Задача 1 к пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Объясните возможные причины синкопальных состояний, болей в грудной клетке, плохой переносимости нитроглицерина? 5. Определите тактику ведения больного, сформулируйте показания к оперативному лечению. Ответ: 1. Диагноз. Аортальный стеноз дегенеративного генеза, критический (?). ИБС (?). Стенокардия напряжения III ф.кл. ХСН III ф. кл., II A ст. 2. Обследование. ЭХОКГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, Rg грудной клетки, кровь на липидный спектр, коронарография. 3. Дифференциальный диагноз: 1.Аортальный стеноз ревматического генеза. 2. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз). 3. Возможное сочетание аортального стеноза с ИБС. 4. Причины синкопальных состояний: гемодинамические нарушения, связанные с наличием критического стеноза и усугубляемые приемом нитроглицерина и физическими нагрузками; возможно – желудочковые нарушения ритма. Ангинозные боли связаны с недостаточностью коронарного кровообращения, обусловленной наличием аортального стеноза, а также, возможно, с сопутствующей ИБС (для уточнения диагноза ИБС необходима 0коронарография). Плохая переносимость нитроглицерина связана с нарастанием градиента на аортальном клапане вследствие вазодилататорного эффекта нитроглицерина. 5. Показания к оперативному лечению: Задача №7 Больная В.П., 33-летнего возраста, работает в библиотеке. Жалобы: на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: С 20-летнего возраста страдала ревматизмом, с того же времени на протяжении 10 лет наблюдалась у ревматолога по-поводу комбинированного аортального порока сердца с преобладанием стеноза, регулярно получала медикаментозную профилактику ревматизма. На протяжении последних трех лет периодически беспокоили кардиалгии и сердцебиения при физических нагрузках (ходьба в быстром темпе). После удаления зуба, произведенного три недели назад, появилась субфебрильная температура и познабливание, дважды наблюдала подъем температуры до 38,5С с ознобом, в связи с чем принимала аспирин. Постепенно наросла слабость, сердцебиение стало при небольшой физической нагрузке. Накануне больная отметила кратковременный эпизод потери сознания в связи с чем была госпитализирована. Объективно: При осмотре больная пониженного питания, кожа и слизистые бледные, на переднебоковой поверхности грудной клетки и шеи определяется петехиальная сыпь. PS-110 в1 мин., ритмичный, АД=130/50 мм Hg. Тоны сердца: Iтон приглушен, II тон ослаблен на аорте. Справа во втором межреберье выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи; по левому краю грудины в III-IV-ом межреберье слышен нежный диастолический шум. ЧДД-20 в 1 мин., дыхание жесткое, в нижних отделах легких определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги по lin. мedioclavicularis пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет. Лабораторные данные: Анализ крови: Анализ мочи: Эритроциты 2,9х1012/ л цвет соломенно- желтый Гемоглобин 100 г/л реакция кислая Цветной показатель 0,89 удельный вес 1026 Лейкоциты 11,8х109/ л белок 0,231 г/л П 12% сахар нет Н 80% эритроциты 5-7 в п/зр. Лимфоциты 2% лейкоциты 1 -3 в п/зр. М 6% цилиндры 4-5 в п/зр. Tр. 140х109/ л эпителий 1-4 в п/зр. СОЭ 46 мм в час ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. 2. Перечислите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара 3. Перечислите осложнения данного заболевания. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе данного заболевания. ОТВЕТ: 1. Диагноз: Инфекционный эндокардит аортального клапана (связанный с медицинсими процедурами, но не нозокомиальный). Аортальный порок сердца (АС+АН). необходимо исключить активность ревматизма 2.Осложнения: Сердечная недостаточность, ТИА эмболического генеза? гломерулонефрит? 3. Дополнительные исследования: посевы крови (с соблюдением правил забора крови), мочи, ЭХОКГ, рентген легких, оценка функции почек, УЗИ брюшной полости, консультация невролога, МРТ. Критерии диагностики ИЭ (Основные - возбудитель характерный для ИЭ (в 2 посевах крови), постоянная бактериемия, очевидность поражения эндокарда (вегетации, перфорация клапана), абсцесс миокарда и т.д., новая клапанная регургитация; Дополнительные: Факторы, предраспологающие к ИЭ, лихорадка выше 380С, сосудистые проявления (артериальные эмболии и септические эмболии легких, геморрагии Дженуэя и т.