для подготовки; минимальные дополнительные обследования; санитарная обработка больного частичная, обмывание или обтирание загрязненных участков тела; промывание желудка - по указанию врача; бритье операционного поля сухим способом. В приемном отделении медсестра спокойным голосом, доброжелательно принимает больного, вызывает лаборантку для взятия анализов и хирурга для получения назначений. До их прихода медсестра измеряет температуру тела, АД, ЧСС, ЧДД. После осмотра хирурга медсестра получает назначения. При подготовке больного к операции медсестра решает следующие вопросы: страх перед операцией, страх смерти, страх за исход операции – медсестра проводит психологическую подготовку больного; медсестра берет согласие на операцию (пациент подписывает согласие), если больной без сознания, согласие берут у родственников, если родственников нет, вопрос решает консилиум; медсестра освобождает желудок через зонд – профилактика регургидации; медсестра освобождает мочевой пузырь. клизмы экстренным больным не ставят; медсестра проводит частичную санитарную обработку – полотенцем обтирает все тело больного; медсестра широко бреет операционное поле, обрабатывает антисептиком кожу и закрывает салфеткой. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции. 12 Глава 3. Особенности предоперационной подготовки различных категорий больных. 3.1. Предоперационная подготовка детей. В предоперационном периоде определяют степень нарушений, вызванных основным заболеванием, исследуют функцию важнейших органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной). Предоперационная подготовка в случаях экстренных оперативных вмешательств должна быть краткой и направлена на устранение расстройств, угрожающих жизни и препятствующих выполнению операции: устраняют гипертермию; снимают выраженную интоксикацию; выводят из шокового состояния. Перед экстренным оперативным вмешательством, выполняемым под наркозом необходимо: опорожнить желудок через зонд; аспирировать слизь из верхних дыхательных путей ребенка; освободить мочевой пузырь естественно или через катетер. При подготовке к экстренным операциям, поводом для которых у детей обычно являются заболевания (особенно органов брюшной полости), протекающие с обезвоживанием, основной задачей является борьба с интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса. Объем растворов, вводимых внутривенно до операции, определяют индивидуально. Такую подготовку продолжают в течение 2-3ч. Обязательным элементом предоперационной подготовки в экстренной хирургии у детей является зондирование желудка, позволяющее избежать регургитации. В ряде случаев в порядке предоперационной подготовки детей проводят паллиативные вмешательства, обеспечивающие лучшие условия выполнения радикальной операции, например: гастростомия при рубцовой непроходимости пищевода; каловый свищ при тяжелых, не поддающихся консервативному лечению запорах и т.д. При подготовке детей к плановым операциям: их обучают элементам лечебной дыхательной гимнастики; обучают элементам постурального дренажа и другим мероприятиям, 13 способствующим благоприятному течению послеоперационного периода в дальнейшем. Особенности предоперационного периода у детей обусловлены главным образом незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов. У детей до трех лет обычно наблюдается: склонность к развитию пневмонии; замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность ккровопотере; несовершенство процессов терморегуляции, приводящее к гипо- или гипертермии; повышенная восприимчивость к возбудителям инфекции и др. Особенности подготовки к операции детей: 1. Голодание ведет к развитию выраженного ацидоза, поэтому не следует лишать ребенка пищи задолго до операции. 2. Последний прием пищи – за 4-5 часов до начала операции. 3. В день перед операцией ребенок, как правило, получает обычное питание. 4. Накануне дня операции кишечник очищают клизмой (слабительные противопоказаны) и делают гигиеническую ванну. 5. При оперативном вмешательстве на желудке утром за 2 часа до операции делают его промывание. 6. Ткани детей обладают хорошей регенерационной способностью, однако они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям. 7. Дети плохо переносят охлаждение как при подготовке к операции, во время нее, так и в послеоперационном периоде. В целях снижения риска внутрибольничного инфицирования, время пребывания детей в стационаре перед операцией по возможности сокращают, для чего многие предоперационные исследования и лечебные мероприятия выполняют на базе детской консультации или поликлиники. При обследовании особое внимание обращают: на состояние свертывающей системы крови; исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки; проводят исследования крови, выявляют признаки гипотрофии, рахита. Подготовка к операции новорожденных с тяжелыми пороками развития 14 начинается нередко уже в родильном доме. Предоперационная подготовка новорожденных включает: профилактику (или лечение) дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и проведение по показаниям инфузионной терапии; в кувезах для недоношенных детей относительная влажность воздуха должна быть в пределах 90-95%, концентрация кислорода – 40-80% (в зависимости от степени дыхательной недостаточности); регулярное отсасывание желудочного содержимого; интубация трахеи с последующей санацией дыхательных путей; для предотвращения повышенной кровоточивости перед операцией с профилактической целью применяют викасол; премедикацию проводят по общим анестезиологическим принципам с обязательным учетом особенностей нервно-психического развития ребенка. Детям от 1 года до 7 лет седативные препараты