Фарм сит новый. Задача 1 Больной И., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом ибс
 Скачать 41.71 Kb.
|
|
ОТВЕТ: 1. Спиронолактон 2. Контроль суточного диуреза, ОАК, АЛТ, АСТ, калий, натрий, мочевина, креатинин, ЭКГ 3. Цель терапии отёчно-асцитического синдрома при циррозе печени заключается в ежедневном снижении массы тела на 0,5-1,5 кг в сутки. Более агрессивный подход сопряжен с риском гиповолемии, так как обратная реабсорбция асцитической жидкости происходит медленно (около 700 мл/сут). При наличии периферических отёков снижение массы тела может быть больше (до 2 кг в сутки). Другой важный показатель эффективности лечения - объём живота (по нему можно прямо оценить уменьшение асцита). Необходимо точно измерять данный показатель, т.е. накладывать измерительную ленту на одном и том же уровне. е? Задача № 25 У больного 39 лет, страдающего мочекаменной болезнью, после операции по поводу удаления конкрементов, приступы болей возобновились, в моче обнаружены соли кальция. ОТВЕТ: 1. Тиазидовые диуретики 2. Снижение выведения кальция Задача № 26 Больная К., 47 лет, повышенного питания (рост 165см, вес 84 кг, ИМТ 31кг/м2), доставлена в клинику в тяжелом состоянии с приступом удушья, который длится около 8 часов. В домашних условиях приняла за несколько раз 6 ингаляционных доз сальбутамола, которым постоянно пользуется без эффекта. Вызвана неотложная помощь, которая ввела больной в/в 2,4%-10 мл эуфиллина. Приступ удушья не купировался и больная была госпитализирована. ОТВЕТ: 1. Передозировка АМ (сальбутамола). Прием высоких доз сальбутамола при обострении астмы приводит к тому, что каждый последующий приступ удушья становится интенсивнее предыдущего (синдром рикошета). При тяжелом приступе удушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффекта от ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушения ритма сердца дальнейшее бесконтрольное использование ингалятора противопоказано, и необходимо обращение к врачу. Риск осложнений повышается как при значительной продолжительности лечения, так и при резкой отмене препарата. 2. Эуфиллин — представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 ч. Для теофиллина характерна узкая «терапевтическая широта», т. е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых равен 5-10 ч. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина. Эуфиллин применяется для купирования приступа БА при отсутствии ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или угрожающем жизни обострении БА. Побочные эффекты эуфиллина хорошо известны. Со стороны сердечно-сосудистой системы — резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, тремор, судороги. Не рекомендуется сочетанное применение эуфиллина и больших доз β-адреномиметиков, поскольку терапевтический эффект при этом не усиливается, а риск развития осложнений увеличивается. Препарат несовместим с раствором глюкозы. 3. Глюкокортикостероидные гормоны – основные препараты в лечении астматического статуса. Действие направлено на улучшение бронхиальной проходимости путем устранения спазма, отека и подавления выработки слизи. Вводятся одновременно внутривенно и внутрь в таблетках. •Короткодействующие метилксантины – в дополнение к глюкокортикостероидным гормонам с целью улучшения бронхиальной проходимости. •Для восполнения дефицита жидкости – растворы глюкозы, плазмозамещающие растворы. •С целью улучшения реологических свойств крови – прямые антикоагулянты. •Кислородотерапия. •Искусственная вентиляция легких – при 2 и 3 стадиях астматического статуса. •Со 2 стадии астматического статуса лечение должно осуществляться совместно в реаниматологом. •Антибиотики – с целью профилактики присоединения вторичной инфекции. •После устранения астматического статуса пересматривается имеющаяся у данного пациента терапия бронхиальной астмы, проводится подбор базисной (ингаляционные глюкокортикостероиды) и бронхолитической (Бета-2-агонисты, М-холинолитики) терапии. Задача № 27 Женщина 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей рук, мелких суставов ног, локтевых и коленных; припухлость, ограничение движение в них, повышение местной температуры, утреннюю скованность в течение 30 минут; повышение температуры тела до 37,2*С. Из анамнеза: считает себя больной в течение I года, когда впервые после переохлаждения появились боли симметричные в мелких суставах, припухлость их, и ограничение движения из-за болей. Кроме того, в течение 4 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с весенне-осенними обострениями. Для купирования болевого синдрома самостоятельно начала принимать индометацин 25 мг 4 раза в сутки. К концу 7 дня приема у больной