Введение Требования, предъявляемые к средствам медикаментозной

• Название: Введение Требования, предъявляемые к средствам медикаментозной
• Дата: 29.10.2020
• Размер: 59.87 Kb.
• Имя файла: 999.docx
• Тип: Документы; #146709
• страница: 3 из 4

Специфические медикаменты стали применять в кон­це 1940 года целенаправленно для лечения флоры, обычно обнаруживаемой внутри инфицированных каналов. К ним относятся антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикоидами и ферментами. Предвари­тельное изучение чувствительности микрофлоры корне­вых каналов к антибиотикам позволило рекомендовать их для лечения инфицированных корневых каналов. Однако полиморфизм микро­бной флоры, а также специфическая направленность дейс­твия антибиотиков обусловили необходимость применения их сочетаний и комбинаций антибиотиков с антисептиками. Хорошие результаты при лечении перио­донтита получены от применения комбинации антибиоти­ков (бициллин-3, эритромицин и левомицетин) в количест­вах, равных по активности

За рубежом существует ряд паст, состоящих из комбина­ций антибиотиков. Наиболее распространены паста РВSС, в состав которой входит пенициллин, бацитрацин, стрептомицин и каприлат натрия. Однако при составлении паст из антибиотиков необходимо учиты­вать характер их действия: бактерицидные (пенициллин, стрептомицин, неомицин, эритромицин);

          бактериостатические (террамицин, уреомицин).

. В качестве эффективных антимикробных повязок с успехом применяют также ком­бинации антибиотиков с антисептиками, например с кам­форным парахлорфенолом или крезатином.

В связи с противовоспалительными, антиаллергиче­скими и анальгетическими свойствами, которыми обладают кортикостероиды, их широко применяют в сочетании с ан­тибиотиками и другими антибактериальными препаратами для лечения разных форм периодонтитов.

Несмотря на выраженные антимикробные свойства антибиотиков, имеются серьезные препятствия к широкому использованию их в эндодонтии. Это связано с отсутствием эффекта от их применения в случае значительного разрас­тания грануляционной ткани при некоторых формах хро­нического периодонтита, появлением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, увеличением частоты развития острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области, обусловленных этими штаммами, а также повы­шенной чувствительностью некоторых больных к приме­няемым антибиотикам.

Однако полностью исключить антибиотики из прак­тики эндодонтии нельзя. Применение антибиотиков при лечении периодонтитов целесообразно только при учете чувствительности микрофлоры, выделяемой из корневых каналов перед началом лечения.

 

Третья группа. Препараты для временного пломбирования корневых каналов

Из всего изложенного выше следует, что антисептиче­ские промывающие жидкости в сочетании с антисепти­ческими повязками, накладываемыми на 2-3 дня между посещениями, обеспечивают хороший дезинфицирующий эффект поверхностных слоев дентина. Однако при кратков­ременной обработке невозможно добиться удаления всех микроорганизмов из дентина и цемента, а пролонгирован­ным действием эти антисептики не обладают.

Поэтому пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является эффективной и удобной формой дифференцированного и обоснованного лечения деструктивных форм периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов.

Все нетвердеющие пасты, используемые для этих целей, можно подразделить на несколько видов.

Пасты на основе гидроокиси кальция. Гидроокись каль­ция Са(ОН)₂, хотя и известна с 1920 года (Негшапп В.\У, 1920), получила свое признание в эндодонтии в последние два десятилетия. Исследования т V^I^о выявили возрастаю­щий эффект гидроокиси кальция при увеличении рН. Анти­септическое действие гидроокиси кальция сохраняется, пока ее рН не станет ниже 8.

Временное пломбирование корневых каналов нетвер- деющими пастами на основе гидроокиси кальция нашло широкое применение в современной эндодонтии. Благода­ря сильнощелочной реакции (рН = 12,5) происходит сжи­гание бактерий или уменьшение их популяций в просвете корневого канала и дентинных канальцах.

В последние годы гидроокись кальция применяют как панацею эндодонтического медикамента, хотя в исследова­нияхбыло показано, что гидроокись кальция ниже по антибактериальной силе большинства других антисептиков.

Аппликация гидроокиси кальция на поверхность денти­на, в свою очередь, существенно уменьшает его проницае­мость. Антисептическое действие пасты на основе гидрооки­си кальция сохраняется в течение 2—3 нед. до уменьшения ее рН. Считается, что этого времени достаточно для полной дезинфекции корневого канала. Это срок короткого лечения зубов с некрозом пульпы, по истечении которого произво­дится постоянное пломбирование корневого канала.

