Зудбинов Ю.И. – Азбука ЭКГ. Ю. И. Азбука экг www. e puzzle. ru 2006 Эта книга
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ 2.1. ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛЕ СЕРДЦА Тот из нас, кто наблюдал процесс записи ЭКГ у пациента, невольно задавался вопросом: почему, для регистрации электрических потенциалов сердца, электроды накладывают на конечности — руки и ноги? Как вы уже знаете, сердце (конкретно — синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями. Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной концентрической окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е. электрокардиограмму. 2.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ОТВЕДЕНИЕ Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки, т.е. с другой окружности электрического поля сердца. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца (часто это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т.д. Иными словами, графически записать кривую линию ЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к различным участкам тела. В каждом конкретном случае расположения записывающих электродов мы будем иметь электрокардиограмму, записанную в определенном отведении, т.е. электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определенных участков тела. Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система (схема) расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ. 2.3. СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем и записываем разность этих потенциалов. Записывая разность потенциалов между двумя точками — правой руки и левой руки, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I. Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения), обозначается римской цифрой II. При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении. Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена. Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности. Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашиваются разными цветами. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке. Электрод желтого цвета прикрепляется к левой руке. Зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, является заземлением пациента и накладывается на правую ногу. Обратите внимание: при записи электрокардиограммы в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя точками электрического поля. Поэтому стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однополюсных (униполярных) отведений. 2.4. ОДНОПОЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ При однополюсном отведении регистрирующий электрод, обозначаемый латинской буквой V, определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем (заземлением). Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод V в позицию на правую (Right) руку, записывают электрокардиограмму в отведении VR. При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении VL. Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведение VF. Однополюсные отведения от конечностей отображаются графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому для удобства расшифровки их приходится усиливать. Усиленный — по-английски «augmented», первая буква «а». Добавляя ее к обозначению каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название — усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое значение: а — усиленный от «augmented»; V — однополюсный регистрирующий электрод; R — месторасположение электрода на правой руке Right; L — месторасположение электрода на левой руке Left; F — месторасположение электрода на ноге Foot.  2.5. ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ Помимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения. При записи ЭКГ в грудных отведениях регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения. Но не это главное. Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой окружности электрического поля сердца. Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги). При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается на горизонтальной плоскости.  Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены. Так, при позиции регистрирующего электрода в 4-м межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как V1. Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения: V1 в 4-м межреберье у правого края грудины, V2 в 4-м межреберье у левого края грудины, V3 на середине расстояния между V2 и V4, V4 в 5-м межреберье на срединно-ключичной линии, V5 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии, V6 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и средней подмышечной линии, V7 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и задней подмышечной линии, V8 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и срединно-лопаточной линии V9 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и паравертебральной линии. Отведения V7, V8 и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и почти не используются. Первые же шесть грудных отведений V1—V6 наряду с тремя стандартными I, II, III и тремя усиленными однополюсными aVR, aVL, aVF составляют 12 общепринятых отведений.  ИТОГИ ГЛАВЫ 2 1. Электрокардиографическим отведением называется конкретная схема наложения регистрирующих электродов на поверхность тела пациента для записи ЭКГ. 2. Электрокардиографических отведений много. Наличие множества отведений обусловлено необходимостью записывать потенциалы различных участков сердца. 3. Позиция регистрирующего электрода на поверхности тела пациента для записи ЭКГ в конкретном отведении строго оговорена и соотнесена с анатомическими образованиями. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 2 1. ДРУГИЕ ОТВЕДЕНИЯ Помимо общепринятых 12 отведений существует еще несколько модификаций записи ЭКГ в отведениях, предложенных различными авторами. Так, в практике часто применяют отведения, предложенные Клетеном (отведения по Клетену), Небом (отведения по Небу). В исследовательских целях часто используют электрографическое картирование сердца, когда ЭКГ регистрируют в 42 отведениях от грудной клетки. Нередко приходится записывать ЭКГ в грудных отведениях на одно или два межреберья выше от обычного местоположения электрода. Существуют внутрипищеводные отведения, когда регистрирующий электрод находится внутри пищевода (внутриполостные отведения), и множество других отведений. 2. ОТДЕЛЫ СЕРДЦА, ОТОБРАЖАЕМЫЕ ОТВЕДЕНИЯМИ Наличие столь большого количества отведений обусловлено тем, что каждое конкретное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по определенным отделам сердца. Установлено, что I стандартное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по передней стенке сердца, III стандартное отведение отображает потенциалы задней стенки сердца, II стандартное отведение представляет собой как бы сумму I и III отведений. Далее см. схематическую таблицу.
Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V3, можно думать, что патология имеет место в межжелудочковой перегородке. Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет нам с большей степенью достоверности осуществлять топическую диагностику процесса, происходящего в том или ином участке сердца. 3. СПЕЦИФИКА ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЙ Ранее было отмечено, что грудные отведения записывают потенциалы сердца с иной окружности электрического поля сердца, нежели стандартные и усиленные однополюсные отведения. Указывалось конкретно, что грудные отведения отображают изменение результирующего вектора возбуждения сердца не во фронтальной, а в горизонтальной плоскости. Следовательно, генез основных зубцов кривой электрокардиограммы в грудных отведениях будет несколько отличаться от данных, усвоенных нами для стандартных отведений. Эти незначительные отличия заключаются в следующем: 1. Результирующий вектор возбуждения желудочков, направленный на регистрирующий электрод V6 (анатомически расположен над областью левого желудочка), будет отображаться в этом отведении зубцом R. В то же время данный результирующий вектор в отведении V1 (анатомически расположен над областью правого желудочка) отобразится зубцом S (рис. 27). Сравните с рисунком 23.  Поэтому принято считать, что в отведении V6 зубец R свидетельствует о возбуждении левого (своего) желудочка, а зубец S правого (противоположного) желудочка. В отведении V1 — обратная картина: зубец R — возбуждение правого желудочка, зубец S — левого. Сравните: в стандартных отведениях зубец R отображал возбуждение верхушки сердца, а зубец S — основания сердца. 2. Вторая специфическая особенность грудных отведений заключается в том, что в отведениях V1 V2, анатомически близко расположенных к предсердиям, потенциалы последних регистрируются лучше, чем в стандартных отведениях. Поэтому в отведениях V1 и V2 зубец Р, отображающий возбуждение предсердий, записывается лучше всего. 3. Есть понятие «правые» и «левые» отведения. В электрокардиографии понятие этих отведений используют для установления признаков гипертрофии желудочков, подразумевая, что левые отведения преимущественно отображают потенциалы левого желудочка, правые — правого. К левым отведениям относят I, aVL, V5 и V6 отведения. Правыми отведениями считают отведения III, aVF, V1 и V2. При сопоставлении этих отведений с данными схематической таблицы, приводимой выше, возникает вопрос: почему I и aVL отведения, отражающие потенциалы передней и левой переднебоковой стенки сердца, относят к отведениям левого желудочка? Принято считать, что при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке, передняя и левая переднебоковая стенки сердца представлены преимущественно левым желудочком, тогда как задняя и задненижняя стенки сердца — правым. Однако, когда сердце отклоняется от своего нормального анатомического положения в грудной клетке (астеническое и гиперстеническое телосложение, гипертрофия желудочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стенки могут быть представлены другими отделами сердца. Это необходимо учитывать для точной топической диагностики патологических процессов, происходящих в том или ином отделе сердца. Помимо топической диагностики патологического процесса в различных отделах миокарда, электрокардиографические отведения позволяют проследить отклонение электрической оси сердца и определить его электрическую позицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже. ГЛАВА 3 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА 3.1. РЕЗУЛЬТИРУЮЩИЙ ВЕКТОР Результирующий вектор возбуждения желудочков представляет собой суммарный вектор возбуждения: межжелудочковой перегородки, верхушки и основания сердца. Он имеет определенную направленность в трехмерном пространстве — во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. В каждой из них результирующий вектор имеет свою проекцию, но более всего нас интересует его проекция во фронтальной плоскости.  3.2. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости. Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо. Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа α. 3.3. УГОЛ АЛЬФА Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, есть искомый угол альфа α.  Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях. Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто. Измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак «минус», поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R знак «плюс». Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю.  Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа. В нашем случае он равен минус 70°.  