ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА. Заболевания пищевода

• Название: Заболевания пищевода
• Дата: 19.10.2022
• Размер: 133.5 Kb.
• Имя файла: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА.doc
• Тип: Учебник; #742768
• страница: 3 из 3

Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как

травма и загрязнение средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводят к шоку, полиорганной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции. Типичными признаками повреждений грудной части пищевода являются боль, повышение температуры тела, тахикардия, одышка, подкожная эмфизема.

В зависимости от места перфорации боль локализуется в спине, позвоночнике, загрудинном пространстве. Резкая боль в надчревной области является признаком перфорации в нижней трети грудной части пищевода. Обычно больные, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение.

В момент перфорации развивается шок. Иногда наступает кратковременная потеря сознания. При повреждении плевры возникает резкая одышка и быстро нарастают явления дыхательной недостаточности. Характерно раннее и быстрое повышение температуры тела до 38-39 градусов С. У некоторых больных развивается подкожная эмфизема в области шеи, но обычно этот симптом появляется поздно.

Различают три фазы клинического течения перфораций грудной части пищевода.

В первой, начальной, фазе, или фазе шока, резко ухудшается общее состояние больного. Эта фаза длится от 30 мин до 4-5 часов и особенно тяжело протекает при повреждении плевры у детей.

Вторая фаза кажущегося облегчения, или ложного затишья - обычно длится 18-36 ч. Она характеризуется мнимым улучшением состояния больного, уменьшением боли, однако в этот период наблюдается постоянная высокая температура тела, нарастает обезвоживание.

Третья фаза - фаза медиастинита и других воспалительных осложнений. У больного развивается тяжелое септическое состояние.

Диагностика повреждений грудной части пищевода основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования больного. Различают следующие рентгенологические признаки перфорации грудной части пищевода:

1. 
   эмфизема средостения;
   
2. 
   подкожная эмфизема;
   
3. 
   гидропневмоторакс;
   
4. 
   выход контрастного вещества за пределы пищевода.
   

При разрыве брюшной части пищевода воздух распространяется под медиастинальным и диафрагмальным листками плевры в виде цифры V (V-симптом; Naclerio, 1957).

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения повреждений грудной части пищевода зависит от времени, прошедшего с момента перфорации, размеров прободного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.

Консервативное лечение показано в ранние сроки поле перфорации при удовлетворительном общем состоянии больного, небольшом прободном отверстии, коротком (1,5-2 см) ложном ходе, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя путем питания через проведенный в желудок тонкий зонд, в антибиотикотерапии, парентеральном возмещении жидкости белков, симптоматической терапии, туалете полости рта.

Основным методом лечения перфораций и травм грудной части пищевода является оперативный.

Применяют три группы операций:

1) операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейной части с двойной эзофагостомой, пересечение желудка в кардиальной части с двойной гастростомой);

2) дренирующие операции (медиастинотомии - шейная, задняя внеплевральная, чрездиафрагмальная, чрезплевральная, их сочетания, дренаж плевральной полости);

3) операции на перфорированном пищеводе (ушивание перфорационного отверстия, резекция перфорированного пищевода).

Обычно при лечении перфораций грудной части пищевода применяют сочетание нескольких операций. Наиболее оптимальным и эффективным считается метод активного дренирования средостения, разработанный Н.Н.Каншиным, в основе которого лежит промывание гнойной полости антисептическими растворами с одновременным отсасыванием оттекающей жидкости.

Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания прободного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции.
ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

Ожоги пищевода химическими веществами - довольно частая патология пищевода. Причиной ожогов пищевода является случайный прием различных агрессивных веществ или с попыткой самоубийства.

Ожоги встречаются у лиц всех возрастов, но несколько чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. У мужчин ожоги регистрируются реже, чем у женщин, и во многих случаях носят преднамеренный характер.

При случайном приеме агрессивных веществ летальность составляет около 2 %, при попытках самоубийства - 20-30 % (Tucker, Yarington, 1979).

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта, сопровождающийся диффузией принятого вещества в глублежащие ткани. В последующем присоединяется инфекция, вызывающая расширение зоны воспаления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляционный некроз.

В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов пищевода:

I - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

II - развитие некроза, который местами распространяется на всю

глубину слизистой оболочки пищевода;

III - распространение некроза на все слои пищевода;

IV - распространение некроза на околопищеводную клетчатку, плевру, иногда не перикард и заднюю стенку трахеи и другие, прилегающие к пищеводу органы.

В течение патологического процесса в зоне химического ожога верхнего отдела пищеварительного тракта М.А.Сапожникова (1978) различает четыре периода:

1-й - период острого коррозивного эзофагита;

2-й - период хронического эзофагита. Макроскопически определяются язвы слизистой оболочки различной величины, формируется сужение просвета неодинаковой протяженности;

3-й - период формирования стриктур пищевода. Он начинается через 2-4 мес. после ожога и заканчивается обычно спустя 2-3 года;

4-й - период поздних осложнений. К ним относятся облитерация просвета пищевода, которая развивается через 2-3 года после ожога, перфорация стенки пищевода, рак рубцово-измененного пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В течение ожогов пищевода различают:

1. 
   острую стадию;
   
2. 
   латентный период;
   
3. 
   стадию рубцовой непроходимости.
   

