Задача 1 ХБП. З А Д А Ч А 1 ХБП. Задач а n 12

• Название: Задач а n 12
• Анкор: Задача 1 ХБП
• Дата: 18.04.2022
• Размер: 69 Kb.
• Имя файла: З А Д А Ч А 1 ХБП.doc
• Тип: Документы; #483260

                                                 З А Д А Ч А   N   12

     Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой.  В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки  не пальпируются. Общий анализ крови: эр. - 3,0х10/л, Нв - 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. - 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 1,0 г/л, лейк. - 4-5 в п/зр., эр. - 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые.  Проба  Реберга : креатинин -  250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.

      1. Предварительный диагноз.

      2. План обследования.

      3. Дифференциальный диагноз.

      4. Лечение. Показания к гемодиализу.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   12    :

1. 
   УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры - 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.
   
2. 
   Проба Реберга: см. задачу.
   

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   12

1. 
   Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия.
   
2. 
   План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга.
   
3. 
   Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической - протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ.
   
4. 
   Причина ХПН - латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного.
   
5. 
   Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли ( так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.
   
6. 
   Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).
   
7. 
   Энтеросорбенты. Слабительные.
   
8. 
   Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа.
   
9. 
   Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 - 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.
   

З А Д А Ч А   N   13

        Больной М., 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. На 3-й день от начала заболевания заметил изменение цвета мочи - стала красноватая. Направлен в стационар.

        При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД - 120/80 мм рт. ст.  В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При обследовании - общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,18 г/л, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - много в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые; общий анализ крови : без особенностей.

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Лечение.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К   ЗАДАЧЕ   N   13   :

1. 
   УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 10-5 см, паренхима - 19 мм, несколько повышенной эхогенности,    ЧЛК  не изменен, подвижность почек в положении стоя не увеличена. Теней подозрительных на конкременты не выявлено.
   
2. 
   УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры справа 11-5,5 см, слева 10,5-5 см, паренхима - 16 мм, не уплотнена, однородной структуры. ЧЛК справа деформирован, в нижней чашечке эхопозитивная тень размером 1*0,8 см. Подвижность почек  не изменена.
   
3. 
   Анализ мочи на БК люминесцентным методом: не обнаружено.
   
4. 
   Проба Зимницкого: дневной диурез - 700 мл, ночной диурез - 500 мл, уд. вес - 1008-1026.
   
5. 
   Проба Зимницкого: дневной диурез - 900 мл, ночной диурез - 1300 мл, уд. вес - 1001-1006.
   
6. 
   Уровень креатинина - 88 мкмоль/л, мочевины - 4,0 ммоль/л.
   
7. 
   Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 100 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 99%, креатинин крови - 80 мкмоль/л, мин. диурез - 1,1 мл/мин.
   
8. 
   Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 40 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%, креатинин крови - 250 мкмоль/л, мин. диурез - 1,3 мл/мин.
   
9. 
   Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG - 14 г/л(N), IgM - 1,9 г/л (N), IgA - 5,3 г/л (повышены).
   

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 10, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. Заключение: данная морфологическая картина может быть расценена как мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

11. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. Заключение: IgA нефрит.

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   13

1. 
   Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.
   
2. 
   Диф. диагноз: мочекаменная болезнь, травмы почек, опухоли, туберкулез, интерстициальный нефрит.
   
3. 
   План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов, новообразований, при необходимости в/в урография, цистоскопия, компьютерная томография.
   
4. 
   Анализ мочи на БК, туберкулиновые пробы
   
5. 
   Проба Зимницкого.
   
6. 
   Уровень креатинина, мочевины. Проба Реберга.
   
7. 
   Уровень иммуноглобулинов А.
   
8. 
   Нефробиопсия.
   
9. 
   Лечение: гематурический гломерулонефрит специального лечения не требует, нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно ограничение белка, полезен зеленый чай. Прогноз благоприятный.
   

                                                З А ДА Ч А   N   14

        У больного М., 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении: общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД - 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0,6 г/л, эр. - 50-60 в п/зр., цилиндры: гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, эритроциты - 4,6х10/л, лейк. - 8,3х10/л, СОЭ - 20 мм/час.