д.), иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор, пятна Рота), позитивная гемокультура, не относящаяся к основным критериям). У данной больной имеются периферические признаки ИЭ. Лечение: Госпитализация, применение бактерицидных антимикробных препаратов в максимально высоких дозах, раннее начало эмпирического лечения (после забора крови на посев), выбор препарата зависит от течения заболевания, от того естественные или протезированные клапаны поражены, учет фармакокинетики препаратов, длительные сроки лечения (4-6-8 недель, комплексная терапия (витамины, поливалентные глобулины, дезинтоксикация), хирургическое лечение должно проводится своевременно. Ванкомицин с Гентамицинном и Ципрофлоксацином, в/в до получения результатов посевов. В данный момент, показаний к хирургическому лечению нет. Задача №8 Больная, Ш. 78 лет, поступила в терапевтическую клинику 7.08. в связи с резкой слабостью, внезапно возникшей одышкой инспираторного характера, сопровождающейся кашлем с обильной розоватой мокротой. Из анамнеза заболевания известно, что 5.08. у нее во время уборки квартиры впервые в жизни появились сильные давящие боли за грудиной, длившиеся около 1 часа и сопровождающиеся резкой слабостью. Боли были купированы после приема нитроголицерина и аналгетиков. Далее в течени6е двух дней беспокоила слабость, перебои в работе сердца, небольшой озноб и субфебрильная температура. Практически все время лежала в кровати. 7.08.00 утром расширила режим и во время уборки комнаты почувствовала внезапную одышку, сопровождающуюся кашлем. Изменение положения тела не принесло облегчения, чувство нехватки воздуха нарастало, и больная вызвала врача. Врач «Скорой помощи» ввел в/в какие-то препараты и госпитализировал больную в стационар. При поступлении: состояние больной тяжелое, положение вынужденное – сидит, фиксировав руками плечевой пояс. ЧД – 32 в 1 мин. На расстоянии слышны влажные, «клокочущие» хрипы. Акроцианоз. Пульс 120 в 1 мин., ритмичный. АД = 110/70 мм рт.ст. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в V межреберьи слева + 2 см кнаружи от lin.medioclavicularis sinistra, справа в IV межреберьи – lin.parasternalis dextra. I тон сердца на верхушке глухой, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается интенсивный пансистолический шум регургитации с максимумом над верхушкой, проводится в подмышечную область. В легких дыхание жесткое, множество влажных застойных хрипов, выслушиваемых до 3-го ребра с обеих сторон. Край печени выступает на 1 см ниже края реберной дуги по lin.medioclavicularis dex. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. На снятой ЭКГ:  ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз, проанализируйте ЭКГ. 2. Перечислите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара. 3. Перечислите осложнения данного заболевания. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе данного заболевания. ОТВЕТ: 1. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q, обширный передний, от 05.08. 2.Осложнения: Внутренний разрыв миокарда (дисфункция митрального клапана)? СН по Killip III (отек легких 7.08). 3. Дополнительные исследования: анализ крови на маркеры некроза кардиомиоцитов, D- димер, ЭХОКГ, рентген легких. 4. Лечение: Тромболизис не показан. Купирование отека легких (наркотические аналгетики, диуретики, нитраты – под контролем АД, оксигенотерапия). При подтверждении внутреннего разрыва и/или неэффективности терапии – баллонная контрпульсация. Решение вопроса об экстренной коронарографии, с последующим проведением КШ и протезирования митрального клапана. При отсутствии кардиохирургического лечения прогноз не благоприятный Задача № 9 Больной, 59 лет, поступил с жалобами на сильную одышку в покое, сердцебиение, слабость, потерю аппетита. Ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, утомляемость отмечает в течение последних 2 месяцев. Эти явления объяснял увеличением рабочей нагрузки в предыдущее время и к врачам не обращался. Неделю назад появились сердцебиение, одышка и неинтенсивные длительные давящие боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. За последние 3 дня боли почти прекратились, но стало трудно дышать, по утрам появились отеки на лице, которые в течение дня “перемещались”, и к вечеру отекали ноги. Впервые вчера вызвал врача на дом и был госпитализирован. Анамнез жизни: с детства не имел проблем со здоровьем. Профессиональных вредностей не было. Алкоголем не злоупотреблял. Наследственность не отягощена. Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Конституция нормостеническая. Питание несколько пониженное. Кожные покровы и слизистые бледноваты, влажные. Лицо одутловатое, пастозность стоп. Над ключицей слева увеличенный лимфатический узел, величиной с лесной орех, малоподвижный, но с кожей не спаянный. Частота сокращений сердца 110 в минуту. Пульс 82 удара в минуту, слабого наполнения, аритмичный, регистрируются моменты выпадения пульса, отчетливо совпадающие с вдохом. АД было измерено трижды на одной руке, зарегистрированы цифры от 100/60 до 85/60 мм рт. ст. При осмотре области сердца патологических изменений нет. Справа границы относительной сердечной тупости в III и IV межреберьях по парастернальной линии. Границы относительной сердечной тупости слева: во II межреберье – 2 см кнаружи от срединноключичной линии, в III межреберье – 3 см кнаружи от срединноключичной линии в V межреберье – на 4 см кнаружи от срединноключичной линии. Верхушечный толчок ослаблен и прощупывается в V межреберье на 3 см кнутри от сердечной тупости. Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются. Число дыханий 24 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м/р. