Вводная лекция
 Скачать 1.1 Mb.
|
ГлюкокортикоидыВ коре надпочечников вырабатывается большое количество стероидных гормонов, которые можно классифицировать по вызываемым эффектам: Глюкокортикоиды - оказывают выраженное влияние на метаболические процессы. Минералокортикоиды - обладают преимущественно натрийзадерживающей активностью. Половые гормоны (эстрогены и андрогены). Уровень секреции ГК зависит от колебаний концентрации АКТГ (вырабатывается в передней доле гипофиза) и достигает максимума в ранние утренние часы (пример). Основным ГК является кортизол. Фармакокинетика. Активность после выделения сохраняется около 3 ч, инактивация происходит в печени путем образования парных соединений, выводится почками. ГК вызывают множество фармакологических эффектов, так как влияют на все метаболические процессы в организме. Белковый обмен. 1) Катаболическое действие. Усиливают процессы катаболизма в лимфоидной, мышечной, костной тканях, коже, что приводит к уменьшению белка в плазме (преимущественно, глобулинов), снижению мышечной массы, слабости, остеопорозу, атрофии кожи. 2) Антианаболическое. Затрудняет включение аминокислот во вновь синтезируемые белки. В печени синтез белка напротив повышается (увеличивается образование ферментов печени, эритропоэтина), в легких возрастает образование сурфактанта. Углеводный обмен стимулируют глюконеогенез в печени (образование углеводов из продуктов белкового обмена), снижают проницаемость клеточных мембран для глюкозы, что ведет к развитию гипергликемии, глюкозурии, вплоть до развития стероидного диабета. Липидный обмен. Через увеличение секреции инсулина стимулируют липогенез - повышается синтез высших жирных кислот и триглицеридов. С другой стороны, подавляют захват глюкозы жировыми клетками, что ведет к активации липолиза (преимущественно на конечностях). Итогом этих эффектов является перераспределение подкожно-жировой клетчатки с увеличением ее отложения в области лица, шеи, плеч. Водно-электролитный обмен вызывают задержку натрия и воды за счет увеличения их реабсорбции в дистальных почечных канальцах, усиление выведения калия. Обмен Са - нарушают всасывание Са в кишечнике, усиливают его выход из костной ткани и почечную экскрецию, результатом чего может явиться гипокальциемия и гиперкальциемия. ГК оказывают мощный противовоспалительный эффект (подавляют все 3 фазы воспаления). Угнетение альтерации в первую очередь связано со стабилизацией лизосомальных мембран. Угнетение экссудативных процессов связано с 1) угнетением фермента фосфолипазы 2, которая активируется при повреждении клеток и способствует синтезу из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, является предшественником простагландинов и лейкотриенов; 2) стабилизации мембран тучных клеток (понижает выделение гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления); 3) понижение синтеза медиаторов воспаления приводит к нормализации капиллярной проницаемости, угнетению миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и снижению их фагоцитарной активности. Стабилизация мембран лизосом и тучных клеток связана с подавлением активности гиалуронидазы, которая вызывает деполяризацию гиалуроновой кислоты. Подавление пролиферации связано с антианаболическим действием, понижением концентрации медиаторов воспаления, понижением образования макроэргов угнетается образование фибробластов, синтез коллагена. ГК задерживают образование рубцовой ткани (например, стрикулы пищевода). Иммунодепрессивное действие обусловлено торможением развития и функции лимфоидных клеток, что ведет к инволюции лимфидной ткани (вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов) с развитием лимфопении. ГК снижают активность компонентов системы комплемента, нарушают взаимодействие и с тучными клетками, макрофагами, т.к. блокируют выделение из них биологически активных веществ. Угнетают реакцию АГ-АГ, нарушают синтез АТ. Противошоковый. ГК увеличивают чувствительность рецепторов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотензина II, снижает сосудистую проницаемость, вызывают задержку натрия и воды. Антитоксическое ГК повышают устойчивость организма к повреждающему действию экзогенных и эндогенных токсических агентов: 1) понижают активность фисфолипазы А2; 2) стабилизируют клеточные мембраны и препятствуют проникновению токсинов в ткани; 3) ускоряет инактивацию токсинов в печени и их выведение. ГК оказывают влияние на кроветворение - помимо описанного влияния на лейкоциты они повышают количество эритроцитов и тромбоцитов. Гипотермическое действие ГК обусловлено 1) уменьшением капиллярной проницаемости (понижение всасывания экзогенных пирогенов); 2) стабилизация ГЭБ за счет угнетения гиалуронидазы (ухудшается транспорт пирогенов в ЦНС) 3) снижением концентрации Пд в гипоталамусе (в области центра терморегуляции). Главные фармакологические эффекты: противовоспалительный;противошоковый; иммунодепрессивный или антиаллергический; К сожалению, ГК вызывают серьезные побочные эффекты: 1.Желудочно-кишечный тракт. Дистрофические изменения слизистой ЖКТ: эрозии, язвы (часто бессимптомные, безболевые), осложняющиеся кровотечением и перфорацией. В основе - 1) торможения синтеза Пд, которые регулируют выработку слизи и бикарбонатов, а 2) катаболическое, 3) антианаболическое действие. 2.