Значение угла альфа используется не только в определении положения электрической оси сердца, но и в установлении блокады ветвей левой ножки пучка Гиса. Ниже приводится клиническое значение найденного по таблице угла альфа. Если значение угла альфа будет меньше минус 30°(например, минус 70°, как в нашем примере), говорят о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. Изменение угла альфа в пределах минус 30° свидетельствует о резком отклонении электрической оси сердца влево. В обиходе такое положение электрической оси сердца называют резкой левограммой. Определяя угол альфа в пределах 0—50°, говорят об отклонении электрической оси сердца влево, или о левограмме. Если угол альфа находится в пределах 50—70°, говорят о нормальном положении электрической оси сердца или нормограмме (электрическая ось сердца не отклонена).  При отклонении электрической оси сердца вправо (правограмма) угол альфа будет определяться в пределах 70—90°. Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), считают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой. Однако определить отклонение электрической оси сердца можно и без специальных таблиц. 3.4. ВИЗУАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. В этих целях понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S. Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.  Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма). Схематично это условие записывается как RI-SIII.  Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма). Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.  Результирующий вектор возбуждения желудочков расположен в норме во фронтальной плоскости так, что его направление совпадает с направлением оси II стандартного отведения. Именно поэтому все измерения интервалов и зубцов производятся в этом отведении. На рисунке 35 видно, что амплитуда зубца R во II стандартном отведении наибольшая. В свою очередь зубец R в I стандартном отведении превосходит зубец RIII. При таком соотношении зубцов R в различных стандартных отведениях имеет место нормальное положение электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена). Краткая запись этого условия: RII > RI > RIII.  3.5. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА Близкое по значению к электрической оси сердца имеет понятие «электрическая позиция сердца». Под электрической позицией сердца подразумевают направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимая ее как бы за линию горизонта. Различают вертикальное положение результирующего вектора относительно оси I стандартного отведения, называя это вертикальной электрической позицией сердца, и горизонтальное положение вектора — горизонтальная электрическая позиция сердца. Имеется также основная (промежуточная) электрическая позиция сердца, полугоризонтальная и полувертикальная. На рисунке 37 показаны все позиции результирующего вектора и соответствующие электрические позиции сердца.  3.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ СЕРДЦА Для этих целей анализируют соотношение амплитуды зубцов R желудочкового комплекса в униполярных отведениях aVL и aVF, не забывая особенности графического отображения результирующего вектора регистрирующим электродом (рис. 20—23).   ИТОГИ ГЛАВЫ 3 1. Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора во фронтальной плоскости. 2. Электрическая ось сердца способна отклоняться от своего нормального положения либо вправо, либо влево. 3. Определить отклонение электрической оси сердца можно по измерению угла альфа.
4. Определить отклонение электрической оси сердца можно визуально: RI-SIII левограмма, RII > RI > RIII нормограмма, SI-RIII правограмма. 5. Электрическая позиция сердца — это положение результирующего вектора возбуждения желудочков по отношению его к оси I стандартного отведения. 6. На ЭКГ электрическую позицию сердца определяют по амплитуде зубца R, сравнивая ее в отведениях aVL и aVF. 7. Различают следующие электрические позиции сердца:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 3 1. ПОНЯТИЕ «СКЛОННОСТЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА» В некоторых случаях при визуальном определении положения электрической оси сердца наблюдается ситуация, когда ось отклоняется от своего нормального положения влево, но четких признаков левограммы на ЭКГ не определяется. Электрическая ось находится как бы в пограничном положении между нормограммой и левограммой. В этих случаях говорят о склонности к левограмме. При аналогичной ситуации отклонения оси вправо говорят о склонности к правограмме. 2. ПОНЯТИЕ «НЕОПРЕДЕЛЕННАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА» В ряде случаев на электрокардиограмме не удается найти условий, описанных для определения электрической позиции сердца. В таком случае говорят о неопределенной позиции сердца. Многие исследователи полагают, что практическое значение электрической позиции сердца невелико. Ее используют обычно для более точной топической диагностики патологического процесса, происходящего в миокарде, и для определения гипертрофии правого или левого желудочка. Перейдем и мы к изучению электрокардиографических признаков гипертрофии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||