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, чувствительный при пальпации. Лабораторные данные: Анализ крови: гемоглобин - 112 г/л, эритроциты - 3,5х1012, лейкоциты - 9,2х109, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%, СОЭ- 42 мм в час. Анализ мочи: прозрачная, желтая, удельный вес-1021, белок - следы, осадок: лейкоциты- 0 - 2 в п. зр., кристаллы триппельфосфата. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе заболевания. ОТВЕТ: 1. Диагноз: Рак желудка (?) с метастазами в надключичный лимфатический узел и перикард. Экссудативный перикардит, тампонада сердца (?). Анемия. 2. Первоочередное обследование: ЭХОКГ, ЭКГ, Rg грудной клетки, ФГДС. При необходимости – биопсия лимфатического узла. 3. Осложнения: тампонада сердца. 4.Тактика: Решение вопроса о выполнении лечебно-диагностической пункции перикарда. Консультация онколога. Задача № 10 Больная, 28 лет поступила в клинику в тяжелом состоянии: с трудом отвечает на вопросы, беспокоит выраженная слабость, одышка, плохой аппетит, тошнота, отеки, кожный зуд. Анамнез заболевания: страдает сахарным диабетом с 9-летнего возраста. Диабет манифестировал кетоацидозом. С тех пор постоянно получает лечение инсулином. К болезни относилась несерьезно, диету не соблюдает, уровень глюкозы на протяжении всех лет (со слов матери) практически всегда был выше 8-10 ммоль/л натощак, до 14-17 ммоль/л - после еды. К врачу обращалась редко. Пять лет назад выявлена артериальная гипертензия: АД в пределах 190/110-180/100 мм рт.ст. Гипотензивные препараты, в частности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, принимала нерегулярно. При исследовании мочи в течение последних 4 лет постоянная выявляется протеинурия. Суточная потеря белка с мочой в течение последнего года 7-10 г. Примерно с этого же времени появились отеки, которые резко наросли в последние дни, резко ухудшилось зрение. Наследственность: среди кровных родственников больных сахарным диабетом нет. В настоящее время получает 2 инъекции промежуточного инсулина – протофан в 8 ч утра 10 ед. и в 20 ч вечера 8 ед. подкожно. Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное сидячее положение. Бледность кожных покровов, цианоз губ, кончиков пальцев. Кожа сухая, со следами расчесов, отеки стоп, голеней, бедер, поясницы, кистей рук. Пульс ритмичный,110 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД 180/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены влево (до передней аксиллярной линии) и вправо (до lin.mediaclavicularis) При аускультации сердца – трехтактный ритм, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца и грубый шум трения перикарда. Частота дыхания 30 в мин. При перкуссии легких в нижних отделах отмечается укорочение перкуторного звука, больше справа. Дыхание везикулярное, в нижних отделах, больше справа – влажные хрипы. Живот вздут, при перкуссии живота в положении на боку и стоя – четкое притупление перкуторного звука. Печень выступает на 6 см из–под края реберной дуги, край острый. Лабораторные данные: - уровень глюкозы в крови 7 ммоль/л (через час после еды); - скорость крубочковой фильтрации – 7 мл/мин; - ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. ЗАДАНИЕ: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больной. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного осложнения сахарного диабета. ОТВЕТ: 1.Диагноз: сахарный диабет 1 типа. Диабетический гломерулосклероз нефротического синдрома, ХБП 5 ст. 2. Обследование: клинический анализ крови, биохимические анализы крови: креатинин, калий, общий белок, белковые фракции. 3. Отсутствие адекватного контроля гликемии, артериальной гипертензии привели к развитию хронического осложнения – диабетического гломерулосклероза , нефротического синдрома, ХБП 5 ст . 4.Лечение: Достижение стойкой нормогликемии, коррекция артериального давления, лечение анемии. Диализ. Трансплантация почки. адача № 11 Больная 30 лет. Поступила в клинику с жалобами на прогрессирующую мышечную слабость, ощущение жажды, полиурию, головные боли, боли в пояснице, изменение внешнего вида – перераспределение отложения жира, появление более темной окраски кожи, год назад прекратились месячные. Из анамнеза известно, что около трех лет назад при случайном измерении артериальное давление оказалось повышенным – 180/100 мм рт. ст. По этому поводу больная обратилась к врачу. Были проведены исследования, которые выявили повышенный уровень глюкозы крови натощак – 7,5 ммоль/л; по данным УЗИ - двусторонний нефролитиаз, в анализе мочи – массивную лейкоцитурию. Определялось неравномерное распределение жира – больше в области верхней половины туловища, живота, на лице, шее, и уменьшение на конечностях, в области ягодиц. Был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, вторичная артериальная гипертензия. Назначено лечение диетой №9, производные бигуанидов, уросептики и эналаприл, несмотря на регулярный прием гипотензивной терапии сохранялась артериальная гипертензия - в пределах 180/100 – 190/110 мм рт.