Фарм сит новый. Задача 1 Больной И., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом ибс
 Скачать 41.71 Kb.
|
|
Задача №1 1. Больной И., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. ОТВЕТ: 1. нет. 2. отрицательное дромотропное (У больных с нарушением предсердно-желудочковой проводимости сердечные гликозиды могут вызвать дальнейшее её ухудшение вплоть до АВ-блокады и появления приступов Морганьи—Адамса—Стокса.) 3. Отрицательное хронотропное действие вследствие снижения автоматизма синусового узла. 4. Допамин в/в кап в дозе 0,5—1 мкг/кг/мин, через 2—5 мин при необходимости её повышают. Задача №2 У больного обнаружили язву в пилорическом отделе желудка. ОТВЕТ: 1. препарат коллоидного висмута (денол). 2. способность накапливаться внутри бактерий НР, в результате чего происходит разрушение цитоплазматических мембран бактерии и её гибель. 3. 120мг 4 раза в день, за 30 минут до еды и на ночь, или 240мг 2 раза в день. 4. головная боль, тошнота, рвота, нарушения стула. Редко отмечают аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда. Задача № 3 Больной К., 34 лет, массой тела 60кг, с диагнозом: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ОТВЕТ: 1. контроль эффективности в течение 48-72 часа, препарат выбран неверно. 2. доза препарата выбрана неверно (доза 3мг/кг/сут в 2-3 введения, т.е. 60х3= 180мг в сут, т.е. 80мг 2 раза в день). 3. ототоксичность. 4. бета-лактамы или макролиды. Задача № 4 Больному И., 56 лет, с суставной формой ревматоидного артрита был назначен делагил по 250 мг 2 раза в день. ОТВЕТ: 1. Делагил (хлорохин): мягкий иммунодепрессивный эффект, связанный с нарушением нуклеинового обмена, что обусловливает гибель клетки. Предполагают, что препараты нарушают процесс макрофагального расщепления и презентации СО+Т-лимфоцитами аутоантигенов. Ингибируя высвобождение ИЛ 1 из моноцитов, они ограничивают выделение ПгЕ2 и коллагеназы из синовиальных клеток. Снижение высвобождения лимфокинов препятствует возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемента и Т-киллеров. Считают, что хинолиновые препараты стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, снижают высвобождение лизосомальных ферментов, что приводит к ограничению очага повреждения ткани. В терапевтических дозах они обладают клинически значимыми противовоспалительным, иммуномодулирующим, антимикробным, гиполипидемическим и гипогликемическим действиями. 2. 250мг по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 7 дней, далее – по 2 табл. 1 раз в сутки в течение года. 3. Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, поражение миокарда с изменениями на электрокардиограмме; Со стороны пищеварительной системы: тошнота, гастралгия, рвота; Со стороны органов чувств: в случае длительного приема – звон в ушах, помутнение роговицы, нарушение зрения, поражение сетчатки; Со стороны нервной системы: нарушения сна, головокружение, психозы, головная боль, эпилептические припадки; Аллергические реакции: фотосенсибилизация, дерматит; Прочие: лейкопения, миалгия, изменение цвета волос и кожи. 4. Печеночная и/или почечная недостаточность; Тяжелые нарушения ритма; Угнетение костномозгового кроветворения; Нейтропения; Псориатический артрит; Порфиринурия; Период беременности и грудного вскармливания; Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Задача № 5 У больного К, 52 лет. Повышение АД в течение 4-5 месяцев, макс до 170\90 при переносимом 120\80 мм рт ст. Ухудшение состояние обусловлено эмоциональным стрессом. В момент осмотра: АД 170/100 мм.рт.ст., ЧСС 90 уд. в минуту. Врач назначил метапролол по 25 мг 2 раза в сутки. Из анамнеза – кашель на каптоприл. ОТВЕТ: 1. селективные бета-1 адреноблокатор, при артериальной гипертензии начальная доза - 50-100 мг 1-2 раза в сутки (утром и вечером), при недостаточном терапевтическом эффекте суточная доза может быть повышена до 100-200 мг . 