Фарм сит новый. Задача 1 Больной И., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом ибс
 Скачать 41.71 Kb.
|
|
ОТВЕТ: 1. Кордарон 2. В/в введение: Кордарон® (инъекционная форма) предназначен для применения в тех случаях, когда требуется быстрое достижение антиаритмического эффекта, или если невозможно применение препарата внутрь. За исключением неотложных клинических ситуаций препарат должен использоваться только в стационаре в блоке интенсивной терапии под постоянным контролем ЭКГ и АД! При в/в введении препарат Кордарон® нельзя смешивать с другими препаратами. Не следует вводить другие препараты в одну и ту же линию инфузионной системы, что и препарат Кордарон®. Применять только в разведенном виде. Для разведения препарата Кордарон® следует использовать только 5% раствор декстрозы (глюкозы). В связи с особенностями лекарственной формы препарата не рекомендуется использовать концентрации инфузионного раствора меньше получаемых при разведении 2 ампул в 500 мл 5% декстрозы (глюкозы). Во избежание реакций в месте введения амиодарон должен вводиться через центральный венозный катетер, за исключением случаев кардиореанимации при фибрилляции желудочков, резистентной к кардиоверсии, когда, при отсутствии центрального венозного доступа, для введения препарата могут быть использованы периферические вены (самая крупная периферическая вена с максимальным кровотоком). 3. Лидокаин 4. В качестве антиаритмического средства: при желудочковых аритмиях, особенно после инфаркта миокарда: внутривенно, у пациентов без явных нарушений кровообращения 100 мг в виде болюса в течение нескольких минут (50 мг у нетяжелых пациентов или с тяжелыми циркуляторными нарушениями), сразу после болюсного введения: инфузии 4 мг/мин в течение 30 мин, 2 мг/мин в течение 2 часов, затем 1 мг/мин; далее продолжать уменьшать концентрацию, если продолжение вливания более 24 часов (необходимо мониторирование ЭКГ и консультации специалистов для продолжения инфузий). Задача № 14 Больной С. 56 лет по поводу стенокардии принимает нитросорбид по 10 мг 4 раза в сутки. ЧСС — 80 в мин., А/Д 140/80 мм рт.ст. Через 1 месяц после начала терапии вновь участились приступы стенокардии. ОТВЕТ: 1. Развитие толерантности к нитратам. 2. При недостаточной эффективности с 3-5-го дня лечения дозу препарата можно увеличить до 60-120 мг в сутки. или назначение препарата другой группы антиангинальных средств (БАБ, БКК) 3. Со стороны сердечно-сосудистой системы: "нитратная" головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия, снижение АД. В редких случаях - "парадоксальное" усиление приступов стенокардии и коллапс. Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту. Со стороны нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения). В редких случаях - ишемия мозга. . Аллергические реакции: кожная сыпь. Прочие: развитие толерантности (в т.ч. перекрестной к др. нитратам), эксфолиативный дерматит. 4. Отмена нитратов и назначение антиангинального препарата другой группы Задача № 15 Больной, 58 лет, страдает артериальной гипертонией в течении 3 лет. Год назад перенес инфаркт миокарда, отмечает приступы загрудинных болей, перебои в работе сердца. Объективно: ЧСС — 90 мин., АД 180/90 мм рт.ст. На ЭКГ: предсердная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка, рубцовые изменения миокарда. PQ – 0,18 с. ОТВЕТ: 1. Верапамил + ИАПФ 2. НЖЭС — БКК группы фенилалкиламинов, АГ + ГЛЖ — ИАПФ 3. Верапамил: Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):артериальная гипотензия, брадикардия (синусовая), АV блокада, появление симптомов сердечной недостаточности (при использовании в высоких дозах). Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нервозность, заторможенность, сонливость, слабость, утомляемость, парестезии. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диспептические явления, запор; редко — гиперплазия десен, повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, кожный зуд; редко — ангионевротический отек, синдром Стивенса — Джонсона. Прочие: гиперемия кожи лица, бронхоспазм (при в/в введении), периферические отеки, очень редко — гинекомастия, увеличение секреции пролактина (отдельные случаи). Периндоприл: Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):артериальная гипотензия, боль в груди, анемия, повышение уровня гемоглобина (в начале лечения), лейко/нейтропения, тромбоцитопения. Со стороны нервной системы и органов чувств: слабость, астения, головная боль, головокружение, нарушения настроения и/или сна, парестезия, судороги. Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, нарушение вкуса, стоматит, диспепсия. Со стороны кожных покровов: сыпь, алопеция. Прочие: сухой кашель, аллергические реакции, ангионевротический отек, нарушение функции почек, повышение уровня калия, креатинина, мочевины в крови, импотенция. 4. Усиление гипотензивного эффекта Задача № 16 11. У больного 62 лет артериальная гипертония с лабильным уровнем АД. Поступил с ухудшением вследствие психоэмоционального стресса. При осмотре состояние удовлетворительное, незначительная головная боль. АД 170/100 мм рт.ст. (переносимое 120/70 мм рт.ст.). ЧСС 90 в мин. Лечащий врач назначил пропранолол по 20 мг 3 раза в сутки. ОТВЕТ: 1. Да, однако можно препараты с лучшими параметрами фармакокинетики, например, бисопролол в дозе 10мг 1 раз в день 2. Увеличение дозы пропраналола, дополнительное назначение мочегонных средств (например, индапамид, или триампур композитум (гидрохлортиазид + триамтерен)). Продолжение наблюдение за больным ещё в течение 5-7 дней. 3.Усиление отрицательного инотропного и хронотропного эффекта (угнетающее влияние на автоматизм синоатриального узла, AV проводимость и сократимость миокарда ) 4. Гиперчувствительность, выраженная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, AV-блокада II и III степени, инфаркт миокарда (острый или недавно перенесенный и осложненный явлениями брадикардии, гипотензии, левожелудочковой недостаточности), выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий и WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор), синоатриальная блокада, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, дигиталисная интоксикация, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью. Задача № 17 У 60 – летнего больного сахарным диабетом (получает манинил) в течении 6 лет выявляется артериальная гипертония. Объективно: ЧСС — 100 в мин. АД 180/90 мм рт.ст., сахар крови 7,9 ммоль/л. ЭхоКГ: дилатация полости левого желудочка, умеренная гипертрофия. В ОАМ белок 0,99г\л. ОТВЕТ: 1. ИАПФ 2. Инактивирует АПФ в плазме, эндотелии сосудистой стенки, возможно, в клетках почечных клубочков и канальцев, ткани легких, сердца, надпочечников и мозга. Понижает уровень ангиотензина II в крови и тканях, уменьшает продукцию и высвобождение альдостерона из надпочечников, подавляет либерацию норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и образование эндотелина в стенке сосудов. Уменьшает ОПСС, АД (без развития тахикардии), давление наполнения левого желудочка (улучшает его диастолическое расслабление). Артериальная и венозная вазодилатация сопровождается ослаблением пост- и преднагрузки на миокард, уменьшением конечного диастолического давления в желудочках сердца, умеренному понижению ЧСС, увеличению сердечного выброса. Улучшает регионарное (коронарное, церебральное, почечное, мышечное) кровообращение, уменьшает потребность миокарда в кислороде при ИБС. Ингибируя тканевые ренин-ангиотензиновые системы оказывает кардиопротективное (предотвращает или способствует регрессии на 19% гипертрофии и дилатации левого желудочка) и ангиопротективное (предупреждает гиперплазию и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, индуцирует обратное развитие гипертрофии сосудистой стенки, восстанавливает эластичность крупных сосудов и функции эндотелия, в т.ч. способность высвобождать оксид азота, эндотелиальный релаксирующий фактор). Уменьшает избыточное отложение коллагена в субэндокардиальных слоях миокарда, нормализует изоферментный профиль миозина, уменьшает частоту возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий. Повышает активность калликреин-кининовой системы, стабилизирует уровень брадикинина, вазодилататорных ПГI2 и ПГE2, предсердного натрийуретического пептида, эндотелинзависимого релаксирующего фактора. Минимизирует прессорные, в т.ч.