задачи к экзамену 5 курс педфак. Задача 1 Девочка от первой беременности, срочных родов на 4ые сутки жизни находится в родильном доме

• Название: Задача 1 Девочка от первой беременности, срочных родов на 4ые сутки жизни находится в родильном доме
• Анкор: задачи к экзамену 5 курс педфак.doc
• Дата: 04.02.2017
• Размер: 392 Kb.
• Имя файла: задачи к экзамену 5 курс педфак.doc
• Тип: Задача; #2174
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 8

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данный случай?

1). Стафилококковая пузырчатки (пемфигус).

2). Церебральная ишемия.

3). TORCH-инфекция.

4).Пневмония новорождѐнных.

5). ОРВИ.

5. Составьте план лечения, диспансерного наблюдения, вакцинации на 1-м году жизни.

С момента рождения начать специфическое лечение новорождѐнного ребѐнка (и соответственно мать). Используются бензилпенициллиновая натриевая (реже калиевая) соль 100000 ЕД/кг/сут внутримышечно в 6 инъекций (14 дней); бензилпенициллин новокаиновая соль 50000ЕД/кг/сут внутримышечно в 2 инъекции с интервалом в 12 ч (14 дней); прокаин-пенициллин 50000 ЕД/кг/сут в мышцу в 1 инъекцию (14 дней); бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) 50000 ЕД/кг/сут в мышцу в 1 инъекцию трижды с интервалом в 7 дней; цефтриаксон (роцефин) 50 мг/кг/сут 1 раз в сутки в вену или в мышцу (10 дней). Повторные курсы в зависимости от результатов обследования в 1, 2, 4, 6 и 12 мес. жизни. Нетрепонемные серологичесмкие тесты угасают в 3 мес и становятся отрицательными в 6 мес.

После выписки относится ко II группе здоровья. Рекомендовано наблюдение дерматовенеролога, детского хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, невропатолога.

В перечне медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г.) врождѐнный сифилис не значится. Поэтому вакцинация данного ребѐнка при выздоровлении должна проводится соответственно календарю профилактических прививок.

Задача № 7

Однояйцевые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды преждевременные, на 37-й неделе гестации, двойней. 1-й период родов 8 часов 15 минут, 2-й - 30 минут, безводный промежуток - 4 часа. Масса тела первого близнеца 1950 г, длина - 42 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов; второго - 2600 г, 46 см и 7/7 баллов соответственно.

При осмотре в детской у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожные покровы ярко розовые, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы умеренный синдром угнетения.

При исследовании по cito периферической крови: у 1-го ребенка Hb составил 146 г/л, Ht - 42%; у 2-го ребенка Нb составил 233 г/л, Ht - 73%.


1. О какой патологии можно думать в данном случае?

Можно думать о фето-фетальной (межблизнецовой) трансфузии. У донора-близнеца – острая постгеморрагическая анемия, ЗВУР 3 ст, гипопластический вариант. Недоношенность 36 недель. У реципиента-близнеца – полицитемический синдром, ЗВУР 1 ст, гипоплатический вариант. Недоношенность 36 недель.


2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза?

1). Общий анализ крови с подсчѐтом числа ретикулоцитов и цветового показателя

2). Определить уровень артериального давления.

3). Исследовать уровень ОЦК.

4). Определять почасовой диурез, особенно у донора-близнеца (опасность развития олигурии, при которой диурез менее 1 мл/кг/ч).

5). Оптимальным является мониторинг КОС, гликемии, гематокрита и электролитов крови до 4 раз в сутки.

6). У близнеца-реципиента из-за полицитемического синдрома имеется риск развития кровотечения, тромбоза вен, сердечной недостаточности и отѐка лѐгких, поэтому следует исследовать систему гемостаза, ЭКГ, провести допплер-эхокардиографию сосудов лѐгких и головного мозга.


3. Какие изменения можно выявить у этих детей при проведении НСГ, и чем они обусловлены?

