задачи к экзамену 5 курс педфак. Задача 1 Девочка от первой беременности, срочных родов на 4ые сутки жизни находится в родильном доме

• Название: Задача 1 Девочка от первой беременности, срочных родов на 4ые сутки жизни находится в родильном доме
• Анкор: задачи к экзамену 5 курс педфак.doc
• Дата: 04.02.2017
• Размер: 392 Kb.
• Имя файла: задачи к экзамену 5 курс педфак.doc
• Тип: Задача; #2174
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 8

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

А. С другими видами стафилококковых пиодермий:

1). Эксфолиативного дерматита Риттера – септический вариант течения пемфигуса, который вызывается госпитальными штаммами

золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин – эксфолиатин. Болезнь начинается в конце 1-й или начале 2-й нед. жизни. С появления гиперемии, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Раннее начало заболевания имеет тяжѐлое течение. За несколько часов яркая эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. Затем на разных участках тела появляются вялые пузыри, трещины, десквамация эпидермиса, оставляющая большие эрозии. Симптом Никольского часто положительный. Тело ребѐнка имеет вид обожжѐнного кипятком. Возникают другие очаги гнойной инфекции: омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония, энтероколит и др., т.е. развивается сепсис. Выражены симптомы интоксикации, отказ детей от груди, беспокойство, фебрильная температура. В анализе крови резкие воспалительные изменения. Через 1-2 нед. от начала болезни вся кожа гиперемирована, большие эрозии из-за отслойки эпидермиса. Развивается дегидратация с выраженными симптомами эксикоза. При благоприятном исходе вслед за эритематозной и эксфолиативной стадиями наступает эпителизация эрозий без образования рубцов или пигментации.

2). Стафилококковый синдром обожжѐнной кожи (ССОК) также вызывает стафилококк II фаговой группы, продуцирующий эксфолиатин. Клиническая картина подобна проявлениям эксфалиативного дерматитат Риттера. Однако у больных нет выраженной интоксикации, нормальная температура тела, дети хорошо сосут. Через 2-3 дня после эксфолиации (скарлатиноподобной десквамации по типу «перчаток», «носков») обнажѐнные участки кожи подсыхают и заживают без дефектов.

Б. Врождѐнный сифилис проявляется на 2-4-й нед. жизни в виде триады: ринит с серозно-гнойным геморрагическим отделяемым, пузырчатка, гепато-спленомегалия. Эритематозная сыпь, которая становится макулярной и папулѐзной. Пузырчатка на подошвах, ладонях в виде дряблых пузырей медно-красного цвета на инфильтративном фоне размером 3-10 мм. Могут быть периоститы и остеохондриты трубчатых костей, пневмония, гемолитическая анемия, трещины вокруг рта и ануса, лихорадка, хориоретинит, поражение ЦНС (в 60-85 % случаев). Для дифференциальной диагностики проводят специфические серологические исследования у матери и ребѐнка (слизь из носа, содержимое пузырей) в динамике (бактериоскопия, ПЦР, ИФА, реакция Вассермана и др.).

В. «Белая рожа» - стрептодермия, при которой отсутствует гиперемия пораженных участков кожи (локальная бледность), иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы и некрозы. Состояние детей тяжѐлое, быстро ухудшается, выражена интоксикация, появляются диспепсия, миокардит, менингит и поражение почек.

Г. Врождѐнные и наследственные заболевания кожи.

1). Врождѐнный буллѐзный эпидермолиз (БЭ). Описано 20 вариантов болезни. Это группа наследственных заболеваний с образованием пузырей на коже и слизистых в месте давления или минимальной травмы, при нагревании или спонтанно. У новорождѐнных в основном встречаются 4-е

формы: простой БЭ (варианты Кебнера, Вебера-Коккайна), гиперпластический дистрофический БЭ, летальный злокачественный БЭ, рецессивная дистрофическая форма БЭ.

2). Буллѐзная ихтиозиформная эритродермия.

3). Десквамативная эритродермия Лейнера.


3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

Тяжесть состояния обусловлена признаками интоксикации: субфебрилитет, вялость, срыгивания.

4. Назначьте лечение, дайте рекомендации по уходу.

Ребѐнка с пузырчаткой госпитализируют. Продолжают грудное вскармливание материнским молоком, если оно стерильно.