Применение нетвердеющих паст на основе гидроокиси кальция показано в качестве временного внутриканального средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Наряду с антимикроб­ным, гидроокись кальция оказывает противовоспалитель­ное действие и способна стимулировать репаративные про­цессы в твердых тканях зубов и кости, в связи с чем ее в ряде случаев применяют при продолжительном лечении зубов с обширными периапикальными поражениями, прогресси­рующей резорбцией корня, а также в детской практике при лечении зубов с несформированной верхушкой корня. Про­должительность лечения зубов рассчитана на период от 0,5 до 1 года.

Техника временного пломбирования канала пастой заключается в следующем: в тщательно инструментально и медикаментозно обработанный корневой канал с помощью каналонаполнителя вводится паста и закрывается герметич­ной повязкой на срок 2-3 нед.; при деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку.

Если лечение продолжительное, то первая смена пас­ты производится через 6 нед., а затем — 1 раз в два месяца до достижения желаемого результата.

Критерием срока окончания лечения данным способом служит положительная динамика патологического процесса, заключающаяся в исчезновении болевых и воспалительных явлений. После чего канал очищается от пасты и пломбиру­ется постоянным твердеющим материалом.

При использовании паст, содержащих гидроокись каль­ция, следует учитывать ее высокую химическую активность, так как при контакте с углекислым газом воздуха проис­ходит ее инактивация. В связи с чем препараты Са(ОН)₂ выпускаемые различными фирмами, в той или иной мере защищены от воздушного контакта.

Так, препарат «Еndоса1», выпускае­мый в виде пасты в одноразовых дозах по 0,2 г, инъецируется в корневой канал с помощью шприца-дозатора. Препарат «Са1аsер1» используется в виде кар- триджной инъекционной системы. Препарат «Меtараstе» и препарат «Апексдент» выпускаются в виде готовой к приме­нению пасты в специальных внутриканальных шприцах.

Следует иметь в виду, что рентгеноконтрастность всех паст, содержащих гидроокись кальция, идентична рент- геноконтрастности дентина. Поэтому на рентгенограмме канал, заполненной пастой, больше не виден. Смена пасты в канале при продолжительном лечении зубов проводится не только 1 раз в два месяца, но и при признаке рассасы­вания материала в канале, определяемом на контрольной рентгенограмме.

Пасты на основе смеси антисептиков длительного дейс­твия. Препараты этой группы можно условно подразделить на пасты, состоящие из смеси сильнодействующих анти­септиков, таких как тимол, камфора, ментол и др., и пасты, содержащие в своем составе йодоформ. Причем последних выпускается значительно больше.

Все эти пасты применяются для временного пломбиро­вания корневых каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, а также при эндодонтическом лечении молочных зубов с рассасывающимися корнями, играя роль постоянного пломбировочного материала. Пасты рентгено- контрастны, не твердеют и медленно рассасываются.

Паст на основе смеси антисептиков длительного дей­ствия без содержания йодоформа немного. В основном они представлены фирмой «РD». Это готовая к употреблению рентгеноконтрастная паста «abscess remedy paste», кото­рая включает в свой состав крезол (9%), параформальдегид (2,5%), коричное масло (5,2%), наполнитель до 100%. Паста предназначена для временного пломбирования инфициро­ванных корневых каналов при гнойных пульпитах и пери­одонтитах, абсцессах. Ее вводят в небольшом количестве в стандартно подготовленный корневой канал на 2—3 дня под герметичную повязку. До получения положительного результата возможно двух-трехкратное использование пре­парата.

Для временного пломбирования корневых каналов можно также использовать другой препарат фирмы «РD» с аналогичным названием «abscess remedy», состоящий из порошка (параформальдегид 1,1%, квасцы, сульфат бария, окись цинка) и жидкости (формальдегид 40% — 43,8%, креозот 9,2%, тимол 4,9%, спирт). Пасту приготовляют ех 1етрогае путем смешивания 3—4 капель жидкости с порош­ком до получения пастообразной консистенции средней плотности. Для купирования воспаления достаточно 2—3 временных пломбирований с интервалом в 1 нед.

В то же время практически все зарубежные и отечест­венные фирмы выпускают пасты из смеси антисептиков длительного действия, содержащие в своем составе йодо­форм.