Из-за полицитемии, развитии тромбозов и гипертензии у второго близнеца (реципиента) возможны пери- и интравентрикулярные кровоизлияния.


4. Какие осложнения могут возникнуть в обоих случаях, и чем они обусловлены?

У близнеца-реципиента имеется риск развития кровотечения, тромбоза вен, сердечной недостаточности, отѐка лѐгких, некротизирующего энтероколита, гипербилирубинемии. У донора-близнеца – развитие постгеморрагического шока, РДС, постгипоксического поражения ЦНС.

5. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обоим детям.

1). Так как у донора-близнеца при рождении выраженная анемия, то ему возможно после повторного определения Hb и Ht понадобиться провести в ближайшие часы после рождения трансфузия эритроцитарной массы, т.к. для неѐ показанием является при рождении уровень Hb ≤ 140 г/л и Ht ≤ 40%.

2). У реципиента-близнеца целесообразно купировать полицитемический синдром путѐм операции обменного переливания плазмы – кровопускания (10 мл/кг) и ввести такое же количество 5 % альбумина или свежезамороженной плазмы (снижение уровня Ht до 60 %).

Задача № 8

Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экс-тренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально рас-положенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. В согласии с протоколом реанимации новорождѐнных в родильном зале и в палате интенсивной терапии прово-дился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии.

При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание вы-раженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сер-дечных тонов, печень и селезенка не увеличены, ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорождѐнного угнетены.

При исследовании по cito периферической крови уровень Нb - 90 г/л.

1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.

Предварительный диагноз: Острая постгеморрагическая анемия, тяжелая. Асфиксия новорождѐнного умеренная.

1). Общий анализ крови с определением цветового показателя (нормохромная или гиперхромная ранняя анемия, гипохромная поздняя анемия) и числа ретикулоцитов (норморегенератарная, гипорегенераторная анемия).

2). Определение фетальных эритроцитов в крови матери (окраска мазков крови матери по Клейнхауэру-Бетке).

3). Исследование HbF в желудочном аспирате или меконии (при развитии геморрагического синдрома).

4). УЗИ головного мозга (нейросонография) и органов брюшной полости (выявление кровоизлияний).

5). Ревизия плаценты и ее сосудов в родильном зале.

При подозрении на постгеморрагическую анемию проводится полный клинический анализ крови при рождении, а в последующие каждые 3 часа первых суток целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокрита. Первоначально гематокрит может быть нормальным. Анемия часто нормохромная, в крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево и ядерные формы эритроцитов.

В отличие от гемолитических анемий при острой постгеморрагической анемии отсутствуют гепатоспленомегалия, желтуха, реакция Кумбса всегда отрицательная.


2. Какие осложнения возможны в данном случае?

Постгеморрагический шок. Гидремическая реакция в ответ на кровопотерю, иногда количество тканевой жидкости поступившей в кровоток может быть избыточной (в 1,5 раза больше объѐма потерянной крови).


3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

Внутрижелудочковые кровоизлияния на фоне перенесенной асфиксии новорождѐнных.

4. Назначьте лечение.

1). При острой кровопотере при рождении в вену пуповины вводят катетер, измеряют давление в вене и исследуют кровь на АВО и Rh-принадлежность.

2). Температурная поддержка, так как новорожденные с анемией быстро охлаждаются.

3). Оксигенотерапия.

4). Энергетическая поддержка (при шоке – парентеральное питание), т.к. при голодании ухудшается адаптация новорожденного.

5). Возмещение острых кровопотерь трансфузией эритроцитарной массы (давностью не более 3 суток) по следующим показаниям:

а) анемия с сократительной сердечной недостаточностью (5 мл/кг массы тела медленно в течение 2-4 ч, если необходимо, то повторяют переливания эритромассы);

б) Hb < 100 г/л с симптомами анемии;

в) Hb < 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями;

г) Hb < 130 г/л при рождении;

д) потеря крови 5-10% ОЦК.