адренергические, влияния на сосуды, предупреждает задержку натрия в организме, усиливает натрийурез и диурез. На фоне ежедневного приема ацетилсалициловой кислоты оказывает влияние на показатели гемостаза (увеличение уровня фибриногена и активности VII и X факторов компенсируется усилением фибринолиза на фоне повышения потребления АТ III). Сенсибилизирует периферические ткани к действию инсулина и улучшает метаболизм глюкозы. Проявляет антиоксидантные свойства. Тормозит развитие толерантности к нитратам и усиливает их вазодилатирующее действие. 3. Периндоприл 10мг 1 раз в день 4. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):артериальная гипотензия, боль в груди, анемия, повышение уровня гемоглобина (в начале лечения), лейко/нейтропения, тромбоцитопения. Со стороны нервной системы и органов чувств: слабость, астения, головная боль, головокружение, нарушения настроения и/или сна, парестезия, судороги. Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, нарушение вкуса, стоматит, диспепсия. Со стороны кожных покровов: сыпь, алопеция. Прочие: сухой кашель, аллергические реакции, ангионевротический отек, нарушение функции почек, повышение уровня калия, креатинина, мочевины в крови, импотенция. Задача № 18 У больного 55 лет, с ИБС, длительно принимавшего аспирин появился дегтеобразный стул. Объективно: больной бледный, покрыт липким холодным потом. Пульс слабого наполнения, напряжения, АД 80/40 мм рт.ст. Выяснилось, что ранее больной страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. За последние 2-3 года больного ничего не беспокоило. ОТВЕТ: 1. ЖКК на фоне ЯБ ДПК 2. Препарат НПВС(аспирин - АСК). Эти препараты обладают ульцерогенным действием т.к ингибируют ЦОГ-1 которая участвует в продукции простогландинов, они в свою очередь, например, катализируют образование гастропротектиыных простогландинов, которые уменьшают секрецию и оказывают собственно протективное (цито/гистопротективное) действие. Простогландины G,A и 12 ингибируют секрецию, стимулированную пищей, гистамином, гастрином. Уменьшаются объём секреции, кислотность и персическая активность секрета. Кровотечение развилось из-за усиления язвенного дефекта слизистой желудка. 3. В данной ситуации (ЖКК) антитромботическая терапия противопоказана. При стабилизации ситуации (ЯБ ДПК в ремиссии) кроме АСК. Задача № 19 У больной К., 63 лет, сахарный диабет в течении 6 лет. Постоянно принимает глибенкламид. Поступила в отделение с жалобами на кашель со скудной, слизистой мокротой, повышение температуры тела до 37,2 ˚С, озноб. На 2-й день госпитализации усилился кашель, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании. При осмотре выявлены физикальные признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии, подтвержденные рентгенологически. ОТВЕТ: 1.Цефалоспорины II или III поколений или "защищенные" аминопенициллины наилучшим образом подходят для эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии + СД 2. Цефтриаксон . 1 г Содержимое флакона растворить в 3,5 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно каждые 12 часов 3. При парентеральном введении цефтриаксон хорошо проникает в ткани и жидкости организма. У здоровых взрослых испытуемых для цефтриаксона характерен длительный, около 8 часов, период полувыведения. Площади под кривой концентрация - время в сыворотке крови при внутривенном и внутримышечном введении совпадают. Это означает, что биодоступность цефтриаксона при внутримышечном введении составляет 100%. При внутривенном введении цефтриаксон быстро диффундирует в интерстициальную жидкость, где свое бактерицидное действие в отношении чувствительных к нему патогенов сохраняет в течение 24 часов. Задача № 20 Больному тромбофлебитом проводится антикоагулянтная терапия варфарином. Протромбиновый индекс 65%. В связи с обострившимся хроническим бронхитом к лечению добавлен цефтриаксон по 1,0 Х 2 раза в сутки в/м ОТВЕТ: 1. ПТИ может уменьшиться 2. Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах. 3. Связывание с белками плазмы — 97–99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина — CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2–5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Задача № 21 Больной, 63 лет, в течение 4 недель получал клофелин 0,3 мг/сут. В связи с тем, что АД снизилось со 190/110 до 120/80 мм.рт.