Показания для их применения и способ использования практически одинаков для всех.

Пасты на основе метронидазола. Наряду с существующи­ми пастами для временного заполнения корневых каналов некоторые фирмы выпускают препараты на основе метрони­дазола, которые предназначены для активного подавления анаэробной флоры корневых каналов. Останавливая катаболическое разрушение тканей, метронидазол одновремен­но блокирует воспалительные явления на биохимическом уровне. Пасты этого типа предназначены для временного пломбирования инфицированных каналов при гангреноз­ном пульпите, хронических формах периодонтитов, а также при остром периодонтите с некротизированной пульпой. С помощью этих паст лечение рекомендуется проводить при герметично закрытой полости зуба, чем исключаются вто­ричное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и постпломбировочные боли.

Использование паст на основе метронидазола являет­ся средством выбора врача-стоматолога и, как показывает практика, ее лучше применять в случае неудачного лечения неспецифическими антисептиками или пастами на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов, так как отсутствие положительной динамики позволяет думать о преобладании в каналах анаэробной флоры.

Представителем паст на основе метронидазола, доступ­ным для отечественного потребителя, является препарат «Grinazole», представля­ющий собой пасту, содержащую 10% метронидазола. При лечении всех форм хронического периодонтита он вводится в канал с помощью каналонаполнителя, после чего на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и полость зуба герметически изолируется временной повязкой..

Главное преимущество пасты «Оппаго1е» заключается в том, что, изменяя среду в канале и тканях периодонта, она позволяет избежать постпломбировочных болей. Особен­ностью пасты «Grinazole» является и то, что при тяжелом соматическом состоянии пациента или наличии общих сим­птомов воспаления, применение пасты эффективно совмес­тно с общим лечением антибиотиками.

Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных пре­паратов.

В настоящее время фирмы-производители выпуска­ют антибактериальные пасты широкого спектра действия на кортикостероидной основе, содержащие в своем составе противогрибковые препараты. Сочетание антибактериаль­ного и противогрибкового действия в широком диапазоне позволяет избежать явлений резистентности, так как бакте­риальная флора инфицированного канала чувствительна, по крайней мере, к двум из этих компонентов.

Кортикоидный компонент пасты, такой как дексамета- зон, применяется в такой дозировке, которая позволяет уменьшить воспалительные и аллергические явления в пе- риодонте, не влияя на его защитные реакции и организм в целом.

Наиболее известным представителем этой группы паст является «Septomixine forte», состоящая из нескольких компонентов: дексаметазона — 0,05 г, суль­фита полимиксина В 20x106 тиротрицина— 1,50 г, сульфата неомицина— 10,00 г, наполнителя до^.8. Важным свойством пасты является то, что она абсолютно безвредна для периапикальных тканей, и орга­низм в состоянии быстро реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его бактериостатический эффект и восстанавливая поврежденные ткани.

«Septomixine forte» является нетвердеющей, медленно рассасывающейся пастой, благодаря чему ее можно выво­дить за апекс без риска осложнения, что приводит к быстро­му заживлению очага поражения. Эту пасту применяют при лечении хронических гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, а также «мышьяковисто­го» периодонтита.

Во всех случаях рекомендуется тщательная инструментально-медикаментозная обработка корневого канала, канал заполняется пастой «» с помощью стерильного каналонаполнителя с более широкими завитка­ми, чем у обычных каналонаполнителей, так как концентра­ция пасты «Septomixine forte» более плотная, по сравнению с другими пастами. Зуб закрывается герметичной повяз­кой. Паста «Septomixine forte» не обладает моментальным действием на пораженный инфекцией канал зуба, поэтому требуется несколько повторных посещений с интервалом от 2 до 7 сут, во время которых паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией. При положительной динами­ке патологического процесса, то есть исчезновении клини­ческих проявлений заболевания, канал очищается от пасты и пломбируется твердеющим материалом на основе цинкоксиэвгенола.

В случае лечения «мышьяковистого» периодонтита с помощью пасты «Septomixine forte» происходит исчезнове­ние болезненных симптомов в течение нескольких часов за счет входящего в его состав кортикостероида.

К группе паст на основе антисептиков и кортикостероидных препаратов относится и отечественный препа­рат «Пульпосептин», выпускаемый фирмой «Омега-Дент». Показания к ее применению и методика лечения аналогич­ны пасте «Septomixine forte». В состав пасты входят анти­биотики широкого спектра действия — хлорамфеникол и неомицин сульфат, глюкокортикоид дексаметазон и основа. Пульпосептин выпускается в тюбиках по 10 г.