В зависимости от общих и местных проявлений в острой стадии заболевания выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

Легкая степень. После приема агрессивного вещества возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боль в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюнотечение, общую слабость, повышение температуры тела в течение 1-3 суток, жажду, иногда уменьшение выделения мочи. Обычно эти симптомы проходят через 3-6 суток.

Средняя степень. Сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникает страх, возбуждение, отмечаются бледность кожи, обильное слюноотделение, часто наблюдается осиплость голоса. Больные испытывают сильную боль в полости рта, за грудиной, в надчревной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура тела повышается до 38-39 гр. С, учащается пульс до 120 в 1 мин. Уменьшается количество мочи, через 1-2 дня появляется белок в моче. Спустя 3-4 сут, если не присоединяются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12-15 дней он уже может принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят.

Тяжелая степень. В клинической картине преобладают проявления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступают резкое возбуждение, страх, больной бледнеет, покрывается холодным потом, затем лицо становится цианотичным. Больной мечется от сильной боли в полости рта, за грудиной и в надчревной области, наступает многократная рвота с примесью крови. При тяжелом повреждении пищевода у 20 % больных возникают повреждения желудка. Двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание. Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются белок, эритроциты. Прием кислоты приводит к метаболическому ацидозу, внутрисосудистому гемолизу с гемоглобинурией.

К ранним осложнениям ожогов пищевода относятся: 1) острый ограниченный или диффузный медиастинит; 2) серозно-фибринозный гнойный перикардит; 3) плеврит; 4) пневмония; 5) абсцессы легкого; 6) пищеводно-бронхиальные, пищеводно-трахеальные свищи; 7) аррозии крупных сосудов средостения; 8) острый ожоговый гастрит и перигастрит; 9) желудочно-кишечное кровотечение.


ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество путем промывания ротовой полости, желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором уксусной (1 часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или виннокаменной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% раствор натрия гидрокарбоната, окись магния. Не извлекая зонд, больному дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду. После этого опять промывают желудок. Таким образом, достигается промывание не только желудка, но и пищевода. На ряду с удалением и нейтрализацией химического вещества необходимо применение противошоковых средств и дезинтоксикационной терапии.

Через 2 дня после ожога можно провести через нос в желудок тонкий полихлорвиниловый зонд для введения питательных веществ. Если ожог пищевода значительный и больной в течение 5-7 дней не может питаться через рот, накладывают гастростому. Необходимо постоянно отсасывать слизь из трахеи и бронхов и поддерживать проходимость дыхательных путей. В крайне тяжелых случаях накладывают трахеостому. С первых дней после ожога рекомендуется прием жидких масел.

Раннее (профилактическое) бужирование пищевода (спустя 7-15 дней с момента ожога) является довольно эффективным методом предупреждения образования рубцового стеноза. Его производят после стихания острых воспалительных явлений. Впервые эту методику применил Salzel (1920).

В последнее время при ожогах пищевода широко применяют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, с бужированием и без него, а также тотальное парентеральное питание. Начиная с 3-й недели после ожога, периодически проводят рентгенологическое исследование пищевода для определения начала образования стриктуры и раннего бужирования.

Г.Л.Ратнер и В.И.Белоконев (1982) для профилактики рубцового стеноза применяют гипербарическую оксигенацию. По их данным, значение гипербарической оксигенации состоит в изменении фибриллогенеза, в то время как гормональные препараты ослабляют нейтрофильную инфильтрацию.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОЖОГОВЫХ СТРИКТУРАХ ПИЩЕВОДА

Несмотря на широкий арсенал лечебных мероприятий, частота послеожоговых рубцовых сужений пищевода составляет 50-70 %. У 60% больных клиническая симптоматика развивается в течение 1 мес., у 80 % - через 2 мес., у 99 % - через 8 мес. после ожога (Widmer, Aeberhard,1982).

При рентгенологическом исследовании определяют уровень расположения начала стриктуры, состояние пищевода выше места препятствия, контуры суженного пищевода, наличие перистальтики и регургитации. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить и осложнения ожоговых стриктур и сочетание сужений с:

1. 
   ожоговой деформацией гортаноглотки;
   
2. 
   дивертикулоподобными выпячиваниями по ходу стриктуры;
   
3. 
   пищеводно-респираторными свищами;
   
4. 
   кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-
   

эзофагитом;

5. 
   ожоговым стенозом желудка;
   
6. 
   малигнизацией ожоговой стриктуры.
   

Большое значение для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства имеет определение верхней и нижней границ сужения пищевода. При полной облитерации пищевода нижнюю границу стриктуры можно уточнить при ретроградной эзофагографии.

Эзофагоскопия дает возможность определить степень и форму сужения, характер и состояние стенок пищевода в супрастенотическом расширении, границы неизмененной слизистой, позволяет взять материал на гистологическое исследование при подозрении на перерождение в рак.

