Кардиология. сам отчет (2). За счет подобной интеграции предполагается достижение следующих результатов
 Скачать 450.5 Kb.
|
|
Особенности каждого этапа кардиореабилитации Каждый этап КР имеет свои особенности, определяющиеся разными факторами и видом кардиологической патологии конкретного больного. Оказание кардиореабилитационной помощи будет рассмотрено на основной модели кардиологического больного — на больном с ОИМ. На I этапе КР больной поступает в БРИТ, где ему назначают очень кратковременный постельный режим (ДА 1-й ступени) и комплекс ЛФК №1 (подробное описание комплексов ЛФК представлено в Национальных клинических рекомендациях «ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика», 2015 г.). Методист/инструктор ЛФК обучает больного поворотам на бок в постели, присаживанию и переходу в вертикальное положение. Это осуществляется на 2—3-й день пребывания в БРИТ. С больным проводят первую беседу на медицинские темы (о заболевании, его последствиях), ему дают краткие сведения об успехах лечения ОКС/ОИМ, его знакомят с возможностями КР и комплексной вторичной профилактикой, ему указывают на успешные перспективы возвращения к труду и хорошему качеству жизни. После кратковременного (1—3 дня) пребывания в БРИТ больной переводится в палату кардиологического отделения стационара (продолжается I этап КР). В этот период возможности для вовлечения больного в процесс КР увеличиваются. Ему назначают режим ДА 2-й ступени (ходьба и активность в пределах палаты) и комплекс ЛФК №2, который увеличивается по времени и выполняется в положении сидя. Проводится психологическая поддержка больного путем разъяснения его дальнейшего медикаментозного лечения и физической реабилитации. В реабилитационный процесс желательно вовлекать родственников больного. В зависимости от индивидуального риска летальности и реакции на расширяющийся объем ДА через 3—7 дней больного переводят на 3-ю ступень ДА (режим коридорный) и ему назначается комплекс ЛФК №3. Больному разрешается полная свобода перемещений по палате и, главное, выход в коридор, самостоятельное пользование душем. При 1—2-м выходе в коридор пациенту разрешается ходьба до 50—60 м в сопровождении инструктора ЛФК. В последующие дни расстояние ходьбы увеличивается до 200—500 м в несколько приемов. За 2—3 дня до выписки (перевода) из отделения больной в сопровождении инструктора ЛФК осваивает подъем и спуск по лестнице (без использования лифта). Больные с низким реабилитационным потенциалом начинают со спуска на 1 этаж и подъема на прежний этаж на лифте (2—3 раза за занятие). На 2—3-й день они осторожно поднимаются на 1 пролет, далее — на один этаж по лестнице в присутствии инструктора (методиста) ЛФК. Начиная с I этапа КР важно не допустить развития гипо-, акинезии у больного и подобрать тот объем физических нагрузок и скорость активизации, которые ни в коем случае не превысили бы ограниченные возможности инфарцированного миокарда и недостаточность коронарного кровотока. Программа физической реабилитации, например, у больного с ОКС/ОИМ в больничную фазу строится с учетом его прогноза (риск смерти в период госпитализации и в ближайшие 6 мес) по шкале GRACE, класса тяжести сердечной недостаточности по классификации T. Killip, J. Kimball (1967) и реабилитационной классификации тяжести состояния больного по Д.М. Аронову (1983 г. с модификацией в 2015 г.). После освоения подъема на один этаж больной готовится к переводу в реабилитационный стационар для выполнения программы II этапа КР. При наличии стационарного отделения КР в том же учреждении пребывание больного в кардиологическом отделении можно сократить и завершить I этап КР переводом на II этап. На II этапе КР в стационаре усиливаются ДА больного и комплекс ЛФК, начинаются ФТ с использованием тренажеров (велотренажер, бегущая дорожка, степпер и другие виды). Больной занимается в образовательной Школе для больных ОИМ и его родственников, консультируется психотерапевтом, который при необходимости назначает больному психологическое или психотерапевтическое лечение. Больной продолжает подобранное в кардиологическом стационаре медикаментозное лечение. Далее больной переводится на III этап КР в поликлиническое отделение центра КР. В течение первых 3—4 месяцев в поликлинике больной занимается программой ФТ 3 раза в неделю по 40—60 мин, другими видами физических нагрузок (лечебная ходьба, утренняя и вечерняя гигиеническая гимнастика, тренировка на велотренажере). Продолжаются занятия в Школе для больных ОИМ и его родственников, обучение