Кардиология. сам отчет (2). За счет подобной интеграции предполагается достижение следующих результатов
 Скачать 450.5 Kb.
|
|
Рассмотрю клинический случай на примере пациента Ивана Ивановича С., 1967 года рождения который поступил с диагнозом:   Основной: ИБС. Состояние после операции: Маммарокоронарный анастомоз к переднемежжелудочковой артерии + аортокоронарные шунты к огибающей и заднемежжелудочковой артерии в условиях искусственного кровообращения. 20.01.2023 в ООКБ ПИКС (Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST типа 01.01.2023 г. КАГ 04.01.2023 г.: стеноз ствола левой коронарной артерии 50%, гемодинамически значимые стенозы промежуточной ветви и огибающей артерии, хроническая окклюзия передней нисходящей артерии, хроническая окклюзия правой коронарной артерии. Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана II степени относительного характера.Фон: Гипертоническая болезнь ст. Контролируемая АГ. Гипертрофия ЛЖ. Ожирение I степени (ИМТ 30.5 кг// м2) ХБП С 2 СКФ 77 мл//мин//1.73 м2) Риск 4. Целевые уровни 120-130//70-79 мм.рт.ст. Сопутствующий диагноз: Церебральный атеросклероз. Нестерозирующий атеросклероз (по данным ДС БЦА). Язвенная болезнь ДПК: язва луковицы ДПК 6 х 4 мм, рубцовая деформация луковицы ДПК впервые выявленная, зарубцевавшаяся. Стеатогепатит минимальной степени активности. Билиарный сладж. БИОХИМИЯ Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 33.6 Е/л (0.0 - 41.0) Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 19.0 Е/л (0.0 - 40.0) Холестерин ЛПВП 1.0 ммоль/л (0.0 – 1.4) Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ↑ 2.8 ммоль/л (0.0 - 2.6) Триглицериды 1.11 ммоль/л (0.00 - 2.26) Глюкоза 4.80 ммоль/л (4.11 - 5.89) Креатинин 92.0 мкмоль/л (62.0 - 106.0) Мочевина ↑ 8.3 ммоль/л (2.8 - 8.1) Холестерин 4.35 ммоль/л (0.00 - 5.20) Коагулология АЧТВ 23.7 сек (22.1 - 28.1) Фибриноген ↑ 7.73 г/л (1.8 - 3.5) Протромбиновое время по квику 90.3 % (83.4 - 128.8) МНО 1.03 (0.90 - 1.08) Протромбиновое время ↑ 11.4 сек (9.4 - 11.3) ИНФ_ИММУНОЛОГИЯ РМП отрицательно Гематология/общий анализ крови СОЭ ↑ 29 мм/час (2 - 10) Лейкоциты (WBC) ↑ 9.01 109 [л (4.00 - 9.00) Эритроциты (RBC) 3.91 1012/J1 (3.20 - 5.80) Гемоглобин (НGВ) ↓ 124.00 г/л (132.OO - 173.OO) Гематокрит (НСТ) ↓36.80 % (40.00 - 48.00) Средний объем эритроцита (MCV) 94.10 фл (80,00 - 100.00) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 31.70 пг (27.00 - 35.00) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 337,00 г/л (320.00 - 370.00) Ширина распределения эритроцитов (стандартное отклонение) (RDW-SD) 41 .30 фл (37.00 - 47.0) Ширина распределения эритроцитов по величине (RDW-CV) 12.00 % (11.50 - 14.50) Тромбоциты (PLT) ↑ 601.00 109 /л (150,00 - 400.00) Ширина распределения тромбоцитов (PDW)↓ 9.30 % (10.00 - 20.00) Средний объем тромбоцита (MPV) 8.90 фл (7.40 - 10.40) Процент крупных тромбоцитов (P-LCR) 15.40 % (13.00 - 43.00) Тромбокрит (РСТ) ↑ 0.54 % (0.15 - 0.40) Нейтрофилы(%) 66.20 % (47.00 – 72.00) Лимфоциты(%) 21.90 % (18.00 - 40.00) Моноциты (%) 8.40 % (2.00 - 9.00) Эозинофилы(%) 2.80 % (0.50 - 5.00) Базофилы (%) 0.70 % (0.00 - 1.00) Лимфоциты (#) 1.97 109 /л (1.20 - 3.00) Моноциты (#) ↑ 0.76 109 [л (0.09 - 0.60). Данные обследований. Функциональная диагностика. Р-графия грудной клетки без инфильтративных и очаговых изменений Латеральные синусы свободны Металлические петли на грудине целы Эхокардиография Дуга и перешеек аорты: уплотнены стенки. Ао нисх: V — 0,89 м/с, PG — 3,2 мм.рт.ст. Аорта : уплотнены стенки. Диаметр на уровне синусов Вальсальвы 32 мм не расширена (N до 40 мм) Внутренний диаметр клапанного кольца аорты: 29 мм (N) Восх. Ао 29 мм (не расширена) Аортальный клапан: створки три, уплотнены, кальцинированы. АОР (мин) Левое предсердие: 43 мм (N до 40 мм) Митральный клапан: диаметр ФК — 29 мм, створки уплолтнены, утолщены. МР (+)(++) Левый желудочек: КД размер — 60 мм (N до 56 мм) КС размер — 44 мм (Н до 40 мм) ФВ – 49 % (N 55-75 0/0); FS —26 % (N 28-450/0) зслж — 12 мм (N до 12 мм) М)КП — 13 мм (N до 12 мм), гипокинезия, движение правильное Правый желудочек: из 4 камерной позиции — 29 мм (не увеличен) Правое предсердие: 42х48 мм (не увеличено 44х53 мм) НПВ: 21 мм (N, коллабирует на вдохе достаточно. 