щитовидка. Заболевания щитовидной железы
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы).Применение лечения проводится по строгим показаниям, таким как: 1) большие размеры зоба, особенно при осложнениях (при нарушении оттока крови, компрессии вен, стенозе трахеи, трахеомаляции); 2) подозрение на рак; 3) единичный солидный холодный узел у подростка; 4) автономная аденома. Относительные показания к операции: 1) косметические показания при зобе I—II степеней; 2) рецидив. Противопоказанием к проведению оперативного лечения является ювенильный диффузный зоб (опасность рецидива); 126. Анатомо-физиологическая характеристика щитовидной железы. Классификация заболеваний щитовидной железы. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5—6-го хряща трахеи. В 30—50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля, располагающаяся над перешейком. Щитовидная железа является самой крупной железой эндокринной системы, ее масса достигает 15—25 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка до дуги аорты. Правая доля железы в норме несколько крупнее левой и обильнее васкуляризирована, а при патологических состояниях увеличивается в большей степени. Железа заключена в соединительнотканную оболочку (капсулу), состоящую из внутреннего и наружного листков, между которыми имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором находятся внеорганные артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовидной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки Дольки состоят из 20—40 фолликулов, их стенки выстланы железистым фолликулярным эпителием кубической формы. Фолликулы заполнены однородной вязкой массой (коллоидом) — продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками, и окутаны снаружи сетью капилляров. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина — йодсодержащего гликопротеида. В состав коллоида входят также РНК, ДНК, цитохромоксидаза и другие ферменты. Различают три типа клеток щитовидной железы: тип А — активные фолликулярные клетки, выстилающие фолликул и участвующие в мета болизме йода и синтезе тиреоидных гормонов; тип В — малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками при образовании-А клеток; тип С — парафолликулярные клетки, располагающиеся между фолликулярными клетками не достигая просвета фолликула, участвуют в синтезе кальцийснижающего гормона калыдито нина. Именно эти клетки являются источником различных органоспецифических доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями: правой и левой верхними щитовидными (a. thyreoidea superior), отходящими от наружных сонны артерий, и правой и левой нижними щитовидными артериями (a. thyreoidea inferior), которые бе рут начало от щитошейных стволов (truncus thyreocervicalis) подключичных артерий. Иногда ( 10—12% наблюдений) имеется пятая, непарная артерия — низшая щитовидная артерия (a.thyreoidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола или внутренней грудной артерии. Щитовидные артерии проходят рядом с возвратным гортанным нервом и наружной ветвы верхнего гортанного нерва. Повреждение этих нервов ведет к парезу или параличу голосовы связок. Возвратный гортанный нерв проходит впереди нижней щитовидной артерии в 30% на блюдений, а в 50% он идет в составе связки Berry, при этом чрезмерная тракция доли желез во время операции увеличивает риск повреждения нерва. В 80—85% наблюдений наружна ветвь верхнего гортанного нерва тесно прилежит к сосудистой ножке верхнего полюса доли железы, что требует большой осторожности при лигировании сосудов. Соответственно артерия расположены парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения и не имеют клапанов. Щитовидная железа интенсивно перфузируется кровью. Скорость кровотока (4—6 мл/мин/г) превышает таковую в почках и уступает лишь надпочечникам. При диффузном токсическом зобе объемная скорость кровотока может достигать 1 л/мин. Лимфоотток осуществляется в щитовидные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы. Иннервация щитовидной железы осуществляется за счет симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы. Секреторная функция. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4), и трийодтиронин (Т3), а также нейодированные гормоны — кальцитонин и соматостатин. Основными компонентами, необходимыми для образования гормнов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%). В крови органические и неорганические соединения йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину. Йодированные тирозины (монойодтирозин и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (результат соединения двух йодированных тирозинов). I. Спорадический зоб 1. С отсутствием симптомов нарушения функции: а) диффузный нетоксический зоб, б) нодозный нетоксический зоб, в) диффузно-нодозный нетоксический зоб. 2. С повышенной функцией: а) базедова болезнь (диффузный первично-токсический зоб), б) базедофицированный зоб (диффузный и диффузно-нодозный зобы с вторичным токсикозом). 3. С пониженной функцией: а) диффузный зоб с гипотиреозом, б) нодозный зоб с гипотиреозом, в) диффузно-нодозный зоб с гипотиреозом. II. Эндемический зоб 1. С отсутствием симптомов нарушения функции: а) эндемический диффузный нетоксический зоб, б) эндемический диффузно-нодозный нетоксический зоб, в) эндемический нодозный нетоксический зоб. 2. С повышенной функцией: а) эндемический диффузный токсический зоб, б) эндемический диффузно-нодозный токсический зоб, в) эндемический нодозный токсический зоб. 3. С пониженной функцией: а) эндемический диффузный зоб с гипотиреозом, б) эндемический диффузно-нодозный зоб с гипотиреозом, в) эндемический нодозный зоб с гипотиреозом. III. Гипотиреоз (как самостоятельная нозологическая единица) а) гипотиреоз взрослых, б) кретинизм — гипотиреоз, развившийся в утробном периоде или в раннем детстве. IV. Воспаления щитовидной железы а) тиреоидит острый, подострый, хронический (там, где представляется возможным, необходимо указать этиологию заболевания). V. Доброкачественные опухоли щитовидной железы VI. Злокачественные опухоли щитовидной железы К спорадическим зобам относятся те их формы, развитие которых Не связано с эндемическим фактором. Решающим фактором для определения эндемического или спорадического характера этих заболеваний является выяснение их распространения в местности, где живет больной. Заболевания червеобразного отростка Острый аппендицит. Хирургическая тактика. Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка. Клиника: Вздутие, распирание живота, приступообразная боль, с теч времени усиливается и приобретает жгучий характер. Симптом Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в нижний квадрант живота. Резкие движения усиливают боль; боль без иррадиации, терпимая; Вынужденное положение – на правом боку с приведёнными к животу ногами; усиление боли при повороте на левый бок (симптом Ситковского); Рвота (1-2 раза); отсутствие аппетита (анорексия); Субфебрилитет (37,2-37,6); Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная последовательность в появлении симптомов: 1) боль в эпигастрии или околопупочной области; 2) анорексия, тошнота, рвота; 3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области; 4) повышение температуры тела; 5) лейкоцитоз. Диагностика: Вздутие нижних отделов живота; при перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий (симптом Раздольского – болезненность при перкуссии); пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60—70 %) зону кожной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского); симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли); подъем больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова) – если отросток прилежит к правой подвздошно-поясничной мышце; ректальное исследование - на дне пузырно-прямокишечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки; ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, нейтрофилёз; Рентген: уровень жидкости в слепой кишке, нечёткость контура подвздошно-поясничной мышцы; УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм; утолщение стенок; Хирургическая тактика: Пред/опер подготовка- опорожнение моч\п; опрожн.желудка,подготовка операционного поля, премедикация. Обезболивание: местная анест,регионарная, СМ,эпидральная,общее обезболивание. В целях профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с линкозамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). Аппендэктомию проводят открытым или лапароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный доступ, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже используют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит делают срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость. После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают рассасывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Острый аппендицит у детей, беременных и лиц пожилого возраста. Особенности течения острого аппендицита у детей: Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками. Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга. У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе. Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры. У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста. При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование). Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!). В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе. Особенности течения острого аппендицита у беременных: Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных. Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода. Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита. Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области. Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания, при этом клиническая симптоматика убывает. Инфильтрат пальпируется, сначала болезненно и контуры нечёткие, затем контуры чёткие и безболезненно. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование (симптомы интоксикации); диагностика: кт, мрт, узи, оак, бхак, коагулограмма; Абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный) могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании; Распространенный гнойный перитонит; Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины (желтуха, гепатомегалия). При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами; Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат — это одно из осложнений острого аппендицита. Представляет собой воспалительную опухоль, которая включает червеобразный отросток с окружающими его органами (слепой кишкой, сальником). Заболевание проявляется тупыми болями справа внизу живота, слабостью, субфебрильной температурой тела. Для постановки диагноза используют различные методы визуализации органов брюшной полости — УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию. Вспомогательное значение имеют клинический и биохимический анализы крови. коагулограмма. В типичных случаях аппендикулярного инфильтрата показано консервативное лечение с отсроченной аппендэктомией. Клиника: Симтоматика напоминает острый аппендицит, сильные схваткообразные боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, температура 37-38; Болезненность усиливается при наклонах туловища вперед и вправо; Лечение: Консервативная терапия – антибиотики широкого спектра действия, местно – холод, физиотерапия; двухсторонняя паранефральная блокада или Внутритазовая блокада (по Школьникову-Селиванову) – локальное введение анестетика в мягкие ткани, расположенные по внутренней поверхности костей таза. Хирургическое лечение – плановая аппендэктомия. При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и дренирование гнойника. Тактика хирурга при аппендикулярном перитоните. Показания к тампонаде и дренированию брюшной полости Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И. И. Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут. Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1, 5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов - от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения. брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости. |