Четвертая группа. Средства для химического расширения корне­вых каналов

Для облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных корневых каналов во время инструмен­тальной обработки применяют комплексоны, или так назы­ваемые хелатные вещества, обладающие сродством к ще­лочноземельным металлам. Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и раз­мягчаются, что облегчает процесс инструментальной обра­ботки корневого канала. Комплексоны не токсичны, про­сты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного периода вре­мени.

Для химического расширения корневых каналов рань­ше использовались растворы сильных кислот: азотной, соляной, «царской водки» (смесь концентрированных азот­ной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако на про­тяжении более 30 лет их не используют в связи с трудно­стью дозирования, выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани, а также опасностью длительного незаживающего кислотного ожога при случайном попада­нии на слизистую оболочку полости рта.

В настоящее время для химического расширения кана­лов применяются два типа препаратов: жидкости и гели.

Из жидкостей в практике используют 10-20% ней­тральные или слабощелочные растворы натриевых солей этилендиаминтетрауксусной кислоты, сокращенно ЕDТА. Кроме того, некоторые фирмы выпускают готовые препара­ты, которые, помимо ЕDТА, содержат антисептики или дру­гие препараты. Например, ЕDТАС, в состав которого входит ЕDТА и производное четвертичного аммониевого соедине­ния «Сеtаvlоn».

Вследствие низкого поверхностного натяжения (39,7 дин. на cм) растворы ЕDТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов и размягчают не только стенки макроканала, но и дентин микроканальцев.

Кроме того, преимущество веществ с низким поверх­ностным натяжением заключается еще и в том, что они уст­раняют нежелательный эффект присутствия в канале гид­рофобных веществ, таких как распад пульпы, кровь и т.п. Сравнительная оценка поверхностного натяжения несколь­ких препаратов для химического расширения корневых каналов, проведенная Л.М. Цеповым и соавт. (1997), пока­зала, что низкое поверхностное натяжение имеет «Largal ultra» 52,36 mН/m, за ним следуют «Verifix» — 66,64mН/mи «Канал Э» — 101,54 mН/m. Авторы установили эффек­тивность препарата в зависимости от поверхностного натя­жения, выявив высокую эффективность «Largal ultra» для химического расширения корневых каналов.

Согласно исследованию В.И. Березовской (1966), луч­ший декальцинирующий эффект отмечается при использо­вании 20% трехзамещенной натриевой соли ЕDТА.

Благодаря применению хелатных агентов появляется возможность адекватного расширения и прохождения обли- терированных корневых каналов, снижается частота вынуж­денного использования импрегнационных методов.

Методика химического расширения каналов заключает­ся в следующем. В хорошо подготовленную и высушенную полость зуба с помощью пипетки или щечек пинцета вносят несколько капель раствора препарата и нагнетают его в ка­налы с помощью римера. После чего приступают к меха­ническому расширению канала эндодонтическими инстру­ментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата, после чего канал тщательно промывают раствором гипохлорита натрия, 3% раствором перекиси водорода или дистиллированной водой, высушивают и пломбируют.

При особо плотных отложениях в каналах ватную турунду, пропитанную жидкостью, помещают в просвет канала на несколько дней и закрывают временным пломбировоч­ным материалом.

Практика показывает, что хорошие результаты в расши­рении каналов достигаются при сочетании использования в них хелатного агента, механической обработки и промыва­ния каналов раствором гипохлорита натрия на заключитель­ном этапе. Данная методика позволяет не только расширить корневой канал, но и очистить его от стружек срезанного дентина.

Установлено также, что ЕЭТА обладает слабыми антибактериальными и антифунгальными свойствами/

Из литературы известно, что некоторые авторы для рас­ширения корневых каналов используют 36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты, желудочный сок, а также жидкость фосфатцемента, но широкого применения эти препараты в практике эндо­донтии не нашли. Они являются лишь средствами резерва.

Альтернативным препаратом для химического расши­рения корневых каналов являются «Verifix», активны­ми реагентами которого являются лимонная и пропионовая кислоты. «Verifix», как и препараты на основе ЕОТА, размяг­чает пристеночный дентин и упрощает механическую обра­ботку корневого канала.