Переливание эритроцитарной массы в объеме 10-15 мл/кг массы тела новорожденного повышает уровень Hb на 20-40 г/л. При тяжелых анемиях используется формула П.Найбурга и Дж.Стокмана (1977):

Количество эритромассы (мл) = m (кг)дефицит Hb (г/л)ОЦК (мл/кг):200,

где 200 – обычный уровень гемоглобина в эритроцитарной массе в г/л.

При очень низких уровнях гемоглобина желательным уровнем Hb, по которому определяют уровень дефицита Hb, является 130 г/л.

6). При гиповолемическом шоке при отсутствии возможности проведения гемотрансфузии для быстрого возмещения ОЦК в вену вливают 5% альбумина, свежезамороженную плазму, изотонический раствор натрия хлорида или раствором Рингера. У детей с геморрагическим синдромом более показана цельная кровь, которая имеет более высокий гемостатический потенциал, чем эритромасса. Пределом гемодилюции в первые часы жизни считают гематокрит 0,35 л/л и число эритроцитов 3,51012/л, тогда уже показано переливание эритромассы или крови. Обычно при гиповолемическом шоке внутривенно вводят «Инфукол» (препарат 6 % ГЭК), 20 мл/кг массы тела ребенка Rh(-) 0(I) группы крови, свежезамороженную плазму, изотонический раствор натрия хлорида.


5. Каков прогноз у этого больного? Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?

Для жизни прогноз благоприятный. Однако в последующем у таких больных развивается железодефицитная анемия. Поэтому с 2 недель жизни детям, перенесшим постгеморрагическую анемию, необходимо назначить препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза в день внутрь. Следует иметь ввиду, что высокие дозы железа уменьшают всасывание цинка. Парентеральное введение препаратов железа повышает риск развития сепсиса. Гемотрансфузии при железодефицитной анемии не показаны, так как в эритромассе мало железа. Одновременно с препаратами железа внутрь назначают витамины С, В2, В6, Р, Е, А в дозе в 2 раза выше физиологической нормы.

Показано наблюдение у детского невролога, учитывая перенесенную острую гипоксию мозга в связи с асфиксией и хроническую – в связи с анемией, необходимость лечения последствий церебральной ишемии.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Задача № 9

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорождѐнности протекал без особенностей. В возрасте 1 мес. из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. Семейный анамнез: у матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров. Ребенок в 3 мес. перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро, с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием. При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Температура тела 38,6°С. Живот вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей. Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 6,2х109/л, п/я - 1%, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ -15 мм/час. Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы

1. Обоснуйте диагноз, укажите этиологию заболевания. Диагноз: Острый бронхиолит, ДН 2. Этиология – вирусная (РС-вирусы, парагрипп III-V)

2. Назовите основные звенья патогенеза. Некроз мерцательного эпителия мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой, гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов, десквамация эпителия и обтурация просвета дыхательных путей некротизированными массами.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать с обструктивным бронхитом (также характерна клиника бронхиальной обструкции, но течение менее тяжелое, без тяжелой дыхательной недостаточности, с более быстрым эффектом от комбинированной терапии бета-2-агонистами и ингаляционными кортикостероидами); Синдромом аспирации – в анамнезе обычно указывается факт вдыхания инородного тела (жидкости), сопровождавшийся приступом кашля. Муковисцидоз – отягощенный семейный анамнез, сопутствующий синдром мальабсорбции. Бронхиальная астма – повторные эпизоды бронхиальной обструкции, наличие других аллергических заболеваний у ребенка, отягощенный семейный аллергологический анамнез.

4. Назначьте лечение, обозначьте тактику оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности.