Эндокринная система. стероидный диабет (если на их фоне повышается уровень сахара, то назначать вместе с инсулином); задержка роста 1) ГК - антагонисты соматотропного гормона, 2) антианаболическое действие, особенно в отношении костной ткани. задержка полового созревания;нарушение менструального цикла. Сердечно сосудистая система. Гипертензия, отеки. Центральная нервная система. нарушение сна, увеличение возбудимости, психозы. Иммунная система - угнетение иммунитета, обострение хронических заболеваний. Нельзя вводить живые вакцины (БЦЖ, полиомиелит и др.). Костно-мышечная система. остеопороз, патологические переломы, миопатия, Кожа, атрофия кожи, стрии, акне, Глаза, глаукома, катаракта, экзофтальм, Нарушение метаболизма. кушингоидизм, например, болезнь Иценга-Кушинга. 1) специфическое отложение подкожно-жировой клетчатки, 2) гипертензия, 3) отеки, гипергликемия, гиперлипидемия, отрицательный азотистый баланс, гиповитаминозы (ГК ускоряют биотрансформацию вит. Д, А, С, В и др.). Большинство осложнений проходят после отмены препаратов. Необратимыми являются: задержка роста у детей при применении ГК 1,5 лет, субкапсулярная катаракта стероидный диабет. Одним из наиболее тяжелых побочных эффектов является вторичная надпочечниковая недостаточность проявляющаяся после отмены перпаратов (ГК в больших дозах подавляют синтез собственных гормонов вплоть до полной атрофии коры надпочечников (т.е. исчезает субстрат, продуцирующий ГК)). Синдром "отмены" глюкокортикоидов. Тяжесть синдрома зависит от степени подавления функции коры надпочечников. В легких случаях после отмены ГК у больных возникает слабость, утомляемость, мышечные боли, обострение основного заболевания. В тяжелых случаях развивается классический аддисонический криз, проявляющийся рвотой, коллапсом, судорогами, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Профилактика вторичной надпочечниковой недостаточности: При назначении ГК необходимо учитывать циркадный ритм их выработки (за исключением неотложных состояний), т.е. большую часть дозы назначают в утренние часы. При приеме ГК более 10 дней отмену производить с постепенным снижением дозы (при курсе от нескольких недель до нескольких месяцев снижать дозу преднизолона на 2,5-5 мг каждые 3-5 дней, при более продолжительном курсе - на 2,5 мг каждые 1-3 недели). 1. При умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, физические, нервно-психологические перегрузки) на фоне недостаточности коры надпочечников необходимо повысить дозу преднизолона в 1,5-2 раза за день до нагрузки и снизить до прежней через день после ее прекращения. При больших нагрузках дозу ГК увеличивают в несколько раз. Показания к применению. Назначают только тогда, когда нельзя обойтись без них. Острые состояния. 1.Острая надпочечниковая недостаточность. 2.Шок. 3.Аллергическая реакция (особенно, анафилактический шок). 4.Отек легких, мозга токсического генеза. 5.Острые токсические пневмонии. 6.Острые ларингиты с ларингоспазмом. 7.Гипертермия 8.Ожоговая болезнь (особенно, ожоги пищевода для предотвращения рубцовых сужений). 9.Тяжелые инфекционные, инфекционно-аллергические заболевания (острый миокардит, перикардит и др.). 10.Острый панкреатит. Острый лейкоз. 11.Синдром Дресслера (аутоиммунное поражение сердца после инфаркта). Иногда - при хронических заболеваниях: Бронхиальная астма, гломерулонефрит, ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, гемобластозы, гепатиты, заболевания кожи, трансплантации органов. Противопоказания относительные Беременность. 2. Артериальная гипертония. 3. Сахарный диабет. 4.Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. 5.Острые гнойные процессы, абсцессы. 6.Тяжелые психические расстройства. Препараты: Естественные: кортизон, гидрокортизон (в 3-5 раз активнее). 1)используются, в основном, per os для заместительной терапии, 2)в/в при шоках и астматическом статусе 3)местно при поражениях кожи. Синтетические их используют чаще, чем естественные, т.к. они обладают более высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, медленнее инактивируются и вызывают менее выраженные нарушения водно-солевого обмена. Метилпреднизолон (реже, чем преднизолон вызывает образование язв, нарушения психики и аппетита. Эти препараты наиболее часто используют для проведения фармакодинамической терапии. 1)дексаметазон; 2) бетаметазон; 3) триамцинолон (1,2 в 30 раз гидрокортизона). В связи с наличием в их структуре атома фтора, практически не обладают минералокортикоидной активностью. Особенно эффективны 1,2 при отеке мозга (т.к. не задерживают жидкость). Сильно угнетают функцию коры надпочечников, поэтому не назначаются на длительный срок. Триамцинолон по активности уступает дексаметазону. Часто вызывает изменения со стороны кожи и мышечной системы. Беклометазона дипропионат оказывает преимущественно местное действие, так как плохо всасывается через мембраны используют в виде ингаляций при бронхиальной астме и местно при экземе. В дерматологии также применяются. Синафлан. Флуметазона пивалат. Особенности применения: Большая часть дозы - в утренние часы. Можно комбинировать с ненаркотическими анальгетиками в меньших дозах, с анаболическими стероидами. Необходимо полноценное белковое питание. Минералокортикоиды: Дезоксикортикостерона ацетат в/м, фторгидрокортизона ацетат п/к, в виде таблеток внутрь применяют при хронической надпочечниковой недостаточности (в т.ч. при болезни Аддисона) |