Местная терапия:

1). Кожу вокруг пузырей обрабатывают 1-2 % спиртовым раствором бриллиантового зелѐного, 0,1 – 0,2 % спиртовым раствором сангвиритрина, 1-2 % салициловым спиртом. Пузыри прокалывают в асептических условиях, здоровые участки обкладывают стерильными салфетками. Содержимое пузырей отправляют на бактериоскопию и посев.

2). Эрозии подвергают УФ-облучению с последующей обработкой мазями и пастами, содержащими антибиотики: бактробан (2 % мазь мупипроцина – антибиотика широкого спектра действия для местного применения), ируксол, левомиколь, левосин, диоксиколь, диоксифен, гелиомициновая, эритромициновая, линкомициновая мази.

3). Гигиенические ванны с применением дезинфицирующих средств: раствор калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки).

Общая терапия злокачественной формы пузырчатки:

1). Антибиотикотерапия (защищѐнные пенициллины – амоксиклав, аугментин; цефалоспорины + аминогликозиды – цефазолин, амикацин).

2). Специфическая иммунотерапия – антистафилококковый иммуноглобулин.

3). Инфузионная и симптоматическая терапия по показаниям.

После вскрытия пузырей и обработки дезинфицирующими средствами ребѐнка можно купать с применением раствор калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки

5. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.

Пемфигус – высоко контагиозное заболевание. Ребѐнка немедленно переводят в специализированное отделение детской больницы. Всем контактным новорождѐнным детям проводят смену пелѐнок и одеял, назначают бифидумбактерин. Кожные покровы детей осматриваются при каждом пеленании. Проводится тщательная текущая санитарная обработка детских палат. В СЭС отправляют экстренное извещение о данном заболевании.

Задача № 5

Девочка 3., 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через два дня состояние резко ухудшилось: подъем температуры до 38,0°С, стала беспокойной, отказывалась от груди, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован.

При осмотре обращают внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка до 70 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха выслушиваются крепитация. Границы относительной сердечной тупости: прав. - по прав. парастернальной линии, лев. - на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верх. - второе ребро. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в мин. Живот вздут, печень +1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы снижены.

Общий анализ крови: Нb - 174 г/л. Эр –5,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб - 268,0xl09/л, Лейк - 7,1х109/л, п/я - 10%, с - 61%, э - 1%, л - 19%, м – 9%. СОЭ - 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 60 мм рт.ст., рСО2 - 72 мм рт.ст., рН - 7,3, BE - -8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, SB - 12 ммоль/л, ВВ - 29 ммоль/л.

Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки: положительная реакция с вирусом парагриппа.

Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка справа в S6-S7 выявляется участок инфильтративного затемнения легкого.

1. Поставьте диагноз.

Постнатальная вирусно-бактериальная пневмония, очагово-сливная, острое течение, тяжелая, ДН II степени, неосложненная.


2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

У данного больного имеется характерная клиническая и рентгенологическая картина постнатальной домашней пневмонии. Поэтому вопрос о дифференциальной диагностике не возникает. В дальнейшем при отсутствии ожидаемого эффекта от лечения и торпидном течении болезни следует исключить атипичную пневмонию, лѐгочную форму муковисцидоза, пороки развития лѐгких.

3. Назначьте лечение.

I. Госпитализация в палату интенсивной терапии детского стационара (II этап выхаживания).

II. Организация выхаживания:

1. свободное пеленание;

2. спокойная и термонейтральная обстановка;

3. оптимальное освещение (не очень яркое);

4. частые перемены положения тела;

5. тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками;

6. оксигенация в кислородной палатке или через биназальный катетер 35-40% кислородом.

III. Адекватное и оптимальное питание ребенка с учетом толерантности к пище. К груди прикладывать при достижении стабильного компенсированного состояния.

IV. Инфузионная терапия.

Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери:

- при t37C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый 1С;

- при диарее – 10 мл/кг/сут;

- при рвоте – 10 мл/кг/сут;

- при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60.

Рекомендуется 75-80% жидкости восполнить оральным путем, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 6-8 мл/час, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса.

Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объѐмом малого круга кровообращения.

V. Коррекция ацидоза. Вводится в вену 2% раствор натрия гидрокарбоната после расчѐта по формуле: 4% р-р NaHCO3 (мл) = ВЕ  массу тела(в кг)  0,3.

VI. Антибиотикотерапия – основа успеха в лечении пневмонии у новорождѐнных детей. Эмпирически в начале проводят терапию ампициллином с амикацином (реже с гентамицином). При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия:

1. При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид.