По протяженности выделяют следующие стриктуры:

1. 
   короткие (сужение на протяжении 5 см);
   
2. 
   протяженные (поражение свыше 5 см);
   
3. 
   тотальные (ожоговая структура от глотки до кардии).
   

Основным методом лечения ожоговых стриктур является позднее (лечебное) бужирование пищевода. Впервые метод бужирования с целью расширения суженного участка пищевода применил Wallisner в 1733 г.

Позднее лечебное бужирование следует применять только через 6 недель после ожога, так как при бужировании пищевода в более ранние сроки разрушаются грануляции и молодая соединительная ткань. В этот период наиболее часто встречаются перфорации пищевода. В случае применения стероидной терапии пищевод наиболее податлив к растяжению на 4-6-й неделе после ожога (Cardona et Daly, 1971).

Различают следующие способы бужирования пищевода:

1. 
   вслепую через рот;
   
2. 
   под контролем эзофагоскопа;
   
3. 
   без конца (впервые применил А.С.Яценко в 1880 г., а за рубежом
   

- Hacker в 1885 г.);

4. 
   по нити (предложил Plummer);
   
5. 
   по металлической струне проводнику.
   

Самым эффективным и наиболее безопасным является бужирование рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику с гибкой спиралью на конце под контролем рентген-телевидения.

Бужирование противопоказано при наличии малигнизации стриктуры, пищеводно-респираторных свищах, тяжелом рефлюкс-эзофагите, дивертикулоподобных выпячивантиях по ходу стриктуры.

При неэффективности бужирования, быстром наступлении рецидива дисфагии, полной облитерации просвета пищевода показано хирургическое лечение, применяя различные способы эзофагопластики.

В качестве пластического материала используют желудок, сегменты тонкой или толстой кишки.

Искусственный пищевод можно располагать:

1. 
   подкожно (антеторакально);
   
2. 
   позади грудины (заднестернально);
   
3. 
   внутриплеврально;
   
4. 
   в заднем средостении (заднемедиастинально).
   

Эзофагопластика тонкой кишкой является одной из основных методик. Идея создания искусственного пищевода из тонкой кишки принадлежит Willstein (1904), новый этап в пластической хирургии пищевода наступил лишь после того, как Roux (1907) удалось создать пищевод из тонкой кишки. В 1907 г. П.А.Герцен успешно выполнил операцию создания законченного антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки. Он изменил технику операции Ру, предложив выполнять ее в три этапа. В первый мобилизуют кишку по Ру. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Под кожей создают тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку. Во второй этап выделяют и пересекают мобилизованную кишку. Дистальный конец образованного трансплантата вшивают в желудок. В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец которого зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с подведенной кишкой.

Большие успехи в тонкокишечной эзофагопластике были достигнуты С.С.Юдиным. И в настоящее время операция Ру-Герцена-Юдина во многих клиниках является основополагающей в создании искусственного пищевода.

Эзофагопластика желудком. Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастростомоия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из передней стенки желудка. Beck и Carrell (1905) использовали большую кривизну желудка. Фундаментальный вклад в развитие эзофагогастропластики внесли такие хирурги как Я.О.Гальперн, A.Jianu, Gavriliu, Lortat-Jacob, Fink, В.И.Попов, В.И.Филин, А.А.Шалимов. В настоящее время эзофагопластика изоперистальтическим желудочным стеблем, выкроенным из большой кривизны желудка, и расположенным в заднем средостении, многими авторами считается наиболее оптимальной и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими видами пластик пищевода.

Создание искусственного пищевода из ободочной кишки имеет ряд положительных моментов: достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель трансплантат, без существенных функциональных нарушений, устойчивый к ишемии и пептическому действию желудочного сока - вот основные факторы, которые способствовали широкому распространению толстокишечной эзофагопластики.

Операции на пищеводе относятся к одним из самых сложных. Многие из них приходится выполнять у ослабленных больных. Это создает условия для возникновения в послеоперационном периоде ряда осложнений, причиной которых могут быть как изменения общего состояния больного, так и технические погрешности во время операции. Выделяют две группы осложнений:

1. ранние

а) кровотечение;

б) недостаточность пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза;

в) несостоятельность шейного анастомоза;

г) гангрена трансплантата;

д) эмпиема плевры;

е) хилоторакс.

2. поздние

а) рубцовый стеноз пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза;

б) стеноз шейного анастомоза;

в) избыточные петли трансплантата;

г) нарушение моторики искусственного пищевода;

д) пептическая язва искусственного пищевода;

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекции по факультетской хирургии

2. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М., Повреждения пищевода. М., 1981,- 176 с.

3. Тамулявичуте Д.И., Витенас А.М., Болезни пищевода и кардии. М., 1986 - 224 с.

4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Хирургия пищеварительного тракта. Киев., "Здоровье"., 1987, - 568 с.

5. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой (Методические рекомендации) Москва 1992.

6. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Дивертикулы пищевода. М. Москва. 1968. 183 с.

7. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., Ожоги пищевода и их последствия. М. Москва. 1982. 159 с.