реферат. носик. Заболевания носа и околоносовых пазух клиническая анатомия носа и околоносовых пазухф
 Скачать 157.37 Kb.
|
|
Классификация. Существует несколько классификаций воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Наиболее рациональной для клинической практики является модифицированная классификация Б.С. Преображенского (Пальчун В.Т., 1974). A.Экссудативные (острая или хроническая) формы: 1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном консервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, инфундибулотомия и др.). Б. Продуктивная форма: 1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение этой формы, как правило, хирургическое на фоне гипосенсибилизирующих средств. B.Альтеративная форма: 1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4) казеозная. Лечение хирургическое. Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм синуситов. Д. Вазомоторный и аллергический синусит. 2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи
Острый гайморит (Sinuitis maxillaris acuta) - острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух. Этиология и патогенез рассмотрены в начале раздела 2.5. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75%) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают бактериальную флору. Основным возбудителем острого синуита считается Streptococcus pneumoniae, который обладает высокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаэробы, вирусы, грибы. В последнее время выделяют так называемый нозокомиальный синуит (внутрибольничный синуит). Он развивается преимущественно после длительной назотрахеальной интубации. Основными возбудителями являются Pseudomonas aeruginosa, а также другие грамотрицательные бактерии. Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном развития инфекции в пазухе. Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; могут быть боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа, нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, субпериостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гнойный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита.
Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Длительность заболевания может быть непродолжительной - до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение. Лечение при остром гайморите направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе и включает местные средства и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организма), а также физиотерапевтические процедуры. Местно применяются различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пинасол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7-8 дней. Сосудосуживающие капли можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолитическим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными противовоспалительными препаратами, например биопароксом. Положительный эффект оказывает эвакуация гнойного процесса из полости носа и ОНП отсасывающими процедурами, по Проэтцу, курсом 5-8 сеансов. При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследований и отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение первых суток, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7-8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем. При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний необходимо решать вопрос о применении хирургических методов санации пазухи. В последние годы широкое распространение получил беспункционный способ удаления гнойного содержимого из околоносовых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК», предложенного Г.И. Марковым и В.С. Козловым (рис. 2.27). Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной стороны патологический секрет, а также вводить в них препараты с диагностической и лечебной целью. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой - проксимально в преддверии полости носа; от каждого из баллонов отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны (сначала дистальный, затем - проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носоглотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. Изменяя это давление, одновременно наклоняют голову пациента таким образом, чтобы выводные протоки воспаленных пазух находились в максимально низком по отношению к их дну положении. С помощью шприца отсасывается патологический секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарственным веществом или контрастирующим раствором. При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося интоксикацией организма, показана системная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, обладающими активностью к возбудителю: аугментином, амоксициллином, цефазолином, клофараном, кефзолом, доксициклином, сумамедом и др. (провести исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам). Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, продуцируют бета-лактамазы и, следовательно, резистентны к препаратам пенициллинового ряда, тем не менее большинство штаммов остаются чувствительными к цефалоспоринам. При неэффективности лечения антибиотиками в течение 1-2 сут целесообразно применить другой антибиотик или их комбинацию. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10-12 дней. Одновременно назначают антигистаминную терапию (супрастин, пипольфен, кларитин, зиртек и др.), анальгетики, препараты парацетамоловой группы. Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюстных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуре и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8-12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Хронический гайморит (Sinuitis maxillaries chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, является продолжением острого процесса. Острый воспалительный процесс в пазухе более 4 нед следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6 нед, заболевание уже перешло в хроническую форму. Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая, некротическая. Этиология и патогенез представлены в начале раздела 2.5, они во многом сходны с таковыми у острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хронического гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа пазухи и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из пазухи выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и для острого синуита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играет грибковая флора. Наиболее распространенными возбудителями в этом случае являются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации. Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессиональные факторы. Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозный этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиомеатального комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита.
В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, так же как и у взрослых, является результатом острого заболевания, при этом аденоиды и аденоидит играют отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте являются более выраженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и полости носа. Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, сопровождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В происхождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней второго малого коренного, первого и второго больших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспалительные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфицировать ее. При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кости с образованием костного дефекта. Основным симптомом таких кист является головная боль различной интенсивности. Клиника зависит от формы воспаления пазухи. Наиболее частыми признаками хронического гайморита являются длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне
поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера, чувство тяжести и болезненности в области проекции пазухи. При двусторонних процессах, особенно полипозных, понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительны, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям, и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса могут повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости мягких тканей лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания. Хронический гайморит, как правило, сочетается с воспалением клеток решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику. При передней риноскопии обычно наблюдают стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, как и при остром гайморите, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемия слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопа, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.
Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода. При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения. При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показано хирургическое лечение. Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений являются показанием для экстренного оперативного вмешательства. Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию, которые направлены на устранение блока соустья пазухи и устранение отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпителия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, а в период обострения их назначают соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мероприятиями. Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Сосудосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, тизин и др.) обладают пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галозолин, санорин и др.), но действуют угнетающе на функцию мерцательного аппарата. Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2-3 мин турундами, пропитанными 0,1% р-ром адреналина, эфедрином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами не должен превышать 8-10 дней, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания, угнетению функции мерцательного эпителия. Среди консервативных методов лечения наиболее эффективным и распространенным остается пункция верхнечелюстных пазух с последующим промыванием антисептиками (фурацилином, хлорфиллиптом, диоксидином), введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия (цедекса, аугментина, лигинтена, диоксидина и др.). Также лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы. (Необходимо учитывать возможность возникновения аллергических реакций!) Вместе с раствором антибиотика в пазуху можно вводить раствор ферментов (если гной густой), обла-
дающих протеолитическим эффектом (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выраженном отеке области выводных соустий) - гидрокортизон, дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7-8. При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхнечелюстной пазухи больному показано хирургическое лечение. Успешно применяют и беспункционный метод лечения хронического гайморита с помощью синус-катетера «ЯМИК», особенно при гемисинуситах. Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапевтических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирующим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42-45 °С) 10-12 процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электроили фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевтических процедур служат высокое артериальное давление, опухолевые заболевания, значительная температурная реакция. Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи определяется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, что сопровождается головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение.
Необходимо отметить, что в комплексной терапии хронических воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи лечение долж- но быть направлено и на устранение предрасполагающих или причинных факторов. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же - необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривлении перегородки носа или гипертрофических процессах необходима предварительная или сочетанная одномоментная хирургическая коррекция внутриносовых структур. Хирургическое лечение показано при пролиферативных, альтеративных и смешанных формах гайморита. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирургических подходов - внутриносового (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы). Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, применяют с использованием современных оптических систем: жестких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8. Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяет полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую операцию называют радикальной. Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Калдуэлла-Люка или по методу Денкера. |