появились боли в эпигастрии через 40 минут после еды, «голодные», ночные, изжога. ОТВЕТ: Наиболее вероятный диагноз: 1. ревматоидный артрит Ингибирует циклооксигеназу, в результате чего блокируются реакции арахидонового каскада и нарушается синтез ПГE2, ПГF2альфа, тромбоксана A2, простациклина, лейкотриенов и выброс лизосомальных ферментов; подавляет агрегацию тромбоцитов 2. Селективные НПВС: мелоксикам или нимесулид Задача № 28 У мужчины 35 лет, 1 год назад, после переохлаждения, появились боли в поясничной области, преимущественно ночью, усиливающиеся при наклоне, повышение температуры тела до 39,0*С. При поступлении состояние больного средней тяжести. Астеник, пониженного питания, кожа бледная, горячая на ощупь. Отмечается при пальпации резкая болезненность в паравертебральных точках, сглаженный поясничный лордоз. Поясничный отдел позвоночника в виде бамбуковой палки, «+» симптом Лассега, В легких везикулярное дыхание, пульс 92 в 1 мин, АД 110/70 мм.рт.ст., Живот мягкий безболезненный, отеков нет. В общем анализе крови: гемоглобин 96 г/л, эрит-3,6х1012/1 лейк – 6,2 х 109/1. СОЭ–46 мм/час, АСЛО 250 ед,, ревматоидный фактор– (-), С-реактивный белок 3+. Диагноз: Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) 1 ОТВЕТ: 1. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗЕНЬ БЕХТЕРЕВА) 2. Глюкокартикоиды (Метилпреднизалон), Иммуносупрессивные средства (сульфасалазин,метотреаксат). 3. 3. 1раз в 3 недели ОАМ,ОАК, 1-3 месяц уровень креатинина. Каждые 3 месяца анализ кала на скрытую кровь Задача № 29 Больной 55 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на внезапно возникшее учащенное сердцебиение. ЧСС 170 ударов в минуту. На ЭКГ: интервалы R-R укорочены и равны, QRS – нормальный, отрицательный зубец Т. В/в введение изоптина 20 мг купировало приступ аритмии. Переход на пероральный прием верапамил по 40 мг 3 раза в сутки оказался неэффективным. Приступ пароксизма через 7 часов повторился. ОТВЕТ: 1. ПНЖТ 2. При приеме внутрь всасывается более 90% от принятой дозы. Подвергается метаболизму при "первом прохождении" через печень. Связывание с белками - 90%. T1/2 при приеме однократной дозы составляет 2.8 -7.4 ч; при приеме повторных доз – 4.5-12 ч. Выводится преимущественно почками и 9-16% через кишечник. Основным метаболитом является норверапамил, который обладает менее выраженной гипотензивной активностью, чем неизменный верапамил. 3. Для профилактики приступов стенокардии, аритмии и при лечении артериальной гипертензиипрепарат назначают взрослым в начальной дезе по 40-80 мг 3 -4 раза/сут. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120-160 мг. Максимальная суточная доза препарата составляет 480 мг. Задача № 30 Больная М., 59 лет, поступила с диагнозом: артериальная гипертония 3 степени, риск 4, гипертонический криз, хроническая сердечная недостаточность IIА, 3 ФК (по NYHA), остеохондроз шейного отдела позвоночника, обострение; ХОБЛ, дыхательная недостаточность I ст.; язвенная болезнь желудка, ремиссия; ожирение III ст. Из анамнеза: повышение АД около 3 лет, больная в течение 1 года постоянно принимает эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки, на фоне которых АД оставалось стабильным — на уровне 130/80 мм рт.ст. Отмечает, что за 2 дня до гипертонического криза в связи с возникновением болей в спине начала самостоятельно выполнять в/м введение диклофенака натрия. Объективно: состояние средней тяжести, больная возбуждена, повышенного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Болезненность паравертебральных точек. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=PS=100 уд/мин, АД=220/110 мм рт.ст. В легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, частота дыхания 20–21 в минуту. Органы брюшной полости без патологии. В биохимическом анализе крови креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин общий –16,0 мкмоль/л, Na— 141 ммоль/л, К— 3,7 ммоль/л, Ca— 2,8 ммоль/л, АЛТ-21, АСТ-23, ЛПНП – 151 мг/дл. ЭКГ: ритм синусовый, PQ — 0,17 с, QRS — 0,11 с. ОТВЕТ: 1. Эбрантил 5,0 (25мг) в/в стр. 2. БАБ 3. Взаимодействие с НПВС + болевой синдром 31. Пациент, страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, утверждает, что назначенный ему для лечения омепразол перестал действовать. В беседе выяснилось, что пациент для усиления эффекта дополнительно начал применять альмагель, оба лекарственных средства он применяет одновременно. Вопросы: 1. Почему снизился эффект омепразола? 2. Как правильно сочетать прием антацидов с основными противоязвенными средствами? 