больного антиатеросклеротической диете и отказу от курения, модификация всех существующих факторов риска, психотерапия. Через 3—4 месяца после окончания программы ФТ (35 занятий) больному рекомендуют продолжить тренировочные занятия в домашних условиях под самоконтролем (идеальным вариантом является вовлечение больного в программы телереабилитации, которое успешно применяется в нашем Центре), соблюдать высокую приверженность подобранному медикаментозному лечению и немедикаментозным рекомендациям. Один раз в 3 месяц больной приходит в реабилитационную поликлинику на очередную консультацию и обследование. Программу КР следует выполнять в течение 12 месяцев после ОКС/ОИМ или оперативных вмешательств. На III этапе КР оценивается трудоспособность больного, решаются вопросы его рационального трудоустройства, а при необходимости — социальной помощи. Если есть основания считать, что больной должен пройти экспертизу трудоспособности, врач готовит его для представления на медико-социальную экспертизу (МСЭ). III этап КР является наиболее важным в снижении риска развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, он длится всю оставшуюся жизнь и требует мультидисциплинарного подхода. Медицинские мероприятия по кардиологической реабилитации КР осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели. Помощь больным с ССЗ, оказываемая в рамках медицинской реабилитации, включает в себя: — оценку (диагностику) клинического состояния пациента, морфологических параметров, состояния психической и эмоциональной сферы, кардиоваскулярных факторов риска и их коррекцию; — оценку факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, функционального резерва организма, нарушений бытовых и профессиональных навыков, возможности участия больного в значимых для него событиях частной и общественной жизни; — проведение реабилитационных мероприятий с оценкой их эффективности; — определение МДБ реабилитационного потенциала больного с учетом его проблем, функциональных нарушений уровня жизнеспособности, общения и обучения, способности к самообслуживанию и труду; — определение краткосрочных и долгосрочных целей выполнения реабилитационных мероприятий, сроки их достижения и исполнителей; — определение реабилитационного прогноза пациента на основании заключений специалистов МДБ, проводящей реабилитационные мероприятия в медицинской организации, и специалистов по функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностикам, радиоизотопной и другой диагностике; — предоставление информации для проведения МСЭ. Реабилитационный потенциал, диагноз и международная классификация функционирования В КР впервые вводится категория «реабилитационный потенциал», которая включает комплекс определенных функциональных параметров для определения показаний к реабилитации, подбора больному оптимального объема реабилитационной помощи и решения вопроса о его переводе с этапа на этап. Реабилитационный потенциал учитывает: — клиническое течение ИБС, объем и тяжесть повреждения миокарда, степень непроходимости коронарных артерий и другие функциональные нарушения и/или осложнения, развившиеся при ОИМ или КШ; — психологическое состояние больного; — индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности ССС; — наличие коморбидности; — состояние когнитивной функции; — факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного. При определении реабилитационного потенциала очень важна степень мотивированности больного к предстоящему реабилитационному лечению. Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий и крайне (очень) низкий. Данная дифференциация больных определяет возможности и цели реабилитации, а также способы и пути их достижения. Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с такими больными. Больные с высоким реабилитационным потенциалом способны частично к спонтанной реабилитации, но при этом они нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции кардиоваскулярных факторов риска. Обучение включает в себя непосредственную передачу знаний по здоровому питанию, ежедневной ДА и регулярным ФТ, прекращению курения, принципам самоконтроля АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), массы тела и биохимических маркеров риска (глюкозы и липидов крови). Больные со средним реабилитационным потенциалом — основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни. Особый интерес представляют больные с низким реабилитационным потенциалом, которые, безусловно, нуждаются в реабилитации. Однако в этой ситуации для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы: каждый этап реабилитации у таких больных должен быть более продолжительным, назначаемые физические нагрузки (ФН) — меньшими по интенсивности и объему, повышение уровня ФТ должно происходить осторожно с более длительной экспозицией на каждом отрезке применяемой нагрузки. Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах). У больных с крайне низким уровнем реабилитационного потенциала реабилитационные мероприятия неэффективны и не используются. При поступлении больного на медицинскую реабилитацию и в процессе ее проведения на каждом из этапов формируется реабилитационный диагноз. Он в полной мере должен отражать медицинские, психологические, социальные и иные проблемы больного, влияющие на его функционирование и являющиеся для него значимыми. В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента и проблемы, определяющие его функционирование на момент оценки. Реабилитационный диагноз используется наравне с клиническим диагнозом по МКБ. Формирование и шифрование (кодирование) реабилитационного диагноза необходимо осуществлять в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ; International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) с помощью кодов и при участии специалистов реабилитационной МДБ. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций ВОЗ. В МКФ применяются домены, включающие код и название домена. Домены кодируются в буквенно-цифровой системе (префиксы — b, s, d, е): b — функции организма (физиологические и психологические функций); s — структуры организма (анатомические части организма); d — активность (выполнение больным разных задач или его действие) и участие (вовлеченность больного в конкретную жизненную ситуацию); е — факторы окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда обитания людей). За этими буквами (префиксами) следует числовой код (шифр домена), начинающийся с порядкового номера раздела (первая цифра — 1-й уровень), далее 2-й уровень (две последующие цифры), 3-й и 4-й уровни (последующие цифры — по одной цифре на каждый уровень). Пример кода-МКФ «b4200.2»: префикс (b)+шифр домена [цифра 4 (1-й уровень) +20 (2-й уровень) + 0 (3-й уровень)]+количественная оценка /определитель нарушения (поражения) функции/структуры (цифра 2 после знака «точка»). Что это означает на практике: МКФ-домен b420 относится к функции АД, категория МКФ b4200 указывает на наличие АГ, далее идет умеренная степень нарушения функции b4200.2 — умеренное повышение АД. Была предложена шкала количественной оценки нарушений функции/структур организма, активности и участия больного в рамках МКФ [6—8]: ххх.0 — нет нарушений; xxx.1 — легкие (слабые) нарушения, не влияющие на ежедневную жизнь больного и встречающиеся редко в последние 30 дней; xxx.2 — умеренные (средние, значимые) нарушения, интенсивность которых влияет на ежедневную жизнь больного, и они случаются время от времени в последние 30 дней; xxx.3 — тяжелые (выраженные, значительные) нарушения, интенсивность которых частично нарушает ежедневную жизнь больного, и они случаются часто в последние 30 дней; xxx.4 — полные нарушения, полностью нарушающие ежедневную жизнь больного и встречающиеся ежедневно в последние 30 дней; xxx.8 — нарушения не определены из-за недостаточной информации для указания полноты нарушения; xxx.9 — неприменимо, так как этот параметр не может применяться у больного. Для оценки факторов окружающей среды в рамках МКФ применяется шкала оценки общего фактора, который может выступать в качестве либо барьера (например, е330.2 — умеренный барьер для больного в виде лиц, обладающих властью и авторитетом, знак «точка» после кода домена указывает на барьер), либо облегчения (например, е310+2 — умеренный облегчающий фактор для больного в виде помощи членов семьи и ближайших родственников, знак (+) после кода домена указывает на облегчающий фактор). Классификация количественной оценки барьерных факторов окружающей среды: xxx.0 — нет факторов барьера; xxx.1 — незначительные (легкие, небольшие, слабые) барьеры; xxx.2 — умеренные (средние) барьеры; xxx.3 — выраженные (тяжелые) барьеры; xxx.4 — абсолютные (полные, очень тяжелые) барьеры. Классификация количественной оценки облегчающих факторов окружающей среды: xxx+0 — нет факторов облегчения; xxx+1 — незначительные (легкие, небольшие, слабые) облегчающие факторы; xxx+2 — умеренные (средние) облегчающие факторы; xxx+3 — выраженные (значимо выраженные) облегчающие факторы; xxx+4 — абсолютные (полные) облегчающие факторы. В