2. дополнительное назначение гипотензивных препаратов других групп, например, диуретика (гипотиазид 12,5мг или индапамид), или др. 3. Контроль АД в динамике. 4. Синусовая брадикардия, Ухудшение синоатриальной и АВ-проводимости, усугубление хронической сердечной недостаточности, артериальная гипотензия, усиление признаков нарушения периферического кровообращения, синдром отмены, бронхоспазм, обострение хронических обструкти в ны х заболеваний лёгких, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, диарея, реже запор, эзофагит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения сна, парестезии, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение половой функции у мужчин, нарушение липидного состава крови, гипогликемия ете? Задача № 6 У больного 30 лет, моряка дальнего плавания, наблюдается кровоточивость десен, ахлоргидрия, анемия, снижение иммунитета. ОТВЕТ: 1. С. 2. аскорбиновую кислоту в таблетках – по 100-200 мг в сутки, В случае тяжелой степени заболевания, высокий терапевтический эффект показывает сочетание 5% раствора аскорбината натрия, который берется в объеме 1 – 2 мл, и раствора глюкозы. 3. В случае если человек не имеет проблем со здоровьем, суточная доза витамина С составляет 0,1 г., беременным 0,4г, кормящим 0,6г. 4. Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей; повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость, снижает потребность в витаминах B1, B2, А, Е, фолиевой кислоте, пантотеновой кислоте. Участвует в метаболизме фенилаланина, тирозина, фолиевой кислоты, норэпинефрина, гистамина, Fe, утилизации карбогидратов, синтезе липидов, протеинов, карнитина, иммунных реакциях, гидроксилировании серотонина, усиливает абсорбцию негеминового Fe. Обладает антиагрегантными и выраженными антиоксидантными свойствами. Регулирует транспорт H+ во многих биохимических реакциях, улучшает использование глюкозы в цикле трикарбоновых кислот, участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты и регенерации тканей, синтезе стероидных гормонов, коллагена, проколлагена. Поддерживает коллоидное состояние межклеточного вещества и нормальную проницаемость капилляров (угнетает гиалуронидазу). Активирует протеолитические ферменты, участвует в обмене ароматических аминокислот, пигментов и холестерина, способствует накоплению в печени гликогена. За счет активации дыхательных ферментов в печени усиливает ее дезинтоксикационную и белковообразовательную функции, повышает синтез протромбина. Улучшает желчеотделение, восстанавливает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и инкреторную - щитовидной. Регулирует иммунологические реакции (активирует синтез антител, С3-компонента комплемента, интерферона), способствует фагоцитозу, повышает сопротивляемость организма инфекциям. Тормозит высвобождение и ускоряет деградацию гистамина, угнетает образование Pg и др. медиаторов воспаления и аллергических реакций. Задача № 7 Больной 36 лет находится в стационаре с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН, терминальная стадия. АД 180/120 мм.рт.ст. Суточный диурез 0,8 л. Количество принятой жидкости около 1 л. Калий в плазме 6,0 ммоль/л, белок 50 г/л. Клубочковая фильтрация – 24 мл/мин. ОТВЕТ: 1) Маннитол (можно в сочетании с фуросемидом) Внутривенно (медленно струйно или капельно). Профилактическая доза составляет 0,5 г/кг массы тела, лечебная 1,0-1,5 г/кг; суточная доза не должна превышать 140-180 г. Перед введением препарат следует подогреть до температуры 37 °С (можно на водяной бане). При операциях с искусственным кровообращением препарат вводят в аппарат в дозе 20-40 г непосредственно перед началом перфузии. Пациентам с олигурией следует предварительно ввести внутривенно капельно пробную дозу (200 мг/кг) в течение 3-5 минут. Если после этого в течение 2-3 часов не будет отмечено повышения скорости диуреза до 30-50 мл/ч, от дальнейшего введения препарата следует отказаться. 2) Противопоказаны калийсберегающие диуретики, потому что отмечается увеличение калия в плазме. 