3. Механизм действия и побочные эффекты антацидов 32. Мужчина 30 лет. Страдает аллергическим ринитом с сезонными обострениями весна-осень. Обратился с просьбой назначить ему профилактическое лечение. Врачом был назначен препарат димедрол в дозировке 0,05 (1 таблетка) 2 раза в день. 1. Согласны ли Вы с назначением врача? Если «нет», то почему? 2. Какой лекарственный препарат назначили бы Вы? 3. Объясните механизм действия этого препарата. 33. Больной, страдающий хроническим запором, воспользовался лекарственным препаратом бисакодил в таблетках. По истечении 7 часов у него появились неприятные ощущения и спастические боли в области желудка, затем частый жидкий стул. Больной обратился к фармацевту аптеки с претензией, что он приобрел фальсифицированный препарат. 1. Верно ли утверждение? 2. Объясните фармакодинамику и фармакокинетику лекарственного препарата. Возможные осложнения и меры их профилактики. 3. Показания к применению, особенности применения. 34. Больному, страдающему ишемической болезнью сердца назначен курс амиодарона. Боли в сердце постепенно прекратились. Однако через 5 дней больной стал отмечать насморк, слезотечение, избыточную саливацию. Препарат был отменен. Вопросы: 1. Что могло явиться причиной описанного осложнения после приема данного препарата? 2. Какие еще побочные эффекты вызывает амиодарон? 3. Показания к применению и механизм действия 4. К какой группе препаратов относится амиодарон? 35. При одновременном назначении больному 18 лет омепразола и ибупрофена наблюдалось низкая концентрации последнего в сыворотке крови по сравнению с нормой Вопросы: 1. Чем это обусловлено? 2. Укажите вид взаимодействия омепразола и ибупрофена 36. Мужчина-таксист 60 лет жалуется на боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке и сопровождающиеся онемением и покалыванием в 4 и 5 пальцах левой руки. На ЭКГ существенных отклонений не выявлено. Назначение пропранола устранило эти симптомы. Через 2 недели от начала лечения пациент попал в аварию. Вопросы: 1. Почему через 1 неделю от начала приема пропранолола пациент стал жаловаться на повышенную чувствительность к холоду. 2. Связано ли это с лечением пропранололом? 3. Связано ли это с лечением пропранололом? 4. Какие рекомендации дадите пациенту? 37. Пациентка, 51 года, с ИБС: постинфарктным кардиосклерозом принимает с целью коррекции липидного обмена (ХС = 10,2ммоль/л) аторвастатин в дозе 80 мг/сут. Через месяц лечения пациентка отметила появление миалгии, мышечной слабости. 1. Какая наиболее вероятная причина развития указанных симптомов? 2. Опишите механизм действия назначенного препарата. 3. Каковы должны быть действия врача при получении информации об указанных симптомах? 38. У больного, принимающего в течение 3 суток де-нол* (висмута три-калия дицитрат) по поводу обострения язвенной болезни желудка, возникли рвота (рвотные массы содержали примесь черного цвета), жидкий черный стул 4 раза в сутки, общая слабость. При осмотре: кожные покровы бледные, ЧСС - 106 в минуту, АД в положении лежа - 90/50 мм рт. ст. Отмечается болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. 1. Можно ли предположить, что окрашивание стула в черный цвет у данного больного возникло в результате приема препарата висмута? 2. Какие факты доказывают или опровергают данное предположение? 3. Какие инструментальные и лабораторные методы исследования подтвердят или опровергнут предположение? 4. Каковы ваши действия в отношении данного больного? 39. Больной В., 60 лет, поступил в клинику с предварительным диагнозом ревматоидный артрит. Со слов пациента болеет уже около 6 лет, стационарно нигде не обследовался и не лечился. По поводу заболевания пациент в стационаре получал максимальную суточную дозу диклофенака 200 мг/сут в течение 4 дней. На фоне приема препарата отметил появление интенсивных болей в эпигастрии, тошноту, рвоту съеденным с последующим присоединением темной крови (по цвету «кофейной гущи»). 1. В чем причина ухудшения состояния? 2. Опишите механизм действия диклофенака 3. Ваши действия. 40. Пациенту 68 лет страдает железодефицитной анемией и ежедневно принимает 2 капсулы ферро-фольгаммы в сутки. После резкого переохлаждения у пациента обострился хронический пиелоцистит, появилась субфебрильная температура. Врачом был назначен ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки per os. Через 5 дней приема ципрофлоксацина сохранялись субфебрильная температура и поллакиурия. В клиническом анализе мочи по прежнему отмечается лейкоцитурия, бактериурия. При проведении бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli в титре 109 , чувствительная к ципрофлоксацину. 1.Обосновано ли назначение Ципрофлоксацина? 2.Почему отмечается неэффективность Ципрофлоксацина? 3. Можно ли продолжить лечение с ципрофлоксацином? |