2. При стафилококковой инфекции эффективны защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др.). Альтернативная схема: цефалоспорины и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды.

3. При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.

4. При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим + аминогликозид.

5. При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.

6. При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).

7. При пневмоцистной пневмонии: бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней.

8. При легионеллѐзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим.

Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой пневмонии – до 3-4 нед.

VII. Биопрепараты назначают для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бифиформ и др.).

VIII. Пассивная иммунотерапия проводится иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный, пентаглобин и др).

IX. Симптоматическая терапия (посиндромная):

 гипертермии: физические способы охлаждения, парацетамол;

 судорожного синдрома: ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В6, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно: фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже - натрия оксибутират и др.;

 сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин; инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока; при выраженной легочной гипертензии – изадрин;

 гипомоторики кишечника: прозерин 0,5% р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5% Vit B1 0,1 мл/кг 1 раз в сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболитиком и не купирует дефицит калия; при упорных срыгиваниях – 0,25% р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки.

X. Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции.

XI. При гиповолемии внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, альбумин 10% раствор 10-15 мл/кг/сут., «Инфукол» - препарат ГЭК 6 % раствор.

XII. При лѐгочной гипертензии (при ДНII-III степени) назначают лазикс 1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

XIII. Витамины С, В1, В2, В6, В15 внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно.

XIV. ОРВИ (неосложненная форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождѐнным из группы риска по инфекции:

1) ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др.);

2) t38,5С + сопутствующие синдромы;

3) длительная лихорадка (3 суток);

4) реинфекция (ОРВИ  2 недель).


4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев?

В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года (в первые 6 мес участковый педиатр осматривает ребенка 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц). Назначается витамин Д3 (лечение и профилактика рахита), препараты железа (лечение и профилактика железодефицитной анемии).

5. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пнев-монией.

Новорождѐнные дети с диагнозом острая пневмония обязательно госпитализируются.

Задача № 6

Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме.

Из анамнеза: ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в головном предлежании: 1-й период - 3 часа, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 6 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 1900 г, длина тела 45 см, окружность головы - 29 см, грудной клетки - 26 см. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, конечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см. Пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотно-эластической консистенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки ринита.

Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови: Нb - 152 г/л, Эр - 4,3xl012/л, Ц.п. - 0,94, тромб – 180,0х109/л, лейк – 8,0х109/л, миелоциты - 7%, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с - 38%, л - 29%, м - 16%, СОЭ - 3 мм/час. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.


1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

Предварительный диагноз: Ранний врождѐнный сифилис (триада: сифилитическая пузырчатка, сифилитический ринит, гепато- и спленомегалия). Сифилитическая пневмония. Лимфаденопатия. Асфиксия умеренная. Недоношенност 35 недель. ЗВУР, гипопластический вариант, средней тяжести. Необходимо исключить врождѐнный сифилитический энцефалит (нейролюис).


2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза, предположите результаты?

1). Бактериоскопия содержимого пузырей и из носа (выявление бледной трепонемы).

2). Серологическое обследование для выявления специфических антител (IgG? IgM) к возбудителю сифилиса у матери и ребѐнка (парные сыворотки) в динамике через 10-14 дней:

 РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами;

 РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – даѐт меньшее число ложноположительных результатов, чем РСК;

 ИФА (иммуноферментный анализ на специфические IgM, IgG), тест IgM-ИФА;

 РИФ в разных модификациях (реакция иммунофлюоресценции на специфические антитела)

 РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем);

 реакция иммунного блота (определение специфические IgM, IgG), иммуноблотинг;

 иммуносорбентный энзимный метод ELISA.

3). Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя: полимеразная цепная реакция (ПЦР), энзимный иммуносорбентный анализ антигенов в биологическом материале от больного (кровь, ликвор, амниотическая жидкость).

4). Патоморфологическое исследование плаценты на сифилис.

5). Гинекологическое обследование матери на сифилис.

6). Исследование глаз офтальмологом (выявление хориоретинита, иридоциклита).

7). Рентгенография трубчатых костей (периоститы, остеохондриты в зонах усиленного роста).

8). Микроскопическая идентификация трепонем в ликворе.


3. Какова тактика неонатолога родильного дома?

Ребѐнка и мать изолировать. В СЭС отправить экстренное извещение о случае врождѐнного сифилиса в родильном доме. Вызвать на консультацию дерматовенеролога. Решить вопрос о переводе ребѐнка в специализированное отделение детской больницы.