3-х створчатый клапан: диаметр ФК — 35 мм (не расширено), структура створок: уплотнены. PG — 3,5 мм.рт.ст., ТР (+) Легочная артерия: диаметр ФК — 21 мм (N 15-25 мм), структура створок обычная. РС) 3,2 мм .рт.ст. ЛР (+) Перикард: не изменен. МПП: без особенностей. Заключение: Состояние после коронарного шунтирования (20.012023 ООКБ). Атеросклероз аорты, склероз и кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Увеличены размеры полостей левых отделов сердца. Гипертрофия стенок ЛК, гипокинезия передне-перегородочноверхушечной области. Глобальная сократительная функция миокарда снижена. ФВ 49 %. СД ЛА 22 мм.рт.ст. (N до 35 .рт.ст.). Минимальная аортальная регургитация. Митральная недостаточность с регургитацией (+)(++). Легочная регургитация (+). Лечение ацекардол,феррум - лек, клопидогрель, аторвастатин, нимесулид, спиронолактон, бисопролол, периндоприл,омепразол, мексидол. ЛГ по З ст. активности 20 мин. Самостоятельные занятия 20 мин. Прогулочная ходьба 300 - 500 м в 2 - З приема по самочувствию. Щадящий массаж воротниковой зоны 20 мин. ЦИТ № 10. НЛОК № 10 на область правой кубитальной вены. Магнит № 10 на голени Лечебные и трудовые рекомендации Выписывается по 4 ст. активности 20 мин. Прогулочная ходьба 800 - 1000 м в 2 - З приема по самочувствию. ТШХ 326 м. Соблюдение диеты, богатой калием, железом с ограничением поваренной соли, жидкости. Употребление овощей и фруктов не менее 500г в сутки. В течение первых 4-6 недель ограничить подъемы тяжестей руками, вставать с сиденья опираясь на ноги — вставать «ногами»; не поднимать на руки детей и животных; обуваясь, не наклоняться всем корпусом тела вниз к ноге:— не открывать «туго закрытые» крышки, тяжелые створки окон или дверей; при совершении каких-либо действий необходимо выполнять их двумя руками, а также исключать действия, которые требует отведение рук за спину. В последующие 8-12 недель больному следует ограничить следующие действия: не поднимать тяжести более 5 кг; - быть осторожным при изменении положения тела, избегая подъема тяжести; пользоваться в этих случаях ногами; - не вращать верхнюю часть тела, не протирать, не чистить поверхности; избегать подметания пола, плавания, езды на велосипеде; - избегать занятия с энергичными видами спорта / деятельности (гольф, теннис, плавание и т.д.) в течение 3 месяцев; прежде чем возобновить данные виды деятельности, необходима консультация лечащего врача; - при ощущении щелчка, хлопка, треска, скрипа в грудине немедленно обратиться в лечебное учреждение. Избегать переохлаждений. Не рекомендовано вождение автомобиля в течение первых трех месяцев. Занятие дыхательной гимнастикой в течение l-l,5 месяцев. Ношение послеоперационного бандажа в течение 2-х месяцев после оперативного лечения при необходимости. Контроль трансаминаз с последующей коррекцией дозы статинов. Продолжить прием: ОМЕПРАЗОЛ 20 мг утром - БИСОПРОЛОЛ 1,25мг утром под контролем ЧСС. СПИРОНОЛАКТОН 50 мг утром - АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА в кишечнорастворимой оболочке 100 мг х 1 раз в день после обеда. — КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 мг утром. - РОЗУВАСТАТИН 40 мг вечером или АТОРВАСТАТИН 80 мг вечером - под контролем биохимических показателей плазмы крови (АЛТ, АСТ, КФК, ОХС, ТАГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, ИА) раз в З месяца. Не сочетать с плодами грейпфрута или его сока! Прием препарата длительный. При ХБП СКФ менее 30 мл/мин/1,7З м2 розувастатин следует заменить аторвастатином 20 мг. Целевой уровень общего холестерина - менее 2,5 ммоль/л, ЛПНП - менее 1,4 ммоль/л, триглицеридов - менее 1,7 ммоль/л. Если в течение месяца не достигнуты целевые значения, добавить к терапии эзетемиб 10 мг, если в течение месяца после комбинированной терапии не достигнуты целевые значения липидного профиля