Главная страница
Навигация по странице:

  • Калькулезный холецистит

  • Холедохолитиаз

  • Биохимические показатели.

  • Сонография.

  • Лучевые методы.

  • Желчный пузырь

  • Внепечёночные желчные протоки

    		•

    щитовидка. Заболевания щитовидной железы


    Скачать 0.65 Mb.
    НазваниеЗаболевания щитовидной железы
    Анкорщитовидка
    Дата22.05.2022
    Размер0.65 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаzabolevania_schitovidnoy_zhelezy_appendixa_zhelchnogo_puzyrya_do.docx
    ТипДокументы
    #543482
    страница3 из 3
    1   2   3

    Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков

    1. Калькулёзный холецистит. Патогенез камнеобразования. Клиника. Диагностика.

    Калькулезный холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря, возникшее на фоне холелитиаза.

    Камнеобразование - стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию желчных камней: а) выработка желчи, перенасыщенной холестерином (литогенная желчь); б) избыточная секреция холестерина в желчь; в) сниженная секреция фосфолипидов и желчных кислот; г) желчный стаз; д) инфекция желчевыводящих путей; е) гемолитическая анемия.

    В основе патогенеза ЖКБ лежит повышение литогенности желчи. Основными нарушениями при развитии ЖКБ являются нарушение синтеза и обмена холестерина, изменение соотношения желчных кислот, дискинезии системы желчевыделения. На первом этапе камнеобразования происходит нарушение синтеза печеночных ферментов, следствием чего являются избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, чему также способствует дисбиоз кишечника.

    В образовании ядра будущего камня принимают участие: муцин, гликопротеиды, нарушения моторики желчных путей.

    В механизме образования пигментных камней принимают участие накопление в желчи меди и железа. Черные пигментные камни образуются при сочетании ЖКБ с циррозами печени, гемолитическими желтухами, ВПС. Коричневые пигментные камни образуются в случае вторичного инфицирования желчных путей.

    Состав камней, локализация. Чаще всего камни при ЖКБ у детей билирубиновые. Холестериновые камни рентгеннегативные. Возможны кальциевые, пигментные камни. Наиболее часто у детей камни локализуются в области дна желчного пузыря, а наиболее редко – в холедохе.

    Клиника:

    желчная колика — приступ нестерпимых болей в эпигастрии и проекции пузыря, которые могут иррадиировать в лопатку, спину, прекардиальную область. Отличительная особенность колики при холецистите — высокая интенсивность болевых ощущений, длительность до нескольких часов, сочетание с фебрильной лихорадкой, потливостью, ознобом, бледностью кожных покровов, выраженной тошнотой, рвотой с примесью желчи;

    Пузырные симптомы:

    1. Мерфи – боль при пальпации на вдохе (острый);

    2. Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по краю правой реберной дуги;

    3. Кера – то же на вдохе;

    4. Мюсси-Георгиевского – боль при пальпации между ножками правой грудинно-ключ-сосц мышцы;

    Диагностика:

    1. УЗИ желчного пузыря (конкременты);

    2. Рентгенография брюшной полости (кальцификация желчного пузыря, свободный газ в жп);

    3. МСКТ органов брюшной полости (уточнение диагноза);

    4. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы (оценка моторно-эвакуаторной функции билиарной системы);

    5. Ретроградная холангиопанкреатография (выявление мелких камней, иногда с лечебной целью – извлечение конкрементов из холедоха);

    6. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ;

    7. БхАК: повыщение щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина;

    8. ФГЭДС – исключение заболеваний желудка и 12перстной кишки;



    1. Осложнения острого холецистита. Клиника. Диагностика. Лечение.

    Зачастую осложнения острого холецистита являются следствием развития инфекции: эмпиема желчного пузыря(гнойное воспаление) и эмфизема (газовое скопление) желчного пузыря, сепсис (генерализация инфекции).

    Также острый холецистит может привести к прободению желчного пузыря, следствием чего станет воспаление брюшины (перитонит), может сформироваться пузырно-кишечный свищ. Зачастую холецистит осложняется воспалением поджелудочной железы.

    Лечение: консервативное – если камни не выявлены (антибиотикотерапия, спазмолитики, детоксикационная терапия);

    Если камни – холецистэктомия;

    Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

    Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

    • лапароскопическая холецистотомия;

    • открытая холецистотомия;

    • чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).



    1. Холедохолитиаз. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика желтух. Лечение.

    Холедохолитиаз – это наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока.