1. ингаляции увлажненного кислорода под контролем пульсоксиметрии

2. ингаляции β2-агонистов возрастной дозе(сальбутамол, фенотерол, сальбутамол+фенотерол) на физиологическом растворе через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа, далее повторять ингаляции каждые 4 часа;

3. ингаляционный кортикостероид будесонид(пульмикорт) 250-500 мкг каждые 12 часов

4. муколитические препараты после купирования обструкции – амброксол(лазолван) по 1,0 мл 2 раза на физиологическом растворе через небулайзер;

5. вибрационный массаж, постуральный дренаж;

6. при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии – внутривенные инфузии системных глюкокортикостероидов(преднизолон) 1 -2 мг/кг и метилксантинов(эуфиллин 2,4%)

7. необходим контроль газов крови, при нарастании гипоксии выше 60% – перевод в реанимационное отделение, ИВЛ

5. Укажите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, заболевание завершается полным выздоровлением. При выписке из стационара необходимо обсудить с родителями перспективы течения аллергии (с учетом отягощенного семейного анамнеза и раннего перевода на искусственное вскармливание). Является фактором риска развития бронхиальной астмы после 2 лет

Задача № 10

Мальчик 3 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длитель-ный кашель после ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2600 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорождѐнности протекал без особенностей. С 2,5 мес переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 1 года. С 5 месяцев отмечаются локальные проявления атопического дерматита. Профилактические прививки

проводились по индивидуальному календарю из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые протекают с длительным кашлем, носовое дыхание постоянно затруднено. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнез: у матери ребенка – сезонный аллергический риноконъюнктивит, пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.

Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, от-деляемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влаж-ным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. На третий день болезни появилась одышка, затрудненное свистящее дыхание. Был приглашен участковый врач.

При осмотре состояние ребенка близко к тяжелому. Выражены блед-ность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, слезотечение, ринорея. Кашель влажный, малопродуктивный. Температура тела 37,2°С. Грудная клетка бочкообразно вздута, перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рассеянные сухие свистящие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдох, выдох резко удлинен, ЧД - 38 в 1 минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под правого края ребер.

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр-5,l·l012/л, Лейк - 4,9xl09/л, п/я - 2%, с - 48%, э - 3%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 16 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: повышена пневматизация легких, отмечается усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

1. Поставьте диагноз. Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН2

2. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференцировать заболевание необходимо с бронхиальной астмой (за этот диагноз отягощенный анамнез, наличие атопического дерматита у ребенка, клиническая картина обструкции, подтверждением диагноза могут стать повторные эпизоды обструкции, возникающие не только в связи с инфекцией, но и с нагрузкой, ночные, а также определение специфических IgE антител к аэроаллергенам); Муковисцидозом (подтверждение – потовая проба); Туберкулезом (проба Манту с 2, 5 TE PPDL); Порок развития легких (в случае повторных эпизодов обструкции с тяжелой дыхательной недостаточностью, торможением физического развития возможно проведение диагностической и лечебной бронхоскопии, компьютерной томографии легких). ВПС (эхокардиография); Синдром аспирации (рентгеноскопия органов грудной клетки).

3. Назначьте лечение. Ребенка необходимо госпитализировать. Оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии. Обильное теплое питье. Повторные ингаляции Β2-агонистов короткого действия в течение часа каждые 20 минут, далее каждые 4-6 часов (сальбутамол, фенотерол) через небулайзер или дозирующий аэрозоль со спейсером. При недостаточном эффекте от бронхолтиков – ингаляционные кортикостероиды – будесонид (пульмикорт) по 250-500 мкг через небулйзер каждые 12 часов. После купирования бронхиальной обструкции - муколитики – амброксол( (лазолван)). Вибрационный массаж, постуральные дренажи.

4. Напишите план диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение включает контроль факторов риска (атопический дерматит, частые ОРВИ, аденоиды, курение родителей, наследственность по атопии), соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты, элиминация потенциальных аллергенов из окружения ребенка, санация носоглотки, прием бактериальных вакцин (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19 и другие) в сезон респираторных инфекций, закаливание, соблюдение режима дня.