включают в премедикацию за 2-3 часа до операции, начиная с 8 лет их назначают накануне операции. Эмоционально лабильных или повторно оперируемых детей вводят в наркоз еще в палате с помощью оксибутирата натрия. Важную роль играет поддержка ребенка со стороны родителей (см. Приложение 1). При подготовке к операции учитываются физиологические особенности растущего организма: дети грудного возраста чувствительны к голоданию, поэтому накануне операции они получают пищу соответственно своему возрасту до 22ч.; детям более старшего возраста накануне разрешается легкий ужин; система терморегуляции у детей, особенно первого года жизни, несовершенна - нельзя допускать переохлаждения ребенка; дозы лекарственных средств подбираются в соответствии с возрастом ребенка; накануне и утром перед операцией ставится клизма; проводится промывание желудка за 2 часа до операции; все манипуляции выполняются бережно. 3.2. Предоперационная подготовка беременных женщин. У беременных женщин из-за риска выкидыша и действия потенциально тератогенных препаратов крайне редко прибегают к плановым операциям. Накануне перед операцией женщине дают легкий обед, вечером — чай с сахаром. Назначают очистительную клизму вечером и за 2 часа до операции. 15 При экстренной операции, в случае отсутствия противопоказаний (кровотечение, разрыв матки), производят опорожнение желудка через зонд. Учитывая высокий риск регургитации и аспирации желудочного содержимого у беременных, целесообразным является назначение за 30—40 мин перед операцией 15—30 мл раствора цитрата натрия. Назначение с этой целью антацидов — суспензий в настоящее время считается нежелательным, так как в случае аспирации твердые частицы суспензии оказывают повреждающее действие на нижние дыхательные пути и альвеолы. Проводится премедикация для достижения психического покоя. С этой целью накануне на ночь и утром перед плановой операцией можно назначить снотворное средство (фенобарбитал, нозепам или феназепам) или седативный препарат (диазепам). Предупреждение нежелательных влияний анестетиков и блокада нейровегетативных реакций достигается введением М-холиноблокатора атропина. Атропин в дозе 1 мг назначают в/м за 20—30 мин до плановой операции или 0,5—0,8 мг в/в на операционном столе. Если операция предполагается в условиях эпидуральной анестезии, в премедикацию обычно включают 30—50 мг эфедрина п/к или в/м, если у женщины нет исходной гипертензии. 3.3. Подготовка к операции лиц пожилого и старческого возраста. У лиц пожилого возраста имеются ряд особенностей, обусловленных явными или скрытыми нарушениями основных жизненных функций в связи с возрастными изменениями в организме, хирургическим и сопутствующими заболеваниями. У этого контингента больных имеются возрастные склеротические изменения, нередко в сочетании с эмфиземой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями. Медицинская сестра должна быть осведомлена об этих особенностях. В пожилом возрасте больные очень чувствительны к кровопотерям, болям и неподвижному положению в постели. Резервные силы и компенсаторные механизмы у них крайне ограничены. В этом возрасте чаще наблюдаются осложнения. При подготовке к операции больных пожилого возраста необходимо: учитывать специфические возрастные факторы; 16 сниженную реактивность организма; склеротические изменения сердечно-сосудистой системы; наличие хронического бронхита, эмфиземы легких или пневмосклероза; изменений мочеполовой системы и других органов и систем. При хроническом бронхите: дают отхаркивающие средства; санируют бронхиальные пути и разжижают секрет бензойным натром для лучшего его выведения с кашлем наружу; запрещают курение; при мучительном кашле назначают кодеин; препараты белладонны не применяют, т.к. они сгущают секрет, способствуют закупорке бронхиол, что может вести к развитию бронхопневмоний и абсцессам легких, при эмфиземе легких назначают ежедневную дыхательную гимнастику с удлинением выдоха и проводят мероприятия, способствующие улучшению отделения бронхиального секрета. Важным элементом подготовки является проведение дыхательной гимнастики. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений в пожилом и старческом возрасте. У больных пожилого и преклонного возраста под влиянием сердечно-сосудистых заболеваний (общий атеросклероз, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.) нередко развиваются флеботромбозы, тромбозы и флебиты, поэтому при повышении функции свертывающей системы крови, ее необходимо нормализовать применением антикоагулирующих средств. При определении в предоперационный период у больного хронической коронарной недостаточности необходимо: тонизировать мышцу сердца; регулировать водный и солевой обмен; больной должен получать преимущественно белковую пищу; 17 умеренное количество углеводов, витамины, препараты дигиталиса, легкие мочегонные. При почечной недостаточности назначают диету, богатую углеводами с дополнением умеренного количества нежирного мяса, молока, творога и сыра. При отеках и повышении артериального давления ограничивают прием соли и воды. При отеках, связанных с сердечной недостаточностью, дают препараты наперстянки и диуретические средства. Для предупреждения инфекционных осложнений больным дают антибиотики. На обследовании лиц данного возраста необходимо затратить больше времени по сравнению с молодыми, так как требуется проведение ряда дополнительных исследований. Больные пожилого и старческого возраста должны находиться в стационаре под ежедневным наблюдением врача-терапевта. Пожилой и старческий возраст сам по себе неявляется противопоказанием к операции – важно психическое и физическое состояние пациента. При поступлении в стационар больного следует взвесить, провести санитарную обработку, собрать анамнез, обследовать и установить диагноз, при необходимости санировать полость рта и весь организм. К жалобам больного следует относиться с вниманием, но в то же время и критически, так как старики не всегда могут вспомнить, что именно больше всего их беспокоит. В некоторых случаях необходимо расспросить родственников больного. Лучше беседовать с больным не в общей палате, а отдельно, чтобы он не стеснялся. Нужно внимательно выслушать пациента, но при этом не следует сильно затягивать беседу. Хотя жалобы и не играют решающей роли в постановке диагноза, тем не менее нельзя их недооценивать. Нужно пытаться найти им объяснение, тщательно обследовать больного и решить, может ли он в данный момент перенести предполагаемое оперативное вмешательство. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста наблюдается снижение резервных возможностей адаптации основных органов и систем к хирургической агрессии, поэтому в обеспечении безопасности оперативных вмешательств большое значение имеют предоперационное обследование и целенаправленная подготовка больного к операции и наркозу, проводимые хирургом и анестезиологом с привлечением, при необходимости, врачей других специальностей, чаще всего кардиолога, терапевта и др. 18 Эти больные нуждаются в наиболее тщательной, разносторонней и, как правило, продолжительной подготовке, вплоть до нормализации или стабилизации на уровне, близком к норме, всех выявленных нарушений. Исходя из наиболее типичных осложнений операционного и ближайшего послеоперационного периодов, у больных пожилого и старческого возраста основное внимание в предоперационной подготовке уделяется сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной системам. Таким образом, можно выделить следующие особенности подготовки к операции лиц пожилого и старческого возраста: более тщательное обследование всех систем организма в силу снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме; тщательная и длительная медикаментозная и симптоматическая подготовка; в предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца; осторожно назначают обезболивающие средства, угнетающие дыхательный центр (барбитураты и др.). 3.4. Подготовка к операции ослабленных больных. Больные с длительно протекающими хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, воспалительными процессами и т.д. в ряде случаев находятся в очень тяжелом состоянии в связи со значительным уменьшением защитных сил организма, нарушением водно-электролитного баланса организма, анемией. При наличии злокачественных опухолей больные часто крайне истощены и обезвожены. В этих случаях в течение 5-7 дней перед операцией ежедневно назначают внутривенное (подкожное) капельное вливание 2-3л. Жидкостей (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), а также переливание плазмы и крови. Кроме того, ежедневно вводят внутривенно 20-40 мл. 40% раствора глюкозы с инсулином (5-10 единиц), а также витамины С, В1 и др. Ослабленное состояние больного предрасполагает к развитию после операции осложнений: шок; плохая регенерация раны; осложнения со стороны других органов. Этим больным производят повторные переливания крови, вводят витамины 19 В12, С, А, 40% раствор глюкозы, назначают препараты железа. При обезвоживании организма назначают вливание 1,5-3л. Физиологического раствора или раствора Рингера-Локка. При сердечной слабости применяют сердечные гликозиды, кордиамин. При значительном истощении больного и невозможности питания обычным способом показаны питательные клизмы, перед которыми ставят очистительные клизмы, для предварительного очищения кишечника. Необходимо помнить, что через толстый кишечник могут всасываться только вода, поваренная соль, глюкоза и спирт. В связи с этим в состав питательной клизмы входят 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы в разных количествах, 4-5% раствор спирта. В сутки вводят до 2л. Этого состава, подогретого до 37-40ºС. Можно применять парентеральное питание. Для этой цели внутривенно вводят по 300-500мл. альбумина, протеина, гидролизат казеина и другие кровезамещающие жидкости, 40% раствор глюкозы с инсулином, физиологический раствор, комплекс витаминов, применяют жировые эмульсии интралипид и липофундин. Переливание крови в количестве 200-250 мл. за 2-3 дня до операции проводят наиболее ослабленным больным с анемией или гипопротеинемией. Особенности подготовки к операции ослабленных больных: особое внимание обращают на гипопротеинемию, при которой понижены регенеративные способности организма, поэтому всей предоперационной подготовкой стремятся поднять количсество белков сыворотки крови хотя бы до минимальной нормы. Больным с гипопротеинемией и анемией переливание крови производят иногда по 2-3 раза до операции. ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. важное значение приобретают переливания компонентов крови и кровезаменителей. больные с травмами и прогрессирующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, легких, эндокринной системы и др. нередко находятся в тяжелом или ослабленном состоянии. У них снижаются защитные свойства организма, нарушается гомеостаз, возникает полиорганная недостаточность. Такое состояние больных довольно часто обуславливает возникновение послеоперационных осложнений, нарушение регенерации тканей и может привести к летальному исходу. Задача медицинских работников – за 20 короткий срок провести медикаментозную коррекцию гомеостаза и функциональной недостаточности органов у этой группы больных. большое внимание должно уделяется подготовке нервной системы больного перед операцией. 21 |