настоящее время как за рубежом, так и в России начат процесс адаптации применения МКФ для кардиологических пациентов в рамках системы медицинской реабилитации. При использовании в КР модели МКФ возникает ряд методических проблем. Очевидно, что только после их решения можно будет говорить о реальном внедрении МКФ в практику учреждений здравоохранения, оказывающих кардиореабилитационную помощь. Очень важно определить те методы клиническо-лабораторной и инструментальной диагностики и опроса, которые в лучшей степени будут соотноситься с МКФ-доменами при оценке функционирования, жизнедеятельности и здоровья больного с ССЗ, при этом нельзя игнорировать и экономическую составляющую этого процесса. При постановке реабилитационного диагноза в КР предлагается выбирать определенные МКФ-коды домены с категориями, характеризующими физиологические функции систем организма и анатомическую структуру ССС и дыхательной системы (табл. 1, 2), жизнедеятельность больного — активность в выполнении задачи и участие в жизненной ситуации (табл. 3), факторы окружающей среды (табл. 4). Таблица 1. Основные категории МКФ с кодами в КР при оценке функций систем организма больного и методы диагностики их нарушений (с модификацией Д.М. Аронова, М.Г. Бубновой, 2019)
Примечание. mMRC — Modified Medical Research Council; АД — артериальное давление; ВЭМ — велоэргометрическая проба; ЖЕЛ—жизненная емкость легких; ИМТ —индекс массы тела; КАГ—коронароангиография; МПК—максимальное потребление кислорода;МЕ — метаболические единицы; МНО — международное нормализованное отношение; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю минуту; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография. Таблица 2. Основные категории МКФ с кодами в КР при оценке структур сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного и методы диагностики их поражений
Примечание. КАГ — коронароангиография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭхоКГ — эхокардиография. Таблица 3. Основные категории МКФ с кодами в КР при оценке сферы жизнедеятельности больного — активности и участия
Таблица 4. Основные категории МКФ с кодами в КР при оценке влияния факторов окружающей среды на функционирование и жизнедеятельность больного
Для оценки сфер жизнедеятельности человека (передвижение, самообслуживание, повседневные привычные обязанности — работа, учеба, ведение домашнего хозяйства, досуг) могут применяться следующие опросники и шкалы: опросник оценки качества жизни (EuroQuol — EQ-5D), шкала самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон, канадская оценка выполнения деятельности (Canadian Occupational Performance Measure — COPM), шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure — FIM). В индивидуальной программе КР каждая выявляемая у больного проблема (описываемая в МКФ конкретным доменом) решается ответственным специалистом из МДБ с указанием применяемой реабилитационной технологии. Применение МКФ в КР рассмотрим на клиническом примере. Диагноз больного по МКБ: Основной — ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ с подъемом сегмента ST от 15.04.19). Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3-й степени, очень высокий сердечно-сосудистый риск. Состояние после ЧКВ от 15.04.19. Осложнение: ХСН IIA стадии (II ФК по NYHA). Сопутствующие заболевания: ожирение. Реабилитационный диагноз больного по МКФ: функции волевые и побудительные: депрессия по HADS, 9 баллов — b1301.1; функция эмоций: тревога по HADS, 9 баллов — b1520.1; ощущение боли: шкала ВАШ, 1 балл — b280.1; функция сердца: фракция выброса левого желудочка 58% — b4102.0; функции АД: уровень АД 138/84 мм рт.ст. — b4200.0; функции системы крови: уровень фибриногена 4,2 г/л — b4303.1; функции толерантности к ФН: ВЭМ-проба 75 Вт — b4550.1; ощущения, связанные с функционированием ССС и дыхательной системы: ХСН II ФК по NYHA — b460.2; функции сохранения массы тела: индекс массы тела 34 кг/м2 — b530.2; общие метаболические функции: холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) 1,4 ммоль/л — b5401.0; структуры ССС: стеноз правой коронарной артерии 40% — s4101.1; ходьба: умеренные затруднения при ходьбе на дальние расстояния — d4501.2; забота о своем здоровье: выраженные нарушения диеты и здорового образа жизни — d5702.3; продукты или вещества для персонального потребления: выраженное облегчение на лекарственных препаратах (уменьшение частоты приступов стенокардии, стабилизация АД, ЧСС и ХС ЛНП) — е1101+3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||