    Причины: миграция небольших камней из желчного пузыря; холангит, кисты в желчных протоках, гельминтозы, повреждения при операциях;

    Клиника: боль как при остром холецистите или панкреатите, желтуха;

    Диагностика:

    • Биохимические показатели. В анализе крови часто определяют повышенный уровень билирубина, щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ в большинстве случаев остаются в пределах нормы. Изменения в биохимическом составе крови могут быть незначительными, быстро приходят в норму, когда камень эвакуируется из просвета холедоха. При бессимптомном течении делают скрининговые исследования биохимии крови, при которых можно обнаружить периодические умеренные подъемы уровня билирубина и щелочной фосфатазы.

    • Сонография. Для уточнения наличия холедохолитиаза целесообразно проводить другие исследования. УЗИ печени и желчного пузыря позволяет обнаружить расширение протоков, признаки застоя желчи, конкременты в просвете холедоха или желчного пузыря.

    • Лучевые методы. Если УЗИ не дало полной картины, дополнительно проводят ЭРХПГ. Преимущество данной методики в том, что можно одновременно осуществить операцию по удалению камня из протока. Одним из методов уточнения диагноза холедохолитиаза является чрескожная чреспеченочная холангиография. В сложных случаях проводят МР-холедохопанкреатографию. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей используется редко, так как она недостаточно информативна в данном случае.

    Желтухи:

    1. Гемолитическая (надпечёночная) – распад эритроцитов; кожа лимонно-жёлтая, спленомегалия, моча тёмная – много уробилина, кал тёмно-бурый – много стеркобилина; бхак: повышение общего билирубина за счёт непрямого, сывороточное железо повышено;

    2. Печёночная (паренхиматозная) – при повреждении гепатоцитов; кожа шафраново-жёлтая с рубиновым оттенком (накопление в тканях биливердина), умеренный кожный зуд; через 3-4 нед кожа приобретает зеленовато-жёлтый оттенок; печень уплотнена болезненна при пальпации; моча тёмно-бурая, кал ахоличен, оак: повышение соэ, бхак: повышение общего и непрямого билирубина, трансаминазы, щф, протромбин снижен, фруктозо-фосфатальдолаза повышена; билирубинурия;

    3. Механическая (подпечёночная) – обтурация желчевыводящих путей; кожа жёлто-зелёная или землистая, бронзовая кожа – длит существующий процесс; моча цвета пива, кал ахоличен; оак: повышение соэ, лейкоцитоз; бхак: резкое повышение прямого и непрямого билирубина, холестерин повышен, трансаминазы повышены, щф повышена; протромбин снижен, фруктозо-фосфатальдолаза повышена;

    Лечение: Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ. Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.

    Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.

    1. Анатомия и физиология желчного пузыря и протоков. Классификация заболеваний

    Желчный пузырь:

    Проекция – правая подрёберная, собственная надчревная области;

    Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща. ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.

    Границы: сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа – печёночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка, дно выходит из-под печени на 2-3 см; ЖП имеет грушевидную форму, располагается в ямке желчного пузыря (отделяет правую долю печени от квадратной), мезоперитонеально (брюшина с трёх сторон); дно, тело, шейка; Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. Карман Гартмана – переход жп в пузырный проток; слизистая – спиральные складки, призматический каёмчатый эпителий; мышечный слой – продольные и циркулярные волокна; ходы Люшке – от мелких внутрипечёночных протоков печени;

    Кровоснабжение: пузырная артерия (от правой ветви печёночной артерии), у шейки делится на верхнюю и нижнюю;

    Треугольник Кало образован пузырным, общим печёночным протоком, основание – пузырная артерия;

    Лимфоотток: 2 коллектора – с левой стороны жп, у края 12-перстной кишки;

    Иннервация: чревное, нижнее диафрагмальное сплетение, передний ствол блуждающего нерва;



    Внепечёночные желчные протоки:

    Шейка переходит в пузырный проток (диаметр 3 мм), который под острым углом соединяется с общим печёночным протоком (4-5 мм), так образуется общий желчный проток (холедох) 6-8 мм, длина 6-8 см; Холедох проходит вдоль правого края печёночно-12-перстной связки (рядом печёночная артерия и воротная вена). Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный 5 проток в последнем отделе, как правило, соединяется с панкреатическим протоком и впадает в общую полость — печеночноподжелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), которая открывается на вершине большого сосочка (papilla duodeni major – Фатеров сосочек) 12-перстной кишки.



    1   2   3

    написать администратору сайта