ст., врач рекомендовал временно отменить препарат. Через 2 дня появились выраженные головные боли, сердцебиение, АД 210/120 мм.рт.ст. ОТВЕТ: 1) Синдро́м отме́ны — реакция организма, возникающая при прекращении или снижении приёма лекарственного средства и проявляющаяся ухудшением состояния пациента (развитием симптомов или состояний, на устранение которых было направлено действие препарата) 2) Период полувыведения составляет 12-16 ч при нормальной функции почек и до 41 часа – при ее нарушении. Легко проникает через гистогематические барьеры (гематоэнцефалический, офтальмический и другие). Связывание с белками плазмы крови – 20-40%. Метаболизируется в печени (около 50% всосавшейся дозы). 3) Частота развития побочных эффектов приведена в следующей градации: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); неизвестная частота (по имеющимся данным определить частоту встречаемости не представляется возможным). Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто: ортостатическая гипотензия; нечасто: синдром Рейно, брадикардия; редко: атриовентрикулярная блокада; неизвестная частота: брадиаритмия. Со стороны пищеварительной системы: очень часто: сухость слизистой оболочки полости рта; часто: запор, тошнота, рвота, боль в слюнных железах; редко: кишечная непроходимость; очень редко: гепатит. Со стороны нервной системы и органов чувств: очень часто: головокружение, седация; часто: головная боль, нарушение сна, депрессия; нечасто: беспокойство, парестезии, галлюцинации, ночные кошмары; неизвестная частота: замедление скорости психических и двигательных реакций, нарушение аккомодации, снижение продукции слезной жидкости. Со стороны органов дыхания: редко: заложенность носа. Со стороны эндокринной системы: редко: гинекомастия. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто: кожная сыпь, крапивница, зуд; редко: алопеция. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: часто: эректильная дисфункция; редко: гинекомастия; неизвестная частота: снижение либидо. Общие нарушения: часто: усталость; нечасто: недомогание. Со стороны лабораторных показателей: редко: повышение уровня глюкозы в крови; очень редко: изменение функциональных проб печени. Задача № 22 Больной 42-х лет страдал умеренной артериальной гипертензией. Однако, в течение последних двух лет установилась артериальная гипертония на уровне 240/140 мм.рт.ст. Над пупком слева выслушивается систолический шум. ОТВЕТ: 1. Стеноз левой почечной артерии 2. БКК 3. Стеноз почечной артерии 4. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз):артериальная гипотензия, боль в груди, анемия, повышение уровня гемоглобина (в начале лечения), лейко/нейтропения, тромбоцитопения. Со стороны нервной системы и органов чувств: слабость, астения, головная боль, головокружение, нарушения настроения и/или сна, парестезия, судороги. Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, нарушение вкуса, стоматит, диспепсия. Со стороны кожных покровов: сыпь, алопеция. Прочие: сухой кашель, аллергические реакции, ангионевротический отек, нарушение функции почек, повышение уровня калия, креатинина, мочевины в крови, импотенция. Задача № 23 Больная, 45 лет, доставлена в клинику в тяжелом состоянии с затяжным приступом бронхиальной астмы (6 часов). Бронхиальной астмой страдает более 4 лет. Последние 2 года практически постоянно пользуется ингаляциями бета2-агонистов до 6-8 раз в сутки. При возникновении настоящего приступа удушья получила 6 ингаляций сальбутамола с интервалом в 15 минут. Эффект был очень кратковременным, но в последующем резко ухудшились признаки бронхиальной обструкции. ОТВЕТ: 1. Из за частого применения сальбутамола развилась резистентность к этому препарату 2. Для улучшения состояние применяется Беродуал или ГКС 3.Беродуал содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид - м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид - бета2-адреномиметик. Бронходилятация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид. Блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих веществ, а также угнетает спазм бронхов, связанный с влиянием блуждающего нерва. 4.Фенотерол Сальметерол Задача № 24 Больной 36 лет, диагноз: цирроз печени в исходе вирусного гепатита С, активная фаза, класс С. Отечно-асцитический синдром. |