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Лечение.
   

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   14   :

1. 
   Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л - 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л ; 80 мкмоль/л - 90 мкмоль/л - 88 мкмоль/л ; 120 мкмоль/л - 200 мкмоль/л - 350 мкмоль/л (нарастание креатинина в течение трех месяцев).
   
2. 
   Анализ крови на электролиты: К - 5,3 ммоль/л, Na - 150 ммоль/л, Са - 2,2 ммоль/л, Cl - 97 ммоль/л
   
3. 
   АСЛ-О - 320 ед.
   
4. 
   Общий белок: 65 г/л
   
5. 
   УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 12,5х7 см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК не изменен.
   
6. 
   Глазное дно: признаки почечной ретинопатии.
   
7. 
   Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено.
   
8. 
   Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются.
   
9. 
   Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит.
   

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы с формированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение: экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями).

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   14

1. 
   Предварительный диагноз: острый нефритический синдром.
   
2. 
   Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.
   
3. 
   План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия.
   
4. 
   Лечение: при остром - симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом - патогенетическая терапия, при подостром - пульс-терапия, плазмоферез.
   

З А Д А Ч А   N   15

     У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 40⁰С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД - 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез - 100 мл.

       При обследовании: креатинин - 660 мкмоль/л, мочевина - 27,0 ммоль/л, калий - 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. - 4,1х10/л, Нв - 131 г/л, ц.п. - 0,9; лейк. - 15,2х10/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы: пал. - 12%, сегм. - 65%, лимфоциты - 8%, моноциты - 14%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 0,38 г/л, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   15    :

1. 
   Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.
   
2. 
   Кровь на лептоспироз: отрицательная.
   
3. 
   Динамика электролитов: калий - 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий - 145-135-129-135 ммоль/л, кальций - 2,3-2,2 ммоль/л, хлор - 110-100-97 ммоль/л.
   
4. 
   Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.
   
5. 
   Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.
   
6. 
   Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.
   
7. 
   УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм   ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.
   
8. 
   Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.
   

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   15

1. 
   Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.
   
2. 
   Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.
   
3. 
   План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.
   
4. 
   Принципы лечения:
   - неотложная терапия - экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости
   - мочегонные  лазикс до 1000 мг), осмодиуретики
   - инфузионная терапия - объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл
   - для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином
   - ликвидация ацидоза: 4% - 200 мл бикарбоната натрия
   - профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).
   
5. 
   Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.
   

З А Д А Ч А   N   16

      Больная В., 57 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия - 1,3 г/л. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные: Нв - 130 г/л, СОЭ - 64 мм/час, тромбоциты - 483х10/л, общий белок - 42 г/л, альбумины - 19 г/л, креатинин - 120 мкмоль/л, суточная протеинурия - 8,2 г.

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.
   
3. 
   Между какими заболеваниями в первую очередь  следует проводить дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Лечение.
   

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ  К  ЗАДАЧЕ   N   16   :

1. 
   Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 12, во всех клубочках утолщение базальной мембраны с удвоением, скудная пролиферация клеток мезангия. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация. Заключение: мембранозная нефропатия.
   
2. 
   Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы, корковый и мозговой слой с числом клубочков до 6,  2 из которых склерозированы, остальные клубочки обычных размеров, с отложением в капиллярных  петлях гомогенных аморфных масс (+ окраска  конго-рот). Заключение: амилоидоз почек.
   

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   16

1. 
   Предварительный диагноз: нефротический синдром, который при ревматоидном артрите может быть связан с амилоидозом почек, гломерулонефрите, как системным проявлением РА, лекарственной “золотой” нефропатией.
   
2. 
   План обследования: закрытая пункционная нефробиопсия.
   
3. 
   Диф. диагноз: см. выше. Окончательный диагноз после морфологического заключения.
   
4. 
   Лечение: колхицин 1-2 мг в сутки при амилоидозе, при нефрите - глюкокортикостероиды и/или цитостатики.