Вводная лекция
 Скачать 1.1 Mb.
|
Классификация основана на фармакокинетике:1. Препараты, применяемые для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта). а) непродолжительного (короткого) действия: стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, уросульфан и др. б) длительного действия: сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфалонометоксин и др. в) сверхдлительного действия: сульфален и др. 2. Препараты действующие в просвете кишечника (плохо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта): фталазол, сульгин и др. 3. Препараты для местного применения: сульфацил-натрий, сульфвазина серебряная соль. Фармакокинетика: Сульфаниламиды для резорбтивного действия. а) препараты непродолжительного (короткого) действия хорошо всасываются из кишечника, всосавшись частично связываются с белками, хорошо проникают в ткани, серозные полости, через плаценту и гематоэнцефалический барьер. Ацетилируются главным образом в печени и в виде неактивных ацетилированных производных выводятся в основном с мочой и некоторые препараты с желчью. Менее ацетилируется уросульфан и этазол. Сульфаниламиды выводятся с молоком и могут вызвать нежелательные эффекты у грудного ребенка. Все СА для создания действующей концентрации применяются с ударной дозы в первый прием, а потом в поддерживающей дозе, в 2 раза меньшей. Препараты непродолжительного действия в том числе этазол, применяются внутрь 2,0 в первый прием, а потом по 1,0 через 4-6 часов (а вообще существуют схемы введения СА, см. Машковский). Высшая суточная доза для этих препаратов равна 6,0. При невозможности приема внутрь или для усиления эффекта вводят в/в этазол натриевую соль по 10 мл 10% раствора 3 раза в сутки. Иногда чередуют в/в с введением внутрь (1раз в/в +3 раза внутрь через 6 часов). Высшая суточная доза при в/в введении равна 6,0. б) препараты длительного действия в отличие от предыдущих препаратов плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и выводятся медленнее, потому что в большей степени связываются с белками и хорошо реабсорбируются в канальцах почек, так как более липофильны. Они вводятся 1-2 раза в сутки. в) препараты сверхдлительного действия еще медленнее выводятся в связи с высокой степенью реабсорбции и вводятся 1 раз в неделю. Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника (плохо всасывающиеся). Эти препараты создают в кишечнике действующую концентрацию. Из них чаще используется фталазол. Его назначают в ударной дозе, в первый прием 2,0, а потом по 1,0 4-6 раз в сутки. В 70-ые годы прошлого века были созданы сульфаниламиды в комбинации с триметопримом, который угнетает дигидрофолатредуктазу и нарушает образование тетрагидрофолиевой кислоты. Поскольку комбинированные препараты нарушают синтез нуклеиновых кислот на 2-х этапах (на уровне образования дигидрофолиевой и тетрагидрофолиевой кислот), они в отличие от некомбинированных СА: 1) более активны, оказывают бактерицидное действие и эффективны по отношению микробов, привыкших к сульфаниламидам без триметоприма. 2) более широкого спектра действия, в их спектре появляются сальмонеллы, протей, гемофильная палочка, легионеллы и др. микробы. 3) более токсичны, так как процесс перехода дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, который они блокируют, есть и в организме человека. Эти препараты хорошо всасываются из кишечника, хорошо проникают в ткани, выводятся в основном через почки. К ним относятся ко-тримоксазол (бактрим, бисептол) и близкие к нему препараты потесептил, гросептол, дитрим, а также сульфатон и лидаприм. Эти препараты относятся к средней продолжительности действия и вводятся 2 раза в сутки. Бактрим (ко-тримоксазол) в первый прием 3 таблетки по 0,48 г, а потом по 2 таблетки 2 раза в сутки. Показания к применению. Хорошо всасывающиеся препараты применяют при менингитах, ангинах, заболеваниях органов дыхания, моче-желчевыводящих путей и других заболеваниях, вызванных чувствительными микроорганизмами к ним (смотри по спектру действия). Плохо всасывающиеся из кишечника – для лечения кишечных инфекций – бациллярной дизентерии, колитов, энтероколитов, гастроэнтеритов, при операциях на кишечнике для предупреждения гнойных осложнений. Учитывая, что микроорганизмы при этих заболеваниях могут быть не только в просвете кишечника, но и в его стенке, поэтому эти препараты применяют вместе хорошо всасывающимися СА. Местно главным образом применяют сульфацил-натрия (альбуцид) для профилактики и лечения инфекций глаз, в том числе для профилактики и лечения гонорейного поражения глаз (бленореи) у новорожденных детей. При раневой инфекции, особенно в виде припудривания, СА лучше не применять, так как в гною и продуктах распада тканей их активность снижается, как уже было сказано, там много ПАБК. Побочные эффекты. Они вызывают аллергические реакции, кристалоурию, так ацетилированные производные плохо растворяются, особенно в кислой среде, выпадают в осадок, нарушая проходимость канальцев. СА длительного и сверхдлительного действия вызывают кристаллурию реже, так применяются в меньших дозах и меньше ацетилируются. Для профилактики этого побочного эффекта препараты, особенно непродолжительного действия, применяются с обильным щелочным питьем. Они могут вызвать угнетение кроветворения (лейкопению, агранулоцитоз, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, метгемоглобинообразование и др.), особенно содержащие триметоприом. Поэтому их желательно не применять детям до 6 лет (а ведь применяют) и беременным. Длительное применение СА должно проводится под контролем анализа крови. Вызывают диспепсические явления: (тошноту, рвоту), нарушения со стороны ЦНС, общую слабость, головную боль. Могут вызвать суперинфекцию в виде кандидоза и др. В настоящее время в связи с появлением активных антибиотиков, фторхиналонов и других химиотерапевтических средств, сульфаниламиды стали применяться реже, а стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин почти не применяются из-за малой активности. Хотя при инфекциях, вызванных чувствительными к СА микроорганизмами они достаточно эффективны и нередко используются в амбулаторной практике, в первую очередь комбинированные препараты. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА. Туберкулез – инфекционное заболевание, для лечения которого на протяжении многих столетий применялись самые различные методы и средства известные медицине. Еще в средние века больных с легочной чесоткой лечили рыбьим жиром, препаратами, содержащими золото и серебро, медь и свинец, белладонну и опий. С этой целью широко применяли лекарственные формы из различных растений. Эти средства положительно влияли на организм больных: уменьшали интоксикацию и кашель, улучшали аппетит и повышали вес тела. Однако врач не мог существенно повлиять на течение патологического процесса, так как не было средств, губительно действующих на микобактерию туберкулеза. И смертность от этого заболевания была высокой. Возможность этиотропной терапии туберкулеза появилась только после развития микробиологии, биологической и синтетической химии, в связи с чем туберкулез стали излечивать. В настоящее время лечение туберкулеза комплексное: химиотерапевтическое, хирургическое и санитарно-курортное и химиотерапия при этом занимает основное место. Противотуберкулезные средства применяют для консервативного лечения, для подготовки больных к операции и для химиопрофилактики лиц, бывших в контакте с больным открытой формой туберкулеза. Особенности химиотерапии туберкулезаЕе необходимо проводить регулярно и систематически в течение длительного времени (до 12-18 мес.), что связано, во-первых, с биологическими и морфологическими свойствами микобактерии туберкулеза и особенностями воспалительного очага, который она вызывает. Туберкулезная палочка имеет клеточную стенку, в состав которой входят специфические миколовая и фтеоновая кислоты, что придает ей устойчивость к повреждающим агентам, в том числе к химиотерапевтическим средствам. Микобактерии окружены эпителиоидными клетками и макрофагами и находятся в среде распада тканей, то есть в казеозной массе, и часто очаг окружен капсулой. И все это затрудняет доступ химиотерапевтических средств к возбудителю, вследствие чего создать действующую концентрацию в очаге поражения трудно. Микобактерия быстро привыкает к химиотерапевтическим средствам. При этом заболевании выраженность и распространенность специфических и неспецифических тканевых повреждений, как правило, значительны. Во-вторых, у больных туберкулезом снижены процессы регенерации, особенно при хронических формах этого заболевания. Одним из основных принципов химиотерапии туберкулеза является комбинирование 2-3 препаратов с различным механизмом противомикробного действия с целью замедления лекарственной устойчивости, что встает очень остро, так как терапия туберкулеза длительная. В связи с этим лечение обязательно должно проводиться под контролем чувствительности микобактерии к препаратам. Вместе с тем, лечение необходимо начать как можно раньше, не дожидаясь результата бактериологического исследования, который будет известен только через несколько недель, так как ранее начатое лечение более эффективно, а микобактерии, как правило, устойчивые к 2-3 препаратам, встречаются редко. В процессе лечения препараты, к которым привыкает возбудитель, заменяются другими. Все противотуберкулезные средства в зависимости от эффективности и токсичности ранее делили на 2 ряда. Препараты I ряда более эффективны и менее токсичны, чем препараты II ряда. К ним относили стрептомицин, рифампицин, производные гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК) и производные пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК). Препараты I ряда были основными и с них начинали лечение, а когда к ним развивалось лекарственная устойчивость микробактерии или непереносимость этих препаратов больным, то назначали препараты II ряда, к которым относили антибиотики канамицин, циклосерин, флоримицин и синтетические средства, этамбутол, пиразинамид, этионамид, протионамид, тиоацетазон и др. В настоящее время в связи с привыканием микобактерий к химиотерапевтическим средствам предложена другая классификация, по которой средства делятся на 3 группы в зависимости от эффективности. I группа – наиболее эффективные препараты: изониазид, рифампицин; II группа – препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, этионамид, пиразинамид, протионамид, канамицин, циклосерин, флоримицин; Ш группа – препараты с умеренной эффективностью: производные парааминосалициловой кислоты, тиоацетазон. Все антибиотики широкого спектра действия, а синтетические препараты губительно действуют только на микобактерию туберкулеза и лишь некоторые из них эффективны и по отношению другого кислотоустойчивого возбудителя лепры. Выбор препарата зависит от чувствительности микобактерии препарату и его переносимости больным. |