ст. В последующие годы перераспределение жира нарастало, лицо стало круглым, «лунообразным», появилась явная плетора лица. Год назад прекратились месячные. Объективно: имеется умеренное ожирение туловищного типа, индекс массы тела 31 кг/м2, окружность талии – 92 см, избыток жира на верхней половине туловища, на лице, животе, в области седьмого шейного позвонка, плеторичное лицо. На конечностях и ягодицах жира мало, гипотрофия мышц конечностей. Кожа тонкая, «пергаментная», пигментированная. Отмечается «мраморность» кожи, многочисленные геморрагии на нижних конечностях. На боковых поверхностях живота и внутренних поверхностях бедер – сине-багоровые стрии. Умеренный гипертрихоз. АД 190/100 мм рт.ст. Анализы: крови - уровень глюкозы крови натощак 12,2 ммоль/л. Клинический анализ крови: эритроцитоз, снижено количество лимфоцитов (13 %). Уровень кортизола в плазме крови повышен, нарушен ритм секреции: уровень кортизола утром и вечером одинаково высокий. При проведении ночного подавительного теста с 1 мг дексаметазона - подавления секреции кортизола не произошло. Свободный кортизол в моче значительно выше нормы. ЗАДАНИЕ: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Определите Вашу тактику в отношении данной пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе данного заболевания. ОТВЕТ: 1.Диагноз: болезнь Кушинга, аденома передней доли гипофиза. Вторичная артериальная гипертензия, сахарный диабет. Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, в стадии обострения. 2. Обследование: уровень АКТГ сыворотки крови, МРТ гипофиза. 3.Лечение: При выявлении микроаденомы гипофиза – хирургическое лечение. Прогноз - благоприятный. В редких случаях, возможно развитие недостаточности передней доли гипофиза Задача № 12 58 летняя женщина обратилась к Вам в связи с выявленной у ее гиперхромной анемией. При расспросе отмечает выраженную утомляемость, плохую переносимость холода, сонливость, запоры. В прошлом - здорова. Менопауза наступила в 48 лет. Гинекологических заболеваний не было. У матери было заболевание щитовидной железы, по поводу которого она получала лечение мерказолилом. Данные объективного осмотра: рост – 168 см, вес – 82 кг. Кожные покровы сухие, бледные, лицо одутловатое с легким желтушным оттенком. Щитовидная железа значительно уменьшена в размерах. Пульс 50 уд. в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет. Данные лабораторных исследований: Анализ крови: эритроциты – 3,2 х 1012/л, гемоглобин – 100 г/л, цветовой показатель – 1,4, лейкоциты – 4,8 х 109/л, эозинофилы – 1, базофилы – 1, палочкоядерные нейтрофилы – 4, сегментоядерные – 50, лимфоциты – 37, моноциты – 6, СОЭ – 17 мм/ч. Холестерин сыворотки крови – 7,08 ммоль/л, ТТГ сыворотки крови – 69мМЕ/л (норма 0,24-3,5), Т4 – 4,6 пмоль/л (норма 10-25). На ЭКГ – синусовая брадикардия. При ЭХО-КГ обнаружен умеренный выпот в полости перикарда. ЗАДАНИЕ: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больной. 4.Определите Вашу тактику в отношении данной пациентки, расскажите о принципах лечения. ОТВЕТ: 1.Диагноз: аутоиммунный гипотиреоз. 2. Обследование: содержание антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови, УЗИ щитовидной железы. 3.Нарастание недостатка гормонов щитовидной железы. 4.Лечение: постоянная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы – левотироксин 100-150 мкг в день. Задача № 13 Больной 45 лет доставлен в стационар в экстренном порядке с жалобами на выраженную слабость, нарастающую адинамию, тошноту, многократную рвоту, понос, боли ноющего характера по всему животу без четкой локализации. Анамнез заболевания: 10 лет назад был диагностирован туберкулез легких, по поводу которого неоднократно проходил лечение в условиях стационара, снят с учета 2 года назад. В течение последнего года состояние больного ухудшалось: появились повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость, исчез аппетит, стал худеть, периодически беспокоили головные боли, тошнота, диарея. Родственники обратили внимание на потемнение кожных покровов у больного. Участковый врач выявил пониженные цифры артериального давления – 90/60 мм рт. ст. Три дня назад появились симптомы острого респираторного заболевания: кашель, насморк, повысилась температура тела до 38 0С. На этом фоне отметил значительное ухудшение самочувствия, резко наросла слабость, с вечера вчерашнего дня появилась тошнота, ночью была трехкратная рвота, не приносящая облегчения, а утром появились боли в животе, без четкой локализации, что и послужило поводом для госпитализации в стационар. Объективно: больной пониженного питания, состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы серо-коричневого цвета, имеются участки пигментации слизистых ротовой полости, цианоз губ. Множественные петехии на коже живота. Язык сухой, красный, обложен толстым, желтоватым налетом. Пульс – 98 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 85/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание жесткое. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Лабораторные данные: Гематокрит 42 %, глюкоза сыворотки крови – 3,6 ммоль/л, калий сыворотки крови – 6,3 ммоль/л, натрий – 100 ммоль/л. Уровень кортизола в крови 40 нмоль/л (снижен). ЗАДАНИЕ: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больного. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения. ОТВЕТ: 1.Диагноз: острая недостаточность коры надпочечников, развившаяся у больного с хронической первичной недостаточностью коры надпочечников, скорее всего туберкулезной этиологии. 2.Обследование: содержание креатинина, калия, глюкозы сыворотки крови. клинический анализ крови. 3. Прогрессирование клинических проявлений недостаточности коры надпочечников связано с развитием острого респираторного заболевания. 4.Лечение: внутривенное введение препаратов гидрокортизона, глюкозы, физиологического раствора. Задача №14 Больная К., 44 лет, госпитализирована с жалобами на выраженную слабость, потливость, ежедневное повышение температуры тела до 38-39ºС, болезненные высыпания в ротовой полости, боли в области глазных яблок, нарушение зрения (снижение остроты, ощущение пелены перед глазами, ухудшение сумеречного зрения), боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в крупных суставах, неустойчивый стул со склонностью к поносам (до 2-3 раз/сут.), боли и вздутие живота, потерю массы тела на 5 кг за последний месяц. Из анамнеза известно, что с 25 лет страдает болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые усилились в последние 5 лет. Эпизодически принимала НПВС – без эффекта. В течение последних 4 лет – умеренная анемия (Нв 110-100 г/л), увеличение СОЭ (28-34 мм/ч). Несколько месяцев назад отметила изменение характера стула, который стал неоформленным, лентовидным, несколько раз в сутки. Последние 2 месяца усилились боли в позвоночнике. На фоне проводимого лечения НПВС и другими препаратами появились болезненные высыпания в ротовой полости, покраснение и боль в области глазных яблок с нарушением зрения, лихорадка до 39ºС с выраженной потливостью в ночное время, понос, боли в крупных суставах. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза. При поступлении состояние средней тяжести: высокая лихорадка, выраженный астенический синдром, массивное афтозное поражение языка и ротоглотки, из-за чего не может принимать пищу. На коже левой голени – 2 эритематозных болезненных пятна с инфильтратом в основании. Осмотр окулиста подтвердил наличие увеита. Из-за болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника изменилась походка, больная стала прихрамывать. При пальпации живота отмечалась болезненность по ходу толстой кишки. В первые дни госпитализации развился артрит левого голеностопного сустава: отмечалась резкая болезненность в области пораженного сустава. При обследовании - умеренная анемия (Нв - 100 г/л), увеличение СОЭ до 60 мм/ч). Рентгенография позвоночника, а также МРТ не обнаружили признаков сакроилеита и каких-либо других значимых структурных изменений позвоночника. Выполненная ректороманоскопия выявила деформацию просвета средней трети сигмовидной кишки за счет подслизистой инфильтрации стенки, гиперемию и отек слизистой, афты, кровь на стенке и налет фибрина. На поверхности слизистой местами видны щелевидные дефекты с мелкими фокусами некроза, проникающие в толщу слизистой. По данным гистологического исследования биоптата, в слизистой отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, диффузное разрастание гранулематозной ткани и одиночные очаговые скопления макрофагов в виде гранулем. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария выявила деформацию терминального отдела подвздошной кишки и поражение толстой кишки. Задания : Определите ведущие патологические синдромы, кишечные и внекишечные симптомы болезни? Сформулируйте предполагаемый диагноз. Проведите дифференциальную диагностику язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК). Укажите основные принципы лечения данной больной. Ответ: 1. Диагноз: Болезнь Крона, поражение толстой кишки, средней тяжести, обострение. 2. Дифференциальная диагностика ЯК и БК: Характер стула: ЯК – понос с кровью; БК – нормальный стул, или неустойчивый, примесь крови реже. Боли в животе: ЯК – сравнительно редко; БК – типичны, особенно после еды. Лихорадка: ЯК – сравнительно редко; БК – типична. Потеря веса: ЯК – умеренная; БК – значительная. Повреждение анальной области: ЯК – редко; БК – типично. Определение болезненного конгломерата при пальпации живота: ЯК – не характерно; БК – часто. Анемия: ЯК – выраженная; БК – умеренная. Лабораторные признаки воспаления: ЯК – умеренные; БК – выраженные. Основные принципы лечения: 1. Индукция ремиссии: - преднизолон 1мг/кг - антибиотики (рифаксимин внутрь + фторхинолоны в/в, в/м) Оценка через 2-4 нед. При неэффективности: + азатиоприм 2мг/кг (или метотрексат 25мг/нед. в течение 4 мес. со снижением до 2 мг) 2. Поддержание ремиссии: -салазопрепараты по 2 г более 12 мес. 3.