ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА. Заболевания пищевода

• Название: Заболевания пищевода
• Дата: 19.10.2022
• Размер: 133.5 Kb.
• Имя файла: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА.doc
• Тип: Учебник; #742768
• страница: 1 из 3

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Д И В Е Р Т И К У Л Ы П И Щ Е В О Д А анатомы определяют дивертикул пищевода (ДП) как слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа. Первое описание ДП как противоестественного кармана пищевода принадлежит патологоанатому К.Ludlou (1764), а его клиническое значения и симптоматики - F.Dequis (1804), К.Рокитанский (1861) в своем учебнике по патанатомии разделяет ДП на пульсионные и тракционные и подробно описывает последние. Ф.Ценкер (1877) посвятил фундаментальную работу анализу шейного (гипофарингеального) ДП, носящего с тех пор его имя. Впервые рентгенологические признаки пульсионных дивертикулов установил Р.Reitzenstein (1898); ему же принадлежит выделение эпифренальных ДП.

Единого мнения относительно частоты ДП в литературе нет. К 1968 г. в хирургической литературе анализировалось около 3000 наблюдений фарингоэзофагеальных дивертикулов и приблизительно в 10 раз меньше дивертикулов грудного отдела (Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., 1968).

При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка ДП выявляются у 2% больных. Согласно данным литературы 75% больных ДП старше 50 лет; соотношение мужчин и женщин 3:4. В 90% ДП являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% имеют множественную локализацию (дивертикулез).
К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

Требованиям клиники более всего отвечает топографический принцип, по которому различают:

1. 
   фарингоэзофагеальные (пограничные), дивертикулы Ценкера;
   
2. 
   бифуркационные (эпибронхиальные);
   
3. 
   эпифренальные (наддиафрагмальные).
   

Различают врожденные и приобретенные ДП, истинные и ложные. Истинные сохраняют структуру органа, ложные - лишены мышечной оболочки. В литературе выделяют также временные (функциональные), пульсионные, тракционные и смешанные ДП. Функциональные ДП в отличие от постоянных (органических) дивертикулов возникают только в момент глотания (фазовые). Это своеобразные знаки, указывающие на слабые участки стенки пищевода. Такие преддивертикулы (релаксационные, временные дивертикулы) могут с годами перейти в постоянные пульсионные (органические) ДП.

ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Глоточно-пищеводные дивертикулы (синоним: ценкеровские, пограничные, переходные, шейные) относятся к наиболее редким (3-5%). Они, как правило, пульсионные и составляют 3/4 всех пульсионных ДП. Дивертикулы Ценкера выявляются обычно в возрасте 40-60 лет, причем у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин, вследствие больших размеров их гортаноглотки. Ценкеровские ДП имеют характерную локализацию - заднюю стенку глотки и пищевода. В этом слабом месте пищевода выделены два пространства (треугольника). Границей между ними являются циркулярные волокна крикофарингеальной мышцы. В норме сокращение мощного констриктора глотки, создающего впрыскивающий эффект, сопровождается расслаблением крикофарингеальной мышцы и полным раскрытием устья пищевода. Дискоординация мышц глотки и пищевода любой этиологии вместе с механическим давлением пищевого комка создает в треугольнике Киллиана мешковидное выпячивание - пульсионный дивертикул Ценкера. К этиологическим факторам относят: пороки развития, наследственные факторы, приобретенные дефекты мышечных волокон, травмы слизистой оболочки, повреждения позвоночника, врожденную гипотонию мышц, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, инволютивные факторы (склероз, окостенение хрящей) и др. Наиболее признана множественная этиология формирования дивертикула Ценкера.
К Л И Н И К А И Д И А Г Н О С Т И К А

Клинические проявления тесно связаны с размерами дивертикула. F.Laneu (1959) различает три стадии болезни. В первой стадии проявления глоточно-пищеводных дивертикулов неспецифичны. Это чувство першения или царапанья в горле, сухости во рту, или обильного слюнотечения, кокосмия, неловкость при глотании, покашливание. Иногда при еде или волнении к горлу подкатывается комочек - "признак клецки" Келе. Постепенно больные приспосабливаются и уже не обращают внимания на напряжение мышц шеи и движения головы в процессе еды, частые покашливания, отрыжку, легко соблюдают вынужденную диету, привыкают запивать еду, полоскать горло после еды (туалет дивертикула) и т.п. При пальпации у них выявляются напряжение и болезненность жевательной мышцы - симптом Поттенджера.

Во второй стадии - стадии дивертикула - клиника связана с застоем слизи, пищи и воздуха в теле дивертикула, причем общее состояние больного остается удовлетворительное. При осмотре заметны асимметричное утолщение шеи с мягким выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды. Постукивание в центре утолщения после приема жидкой пищи вызывает шум плеска, а надавливание сбоку дает урчание. Перемена положения тела меняет перкуторный тимпанический звук над дивертикулом, а при аускультации слышен шум "клокочущего гейзера". Давление дивертикула на соседние органы создает умеренно выраженный компрессионный синдром: дисфагию, регургитацию с симптомами ночного кашля и "мокрой подушки", дисфонию, кашель, одышку, дурной запах изо рта. Третья стадия - стадия декомпенсации - характеризуется большей выраженностью симптомов, исхуданием, ухудшением общего состояния. Хронический дивертикулит приводит к перидивертикулиту и многочисленным осложнениям - асфиксии, пневмонии, абсцессу, венозному застою, синдрому Клода Бернара - Горнера, кровотечению, перфорации, медиастиниту, раковому перерождению.

Ведущим методом диагностики является многоплоскостное рентгенологическое исследование. Оно позволяет выявить размеры и форму тела дивертикула, длину, ширину и угол перегиба шейки, признаки дивертикулита, состояние соседних органов, осложнения и сопутствующие заболевания.

БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Синоним: эпибронхиальные, парабронхиальные, верхнегрудные. На долю дивертикулов этой локализации приходится 70-80 % всех ДП. Они возникают в возрасте 40-50 лет, но чаще у женщин. Большинство этих дивертикулов локализуется над бронхом в аортальном и бронхиальном сегментах, реже - в подбронхиальном сегменте.

Бифуркационные ДП бывают пульсионные, но чаще они тракционные или смешанные. Одни авторы придерживаются концепции, согласно которой парабронхиальные ДП являются врожденными неполными бронхоэзофагеальными свищами, находящимися в длительной "спячке" до возникновения тракции или пульсации. Другие авторы придерживаются мнения о приобретенном характере бифуркационных ДП, считая их следствием хронического параэзофагеального процесса, часто туберкулезного бронхоаденита.