Указанные препараты действуют более активно в кис­лой среде, поэтому перед их применением рекомендуется нейтрализовать содержимое канала, удалив, по возможнос­ти, остатки пульпы и щелочные продукты типа гипохлорита натрия.

Нужно еще раз отметить, что щелочные препараты, такие как гипохлорит натрия и водоотталкивающие жиры типа эвгенола, ослабляют действие ЕОЕТАТ. Поэтому методика чередования ЕОЕТАТ и гипохлорита натрия при расширении корневого канала здесь менее эффективна. Целесообразно использование гипохлорита натрия на за­ключительном этапе расширения канала.

К другой группе препаратов для химического расшире­ния корневых каналов на основе 15% ЕDТА относятся гели, которые, помимо ЕDТА, содержат смазывающие компонен­ты и пенообразователи, способствующие удалению инфици­рованных стружек дентина. Главными смазывающими аген­тами, т.е. лубрикантами являются глицерин, жидкие мыла.

Все гели являются водорастворимыми лубрикантами, что позволяет легко вымывать и очищать каналы струей воды. Гелеобразная форма выпуска облегчает применение материала в корневых каналах зубов верхних челюстей и слу­жит хорошей смазкой для эндодонтических инструментов.

В состав некоторых гелей входят антисептики с силь­ным бактерицидным действием. Так, «Эндогель № 1» (ВладМиВа) содержит центимониум бромид, «Эдеталь» («Канал Глайд») фирмы «Радуга-Р»— четвертичное аммо­ниевое соединение.

Сходными по составу являются следующие гели:

1.   «Эдеталь-М» (Радуга-Р).

2.    «Гель для расширения корневых каналов» (Омега-Дент).

В состав наиболее известных гелей «РС-Ргер»  и «Саnа1+», а также «Эндогель№ 2» (ВладМиВа), помимо общепринятых составляющих, входит 10% пероксид мочевины, который в совместном применении с раствором гипохлорита натрия способствует пенообразованию в кана­ле (активное выделение атомарного кислорода), удалению живой и некротизированной, а также инфицированной тка­ни пульпы, дентинных опилок, улучшает цвет и блеск зубов путем отбеливания. По некоторым данным Л.М. Цепова и др. (1997), установлено, что наибольшей деминерализирующей активностью обладает препарат «Сапа1+» (5ер1ос1оп1) по сравнению с другими гелями для расширения каналов.

Способ применения гелей заключается в следующем: на предварительно размеченный и изогнутый инструмент наносят необходимое количество геля и вводят в канал. Сразу же приступают к инструментальной обработке, попе­ременно орошая корневой канал раствором гипохлорита натрия и расширяя канал инструментом, смазанным гелем. Завершают обработку канала промыванием 3% раствором перекиси водорода или дистиллированной водой. Канал тщательно высушивают и пломбируют обычным способом. Гель нельзя оставлять в канале до следующего посещения.

Пятая группа. Средства для высушивания корневых каналов

Высушивание корневого канала является заключитель­ным этапом его подготовки к пломбированию. С этой целью в эндодонтии применяются быстро растворяющиеся, лету­чие вещества, такие как спирт и эфир. Хлороформ и ацетон широкого применения не имеют. Кроме того, они обезвожи­вают пристеночный дентин и обладают слабыми бактери­цидными свойствами. В то же время средства для высуши­вания корневых каналов, перечисленные выше, обладают некоторыми следующими неудобствами: не снимают жировых отложений в полости; противопоказаны для некоторых видов пломбирования, в частности акриловой смолой.

Свободными от этих недостатков являются средства, выпускаемые различными фирмами специально для высу­шивания корневых каналов. К ним относятся «Нуdго1» и «Нуdго1 Sргау», «Канал Д», «Жидкость для высушивания и обезжиривания каналов» , «ЭндоЖи № 1» . Они быстро высушивают и обезжиривают полости зуба и корневых каналов, экономич­ны в употреблении и не влияют на пломбировочный матери­ал. Эти препараты на несколько секунд вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте. Их быстрое испарение приводит к нужному эффекту.

Шестая группа. Средства для остановки кровотечения из корневых каналов

В ряде случаев в процессе эндодонтического лечения возникает кровотечение из корневого канала, затрудняющее инструментально-медикаментозную обработку, высушива­ние и пломбирование корневого канала, а иногда приводя­щее к образованию гематом у верхушки корня с последую­щим развитием воспалительного очага и гранулемы.