Профилактика осложнений, операций , улучшение качества жизни (синдромно) Задача №15 Больная А., 65 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически обморочные состояния, боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера и одышку при ходьбе, отеки ног, лица, нарастающие боли в пояснично-крестцовой области, отрыжку, вздутие и боли в правой половине живота. Ухудшение состояния около полугода, когда снизился аппетит, наблюдались многократный жидкий стул, тошнота, боли в животе. Участковый врач диагностировал постхолецистэктомический синдром (2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни). Больная принимала вентер, альмагель, панкреатин. Улучшения не было. Консультирована гастроэнтерологом, по заключению которого лечили хронический панкреатит. Принимала фамотидин, омепразол, маалокс, мотилиум. Состояние ухудшалось: нарастали слабость, снижение аппетита, за последние месяцы похудела на 5 кг. 2 дня назад однократно была рвота кровью (кофейной гущей). Более 28 лет страдает артериальной гипертензией, которая расценивалась как эссенциальная. АД повышалось до 220/120 мм рт. ст. Поводом для госпитализации послужили: желудочное кровотечение (в анамнезе), развившиеся нефротический синдром, ХПН (креатинин – 1.1 мкмоль/л,), анемия (Нв - 89 г/л) и ускорение СОЭ до 55 мм/час. Объективно: состояние тяжелое, истощена, выраженная бледность кожных покровов, сухость кожи, цианоз губ, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, асцит. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. I тон на верхушке приглушен. Акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое. Язык суховат, красный по краям, у корня обложен беловатым налетом. Живот мягкий, вздут, умеренная болезненность в правой половине, край печени определяется на 3 см ниже реберной дуги по l. medioclavicularis dextra, плотноватый, слабо болезненный. Асцит. Клинический анализ крови: эритроциты - 2.5х1012/л, гемоглобин - 76 г/л, цв. п. – 0.91; лейкоциты - 8.0х109/л, б. – 1%, э. – 2%, п. – 7%, с. – 52%, л. – 32%, м. – 6%. СОЭ – 53 мм/час. Биохимический анализ крови: креатинин – 1.1 мкмоль/л, мочевина – 54.8 мкмоль/л, калий – 6.3 ммоль/л, холестерин – 8.2 ммоль/л, общий белок – 58.0 г/л. Задание: Предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? План обследования? Ответ: 1.Диагноз: Основной: Рак восходящего отдела ободочной кишки 4 ст. с метастазами в печень, асцит. Сопутствующие: Артериальная гипертензия III ст., риск 4 ИБС. Стенокардия III ф. кл. СН II ст., III ф. кл. Осложнения: Вторичный паранеопластический амилоидоз почек, печени, нефротический синдром. ХПН III ст. Уремическая гастроэнтеропатия. Желудочное кровотечение из острых эрозий слизистой желудка (анамнестически). Анемия смешанного генеза средней степени тяжести. 2. Дифференцировать : с раком желудка с мтс, портальной гипертензией при циррозе печени, обострением хр. панкреатита, самостоятельным заболеванием почек + язвенной болезнью. 3. Обследования: все печеночные пробы, копрограмма, группа крови, резус фактор, УЗИ брюшной полости и почек, ФГДС, компьютерная томография органов брюшной полости, фиброколоноскопия. Задача №16 Женщина, 77 лет, поступила в стационар по поводу обострения желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита, через 20 часов от момента значительного ухудшения состояния. Жалобы при поступлении на интенсивные боли в эпигастральной области и по правому флангу живота, общую слабость, головокружение, одышку с затруднением вдоха. Тошноты, рвоты нет. Сбор анамнеза болезни затруднен в связи со снижением памяти и отсутствием медицинских документов. Несколько месяцев беспокоят тупые боли в правом подреберье, нарастающие по интенсивности. Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, ИБС. В последние годы отмечает одышку при незначительной физической нагрузке. При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Температура 36.5ºС. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правом подреберье, где неотчетливо пальпируется дно ЖП. Перитонеальные симптомы отрицательные. Данные лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови: эритроциты 2.9х1012/л, гемоглобин 89 г/л, цвет. показатель 0.92, гематокрит 26.9%, тромбоциты 178х109/л, лейкоциты 5.8х109/л, нейтрофилы 89.2%, лимфоциты 7.8%, моноциты 2.9%, базофилы 0%, эозинофилы 0.1%, п/я нейтрофилы 5.0%, сегментоядерные - 84.0%, СОЭ 17 мм/час. В биохимическом анализе крови: общий белок 47 г/л, альбумины – 15.9 г/л, билирубин общий – 6.1 мкмоль/л, прямой – 2.5 мкмоль/л, непрямой – 3.6 мкмоль/л, АСТ - 21 Е/л, АЛТ - 12 Е/л, амилаза 29 Е/л, глюкоза натощак – 13.2 ммоль/л, креатинин - 0.081 ммоль/л, мочевина – 10.4 ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости: структура печени неоднородная, в воротах - гиперэхогенное образование 3.4х2.8 см (гемангиома?). Внутрипеченочные желчные протоки минимально расширены, холедох 0.8 см. Желчный пузырь 10.5х4.5 см, стенки утолщены 0.4-0.6 см, местами слоистые. В полости множество конкрементов 0.3 до 0.9 см. ГПП расширен 0.5-0.6 см, головка поджелудочной железы увеличена до 3.4 см, структура головки с участками пониженной эхогенности. В правом плевральном синусе выпот толщиной 1.5-2 см, в левом - 4-5 см. Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Диффузно-очаговое изменение печени (гемангиома). Увеличение размеров, изменение структуры головки поджелудочной железы и расширение ГПП. На обзорной рентгенограмме грудной клетки: двусторонний гидроторакс, больше слева. Тень сердца равномерно расширена, дуги сглажены, средостение смещено вправо. В течение суток больной проводилась инфузионная терапия. Боли не купировались. Стали отчетливо определяться симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона, в правой половине живота появился симптом Щёткина-Блюмберга. По жизненным показаниям проведено экстренное оперативное вмешательство. При ревизии в брюшной полости обнаружено большое количество мутного выпота, в подпеченочном пространстве определялся рыхлый инфильтрат, образованный желчным пузырем, сальником, стенкой желудка. После разделения инфильтрата острым путем выделен желчный пузырь 10х8х4 см, напряженный, с утолщенными стенками, пузырный проток диаметром около 0.7 см, в просвете желчного пузыря множество мелких рыхлых конкрементов. Выполнена холецистэктомия. Задание: Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые дополнительные обследования? Ответ. Диагноз: 1.Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Рак желчного пузыря?. 2.Перитонит, гнойный холецистит. Хр. панкреатит (отечная, «головчатая» форма) 3. Анемия , обострение. Синдром мальабсорбции. Гипоальбуминемия. Гидроторакс Дифференциальный диагноз: - с раком желчного пузыря, раком поджелудочной железы, желудка, кишечника; - дифференциальный диагноз анемий (генез) - диф. диагноз отечного синдрома (реактивный плеврит – гной в брюшной полости, сердечная недостаточность вследствие ИБС, ГБ на фоне анемии, тк тень сердца расширена, имеется двусторонний гидроторакс) Дополнительные обследования: гистологическое исследование удаленных тканей, исследование асцитической жидкости, ФГДС, КТ брюшной полости ( установить причину анемии, уточнить структуру поджелудочной железы, уровень железа, вит В12, фолиевой кислоты, ретикулоцитов. Задача №17 Мужчина 30 лет, руководитель крупной строительной организации, предъявляет жалобы на першение и боли в горле, осиплость голоса, запах изо рта. Симптомы усиливаются после употребления газированных напитков.Вышеописанные жалобы появились около двух месяцев назад после значительного похудания (пациент по собственной инициативе решил сбросить вес, употребляя в пищу лишь овощи и фрукты). При объективном исследовании: состояние удовлетворительно. .Повышенного питания. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Осмотрен отолярингологом: в носу, ушах патологических изменений не выявлено, в зеве – незначительные явления фарингита. Направлен на ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его розовая, блестящая. Кардиальный жом смыкается не полностью. Просвет тела желудка обычной формы и размера, слизистая розовая, эластичная. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не изменен, слизистая розовая, блестящая. Задание: Предполагаемый диагноз? Возможные методы дообследования. Тактика ведения. Ответ. Диагноз: Неэрозивная рефлюксная болезнь (негативная стадия ГЭРБ без эзофагита) У мужчины на фоне резкого похудания отмечается слабость кардиального жома, в результате чего происходит патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Клинически это проявляется першением в горле, осиплостью голоса и неприятным запахом изо рта (“маска” ГЭРБ в виде фарингита). Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, амилаза, γ-ГТП, щелочная фосфатаза), анализ кала на яйца гельминтов. цисты лямблий, копрограмму, дисбиоз. УЗИ брюшной полости (для определения вклада гепатобилиарной системы), в специализированных учреждениях возможно проведение рН метрии пищевода. Тактика ведения: диета ( с ограничением продуктов, ведущих к слабости кардиального жома: ограничение употребления в пищу животного жира, крепкого чая, кофе, газированных напитков, бобовых и т.д.),режим питания: прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями, модификация образа жизни (избегать напряжения брюшного пресса: подъем тяжестей, силовые упражнения с наклонами туловища и т.д.) прием антацидных средств (например, гевискон 1 чайная ложка четыре раза в день после еды), коррекция дисбиоза пробиотиками ( например, бифиформ комплекс) Задача №18 Женщина 45 лет, главный бухгалтер, курильщица на протяжении последних 10 лет, ранее считавшая себя практически здоровой, обратилась к дерматологу по поводу онихомикоза для лечения. Перед назначением лечения системными антимикотическими препаратами был выполнен биохимический анализ крови, где выявлено повышение уровня АЛТ до 140 ммоль/л и АСТ до 75 ммоль/л При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 36) Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.Тоны сердца приглушены за счет экстракардиальных причин. I тон > II тона на верхушке. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Печень увеличена за счет левой доли, край закруглен, мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненный. Задание: Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимое дообследование Тактика ведения. Ответ: Диагноз: Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение П ст. У женщины, страдающей ожирением, имеется жировой гепатит, что реализуется увеличением печени за счет левой доли, повышением уровня трансаминаз до 2-3 норм. следует проводить дифференциальный диагноз с хроническими вирусными гепатитами, возможно паразитарным поражением печени (описторхоз), менее вероятен аутоиммунный гепатит. Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, γ-ГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, общий белок и белковые фракции, глюкоза, амилаза, фибриноген, антитела к 4 гельминтам (описторхоз, эхинококкоз, токсокароз, трихинеллез), копрограмма, яйца гельминтов и цисты лямблий в кале, кал на дисбиоз. УЗИ брюшной полости, возможно – спирография (курение, жесткое дыхание при объективном обследовании). Тактика ведения: в настоящее время пациентке противопоказано лечение антимикотическими препаратами. Показано соблюдение диеты (похудение) с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, модификация образа жизни (занятия спортом), курсы гепатопротекторов (например, эссенциале, эссливер форте), коррекция дисбиоза. Задача №19 Женщина 24 лет, беременность 30 недель. С 26 недели беременности стала отмечать периодически возникающие тупые тянущие боли в правом подреберье, обычно возникающие после еды через 1.5 – 2 часа, тошноту, боли уменьшаются после перемены положения тела (лежа на правом боку), имеется наклонность к запорам. В анамнезе язвенная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 2 года назад. При объективном исследовании: состояние удовлетворительное .Пульс 84 удара в минуту, 1-2 экстрасистолы в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме (соответствует 30 неделям беременности), при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Задание: Предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз, Тактика диагностики и лечения. Ответ. Диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит, умеренное обострение. Язвенная болезнь вне обострения. Тактика: госпитализация в дородовое отделение и наблюдение за пациенткой. Выполнить обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму с реакцией кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости и почек. При выявлении калькулезного холецистита и отсутствии изменений копрограммы (кровь) от ФГДС воздержаться, т.к. обострение язвенной болезни во второй половине беременности маловероятно из-за выработки простагландинов, консультация хирурга. Лечение: строгая диета №5, режим питания, по возможности консервативное лечение: урсофальк, коррекция дисбиоза, спазмолитики, при воспалительных изменениях в анализах – антибиотики пенициллинового ряда. Задача №20 Женщина 49 лет, мед.регистратор в отделе статистики, повышенного питания (ИМТ 37) в течение последних трех месяцев стала отмечать эпизоды затрудненного дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, “свистами” в грудной клетке, развивающимися на фоне занятий в спортзале через 40 минут (силовые упражнения для укрепления брюшного пресса), изжогу. Эти ощущения стали беспокоить также иногда и по вечерам после ужина на фоне отдыха в горизонтальном положении. В анамнезе не было аллергических заболеваний. Объективно: состояние удовлетворительное. Избыточное отложение жира на передней брюшной стенке, ягодицах, бедрах. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный. АД 130 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание ослабленное, жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Данные обследования: клинический анализ крови эритроциты 5.0 10*12/л, гемоглобин 140 г/л, ц.п. 0.84, тромбоциты 260 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, СОЭ 18 мм час. биохимический анализ крови: билирубин общий 17.1 мкмоль/л, прямой 1.6, непрямой 15.5, глюкоза натощак 6.0 мкмоль/л. холестерин общий 6.7 мкмоль/л, амилаза 42 Е/л, АСТ 29 Е/л, АЛТ 44 Е/л, γ ГТП 36 Е/л. Спирография (проба с беротеком): умеренные обструктивные нарушения, бронхоспазм не выявлен. ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая дистального отдела тусклая с гиперемией на верхушках складок. Кардия зияет, слизистая свода желудка пролабирует в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит слизь. Складки продольные, извитые. Слизистая атрофична.Привратник зияет. Луковица 12 перстной кишки отечна. Залуковичные отделы без особенностей. БДС не увеличен. Хелпил тест НР отр. Задание: Предполагаемый диагноз? Дообследование, тактика ведения. Ответ. Диагноз: СГПОД, рефлюкс-эзофагит. Хр.гастродуоденит, умеренное обострение. Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение П ст. У женщины с избыточной массой тела, ведущей малоподвижный образ жизни на фоне физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса, появилась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. пептический рефлюкс эзофагит, проявляющиеся изжогой и затруднением дыхания (бронхолегочная маска ГЭРБ). Дообследование: УЗИ брюшной полости, копрограмма, кал на я/г и цисты лямблий, HBSAg, HCVAt. Тактика: диета, режим питания, модификация образа жизни (исключение факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления),ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), антациды (фосфалюгель, маалокс), прокинетики (мотилиум), коррекция дисбиоза. |