рассмотреть вопрос назначения ингибиторов PCSk9 (консультация в кардиодиспансере ГАУЗ ООКБ); РАМИПРИЛ 2,5 мг вечером под контролем АД Феррум лек 100 мг обед Контроль ОАК НВ Санитарно-просветительная работа с пациентом начинается с момента поступления больного в палату, продолжается на протяжении всей госпитализации и заканчивается при выписке, когда больной получает рекомендации. Являюсь наставником для двух молодых специалистов врачей – стажеров, один из которых при моем содействии успешно поступил в ординатуру. В ОЦМР для пациентов кардиологического отделения провожу«Школы для больных перенесших инфаркт миокарда», где освещаются такие темы как «Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний.)», «Питание при ишемической болезни сердца (ИБС)», «Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и другие. В 2020 и 2021 ГАУЗ «Областной центр медицинской реабилитации» наряду с другими медицинскими учреждениями Оренбургской области осуществляло лечение больных с COVID – 19/ Исход госпитализации больных COVID 19 за 2020-2021года. Таблица №6.
Структура больных COVID 19 по нозологическим группам 2020-2021гг. Таблица № 7.
 Лечение больных COVID 19 проводилось по протоколам «Временные методические рекомендации (медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (CОVID – 19)», «Временные методические рекомендации (профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID - 19)» различных версий. Врачи отделения регулярно принимали участие в видеоконференциях, в работе ЛКК, разборах сложных случаев у пациентов, проводилась консультативная помощь. За время работы с больными CОVID 19 (2020г, 2021г.), в отделении произошло 12 летальных случаев пациентов. Летальность обусловлена тяжелой сопутствующей патологией больных (фибрилляция предсердий, сахарный диабет, ожирение, ПИКС, СН, ХОБЛ), средний возраст пациентов 74,5 года. Причиной летального исхода являлись: острая сердечная недостаточность, отек легких, ОКС, ТЭЛА, фибрилляция желудочков. Все диагнозы подтверждены на патологоанатомическом вскрытии. Статистические данные верны Врач – статистик: Иванова Т.В. Главный врач ГАУЗ "ОЦМР" Абдрахманов А.Р. Выводы: ГАУЗ «Областной центр медицинской реабилитации» имеет хорошо оснащенную техническую базу для осуществления реабилитации пациентов с привлечением мультидисциплинарных команд квалифицированных специалистов. Большую часть пациентов составляют больные с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, это связано с эпидемиологической обстановкой по COVID 19. Далее больные с заболеваниями системы кровообращения, и в этой группе превалируют артериальная гипертония и ИБС с их осложнениями (инфаркты миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения). Длительность пребывания больного на койке в среднем не превышает 10-14 дней в связи с укорочением диагностического этапа, применением комплексного лечения и возможностью долечивания и продолжения реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях, в условиях дневных стационаров и стационаров на дому. Средний возраст обращающихся за помощью составляет 57 лет у мужчин и 64 - у женщин, если ранее он составлял 45 лет и 53 года соответственно, что обусловлено общим демографическим постарением населения и уменьшением обращения за медпомощью лиц работоспособного возраста по социальным причинам (работа в частных фирмах, нежелание предприятий иметь больного работника). С одной стороны, структура представленных нозологических форм курированных больных не может отражать картину заболеваний населения в целом, но, с другой стороны, сам факт ориентации работы центра на реабилитацию больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы указывает на то, что ССЗ – одна из наибольших проблем в ряду социально значимых заболеваний населения. Основные задачи: Важным элементом кардиологической помощи становится развитие в последние годы телекоммуникационных сетей, обеспечивающее организацию консультативно – диагностических центров. Кабинеты телемедицинских консультаций зарекомендовали себя