3) Возможная причина рефрактерности к диуретической терапии в данном случае это гипопротеинемия и снижение СКФ 4) Положительный диурез до 1200 мл в сутки 5)Противопоказания Повышенная чувствительность к препарату, анурия на фоне острого некроза канальцев почек, левожелудочковая недостаточность (особенно, сопровождающаяся отеком легких), геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние (кроме кровотечений во время трепанации черепа), дегидратация тяжелой степени тяжести, гипонатриемия, гипо-хлоремия, гипокалиемия. Задача № 8 Больной С., 25 лет, поступил в клинику с диагнозом: ХРБС, активная фаза. Возвратный ревмокардит. Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Осложнение: ХСН IIБ, 3 ФК. Хроническая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Функция печени нормальная. Обнаружено нарушение функции почек, мочевина 15 ммоль/л, креатинин 190 мкмоль/л. ОТВЕТ: 1. да, ХСН 2Б является показанием к назначению СГ. Дополнительно (+) ФП, тахисистолический вариант. 2. Дигоксин: Связь с белками плазмы крови составляет 25 %. Относительный объем распределения - 5 л/кг. Метаболизируется в печени. Дигоксин выводится преимущественно почками (60-80 % в неизменном виде). Период полувыведения составляет около 40ч. Выведение и период полувыведения определяется функцией почек. Интенсивность почечного выведения определяется величиной гломерулярной фильтрации. При незначительной хронической почечной недостаточности снижение почечного выведения дигоксина компенсируется за счет печеночного метаболизма дигоксина до неактивных метаболитов. При печеночной недостаточности компенсация происходит за счет усиления почечного выведения дигоксина. 3. Как и для всех сердечных гликозидов, дозу следует подбирать с осторожностью, индивидуально для каждого пациента. Если больной перед назначением дигоксина принимал сердечные гликозиды, в этом случае дозу препарата необходимо уменьшить. Взрослые Доза дигоксина зависит от необходимости быстрого достижения терапевтического эффекта. Умеренно быстрая дигитализация (24-36 ч) применяется в экстренных случаях Суточная доза 0,75-1,25 мг, разделенная на 2 приема, под контролем ЭКГ перед каждой последующей дозой. После достижения насыщения переходят на поддерживающее лечение. Медленная дигитализация (5-7 дней). Суточная доза 0,125 - 0,5 мг назначается 1 раз в сутки в течение 5-7 дней (до достижения насыщения), после чего переходят на поддерживающее лечение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) У пациентов с ХСН дигоксин должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг в сутки (для пациентов с массой тела более 85 кг до 0,375 мг в сутки) У пожилых пациентов суточная доза дигоксина должна быть снижена до 0,0625-0,125 мг (1/4; 1/2 таблетки) Поддерживающая терапия Суточная доза для поддерживающей терапии устанавливается индивидуально и составляет 0,125-0,75 мг. Поддерживающую терапию, как правило, проводят длительно. 4. ЭКГ контроль. При тяжелой почечной недостаточности концентрацию дигоксина в сыворотке крови следует определять через каждые 2 недели, по крайней мере, в начальный период лечения. Задача № 9 В клинику поступил больной с диагнозом ”ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка”. Необходимо решить вопрос о назначении антитр ОТВЕТ: 1. Фраксипарин 2. Надропарин кальция характеризуется более высокой анти-Ха факторной по сравнению с анти-IIа факторной или антитромботической активностью. Отношение между двумя активностями для надропарина находится в пределах 2,5–4. В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ). При курсовом лечении в период максимальной активности АЧТВ может быть удлинено до значения, в 1,4 раза превышающее стандартное. Такая пролонгация отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция. 3. ОАК, ВСК, коагулограмма, АЛТ, АСТ, калий (Большие дозы Фраксипарина могут провоцировать кровотечения различных локализаций и легкую тромбоцитопению (тип I), которая обычно исчезает в процессе дальнейшей терапии. Возможно временное умеренное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Развитие гиперкалиемии может зависеть от одновременного присутствия нескольких факторов риска. Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Опасность развития гиперкалиемии повышается при комбинации вышеупомянутых средств с Фраксипарином. ) 4. Наиболее частый побочный эффект — образование подкожной гематомы в месте инъекции. В некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков, не означающих инкапсулирование гепарина, которые исчезают через несколько дней. Большие дозы Фраксипарина могут провоцировать кровотечения различных локализаций и легкую тромбоцитопению (тип I), которая обычно исчезает в процессе дальнейшей терапии. Возможно временное умеренное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Некроз кожи и аллергические реакции возникают редко. Сообщалось о нескольких случаях анафилактических реакций и иммунной тромбоцитопении (тип II), сочетающейся с артериальным и/или венозным тромбозом или тромбоэмболией. Задача № 10 К Вам обратился больной с приступом удушья. В анамнезе бронхиальная астма в течение 1 года, обострения при контакте с пыльцой полыни, лечения не получает. ОТВЕТ: 1) Гексопреналин, Сальбутамол, Тербуталин, Формотерол, Фенотерол, Сальметерол, Теофиллин, Эуфиллин 2) Метилксантины ингибируют фосфодиэстеразу, функция которой заключается в разрушении (ц-АМФ). Это способствует накоплению ц-АМФ и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. В большей степени ингибируется фосфодиэстераза 4 типа, которая содержится в тучных клетках и в бронхах. Что играет на руку при лечении бронхиальной астмы – патологический очаг находится именно в бронхах. 3) Терапевтическая концентрация теофиллина - в пределах 10-15 мкг/мл 4) Побочные эффекты метилксантинов: Беспокойство, нарушение сознания, судороги, расстройства зрения, скотома, приступы стенокардии, аритмии, тахикардия, гипотония, ларингит, першение в горле, гриппоподобный синдром, заложенность носа, ксеростомия, анорексия, тошнота, рвота, изжога, обострение холецистита, холестатический гепатит, повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ), атония кишечника, лейкопения, гипофибриногенемия, панцитопения, тромбоцитопения, аллергические реакции. Задача № 11 У больного обнаружена язва 12-перстной кишки, в фазе обострения. Из анамнеза резистентность к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов. ОТВЕТ: 1. да. Омепразол, Пантопразол, Лансопразол 2. Омепразол 20 мг 2 раза в день, снижает уровень рН в желудке до значения 3 и удерживает его на этом уровне примерно в течение 17 часов. 3 да 4. время курса лечения при дозе в 20 мг ежедневно максимальный эффект достигается на 3-4 день. После проведения курса эффект сохраняется еще несколько дней. 5.беременным женщинам и кормящим матерям. Доказано, что прием лекарства на первом триместре способен привести к порокам развития плода. Поэтому препарат можно принимать в случае беременности только в том случае, если нет альтернативных способов лечения. Кроме того, вещество, входящее в состав лекарства, проникает в материнское молоко. Не рекомендуется принимать препарат в том случае, если есть подозрения на онкологические заболевания желудка и 12-перстной кишки. Среди побочных действий следует отметить то, что препарат способствует вымыванию кальция из костей. Поэтому его не назначают при остеопорозе. Или же лечение должно сопровождаться приемом средств, содержащих кальций. Еще одно противопоказание – инфекции, вызванные сальмонеллой, поскольку Омепрозол способен усилить их размножение. Также препарат с осторожностью назначают при печеночной и почечной недостаточности. Для приема внутрь: повышенная чувствительность к омепразолу; cовместное применение с нелфинавиром; дети младше 2 лет и с массой тела <20 кг (при лечении рефлюкс-эзофагита, симптоматическом лечении изжоги и отрыжки кислым при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни); дети младше 4 лет (при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной Helicobacter pylori). Для в/в введения: повышенная чувствительность к омепразолу; cовместное применение с нелфинавиром и атазанавиром; детский возраст (до 18 лет). Задача № 12 У больного 63 лет, хроническая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. По ЭхоКГ клапаны интактны. ОТВЕТ: 1. Да (ФП). По совокупности факторов: возраст + ФП + отсутствие изменений со стороны клапанов = НОАК (н-р ривароксабан) 2. ривароксабан — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, который обладает достаточно высокой биодоступностью при пероральном приеме. Ривароксабан проявляет дозозависимое влияние на протромбиновое время. Также ривароксабан дозозависимо увеличивает активированное частичное тромбопластиновое время; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов ривароксабана. Ривароксабан также влияет на активность анти-Ха, однако стандартов для калибровки не существует. В период лечения ривароксабаном проводить мониторинг параметров свертывания крови не требуется. 3. ОАК, коагулограмма, БАК (Лабораторные исследования: часто — повышение уровня трансаминаз; нечасто — повышение уровня билирубина в крови, повышение уровня ЩФ, ЛДГ, липазы, амилазы, гамма-глутамилтранспептидазы; редко — повышение уровня конъюгированного билирубина (при сопутствующем повышении АлАТ или без).), осмотр глазного дна (глазные кровоизлияния (включая кровоизлияния в конъюнктиву). ) 4. со стороны кроветворной и лимфатической системы: часто — анемия (включая соответствующие лабораторные параметры); нечасто — тромбоцитемия (включая увеличение количества тромбоцитова). Со стороны сердца: нечасто — тахикардия. Со стороны органа зрения: нечасто — глазные кровоизлияния (включая кровоизлияния в конъюнктиву). Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота; нечасто — желудочно-кишечные кровотечения (включая кровотечение из десен и ректальное кровотечение), боль в брюшной полости и ЖКТ, диспепсия, запор, диарея, рвота; редко — сухость во рту. Общие нарушения: часто — лихорадка, периферический отек, общее ухудшение самочувствия и снижение активности (включая астению); нечасто — локализованный отек. Гепатобилиарные нарушения: нечасто — нарушения функции печени; редко — желтуха. Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции, аллергический дерматит. Травмы, отравления и осложнения после процедур: часто — постпроцедурное кровотечение (включая постоперационную анемию и кровотечение из ран); нечасто — выделения из раны. Лабораторные исследования: часто — повышение уровня трансаминаз; нечасто — повышение уровня билирубина в крови, повышение уровня ЩФ, ЛДГ, липазы, амилазы, гамма-глутамилтранспептидазы; редко — повышение уровня конъюгированного билирубина (при сопутствующем повышении АлАТ или без). Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто — боль в конечностях; нечасто — гемартроз; редко — кровоизлияние в мышцы. Со стороны ЦНС: часто — головокружение, головная боль, синкопальные состояния; нечасто — мозговые и внутричерепные кровоизлияния. Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — урогенитальные кровотечения (включая гематурию и меноррагию); нечасто — почечная недостаточность (включая повышение уровня креатинина и мочевины в крови). Со стороны дыхательной системы: часто — носовое кровотечение; нечасто — кровохаркание. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — зуд (включая отдельные случаи генерализованного зуда), сыпь, экхимоз; нечасто — крапивница (включая редкие случаи генерализованной крапивницы), кожные кровоизлияния. Сосудистые нарушения: часто — артериальная гипотензия, гематома. Задача № 13 Больной 48 лет поступил в клинику с диагнозом: ИБС, острый трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Частые желудочковые экстрасистолы. Назначено: изокет в\в, дофамин в\в, гепарин п\к. Встал вопрос о назначении антиаритмических средств. |