как медицински эффективные и экономически целесообразные организационные технологии. Доставка и обмен информацией посредством современных технических средств, находящихся в пользовании больных (сотовый телефон, стационарный телефон, Интернет), также позволяет осуществлять контроль за состоянием сердечно – сосудистой системы человека и изменяет традиционные формы контакта врача с больным. Результаты такого динамического мониторинга оценивают положительно с точки зрения повышения удовлетворённости пациентами качеством оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Они могут получить консультативную помощь врача на любом удалении от кардиологических центров. Зарубежные данные свидетельствуют об уменьшении числа вызовов скорой медицинской помощи, необоснованных госпитализаций и обращений в поликлиники, снижении частоты первичных и повторных ИМ у больных, имеющих персональные периферийные устройства. В перспективных планах на 2023 год организация и внедрение новых организационных технологий в ГАУЗ «Областной центр медицинской реабилитации» для достижения положительного результата. Врач – кардиолог отделения медицинской реабилитации №3 ГАУЗ "ОЦМР": Лень О.В. Список литературы. "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза".Российские рекомендации РосОКР, VI пересмотр. М., 2017г. Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии». МИА 2007г. "Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН". 2016г., 2017г, 2018г. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции». Версия 2(31.07.2020). Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции(COVID 19». Версия 7(11.06.2020), 8( 03.09.2020), 10( 08.02.2021г.), 11( 07.05.2021г.), 12( 21.09.2021г.), 13( 17.11.2021г.) . "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий". Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. 2016г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению кардиомиопатий ( гипертрофическая ) . 2013г. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекциооным эндокардитом. 2015г. КР.Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Под рук. академика Е.А.Чазова. М.,2014г. КР.Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости. 2013г. КР.Диагностика и лечение холестаза. 2013г. КР.Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. РРО. 2014. КР. Саркоидоз.Диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. РРО. 2016г. КР.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. М., 2014г. КР.Клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий. 2014г. КР. Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной тромбоцитопенической пурпуры) у взрослых.2014г. КР.Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Национальные клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. С-т-Петербург, 2017г. КР. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом.2013г. КР.Старческая астения. 2018г. Методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения. 2016г. НР.Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. 2018г. КР.Диагностика и тактика при инсультов условиях общей врачебной практике, включая первичную профилактику. Казань, 2013г. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). Гипертонические кризы. Москва-Тверь-Ростов-на-Дону, 2014г. Паллиативная помощь в кардиологии (Кардиология:Национальное руководство) под ред. Ю.Н.Беленкова, Г.Г.Орюмова-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010-1232.-( серия "Национальные руководства"). Глава 24:Паллиативная помощь в кардиологии. «Сердце». Журнал для практикующих врачей. «Сердечная недостаточность». Рецензируемый журнал общества специалистов по сердечной недостаточности и рабочей группы ВНОК. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Научно-практический рецензируемый медицинский журнал. «Российский кардиологический журнал». ВНОК. Научно-практический рецензируемый журнал. «Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии». Журнал. «Диагностика и лечение стабильной стенокардии». Российские рекомендации, 2008г. |