Задача 1 к пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на
 Скачать 1.59 Mb.
|
Задача № 21Больная И., 34 года, бухгалтер. Жалоб нет. Анамнез заболевания: Отмечает частые простудные заболевания до 5-6 раз в год, которые, как правило, протекают с периодом лихорадки до 38-39С в течение 3-4 дней. По этому поводу принимает нестероидные противовоспалительные средства до 4-5 таблеток в день, названия препаратов не помнит. Болей в области поясницы, дизурических явлений, отеков не отмечает. Регулярно проходит профилактические осмотры, АД в пределах нормальных значений. Две недели назад обратилась в поликлинику по месту жительства для оформления медицинской справки в бассейн. Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. Беременность и роды были 10 лет назад, прошли без патологии. Объективно: Без патологии. Лабораторные данные. Анализ крови: эритроциты – 4,2*1012/л, гемоглобин 115 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,5*109/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -3, сегментоядерные -69, лимфоциты -21, моноциты -5, СОЭ-35 мм/ч. Анализ мочи: - уд. вес 1022, цвет – соломенно-желтый. прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок-0,99 г/л, L-0-l-2 в поле зрения. эритроциты измененные -10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые- 1-2 в препарате, - при повторном исследовании мочи: уд. вес 1012, цвет желтый, прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок 0,66 г/л, лекоциты-0-l в поле зрения, эритроциты измененные 15-20 в поле зрения, цилиндров нет. Биохимический анализ крови без особенностей. СКФ расчетным методом: 92 мл/мин Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3. Расскажите о способах определения скорости клубочковой фильтрации. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента. Ответ: 1.Диагноз: Хронический гломерулонефрит. 2.Обследование: Дополнительно выполнить УЗИ почек, посев мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, суточную потерю белка, в/в урографию, нефробиопсию. 3. Методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). С целью определения выделительной функции почек используются расчетные методы (с использованием математических формул), а также определение клиренса различных экзогенных (креатинина – проба Реберга)и эндогенных веществ. Для вычисления количества жидкости, фильтрующейся в клубочках, используют физиологически инертное вещество, свободно проникающее через клубочковую мембрану с безбелковой частью плазмы. Его концентрация в моче будет равной его концентрации в плазме крови. Если это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, то оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в котором прошло через базальную мембрану. Так как большая часть воды подвергается реабсорбции, то вещество, используемое для определения объема фильтрата, сконцентрируется во столько раз, во сколько раз уменьшится объем воды в почечных канальцах. Для определения СКФ используются инулин, парааминогиппурат натрия, немеченный йогексол, креатинин-этилендиаминтетрауксусная кислота Cr-ЭДТА). 4. Тактика: госпитализация в нефрологическое отделение для выполнения нефробиопсии. Задача № 22Больной: П., 17 лет, учащийся техникума. Жалобы: на отеки лица, нижних конечностей, головную боль, слабость. Анамнез заболевания: Считает себя практически здоровым человеком. 10 дней назад перенес ангину, вчера утром впервые в жизни проснулся с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи вида «мясных помоев». Диурез за истекшие сутки точно не измерял, но считает, что он не превышал 300 мл. Вчера впервые в жизни ощутил одышку при ходьбе. Спал плохо из-за затруднения дыхания, мог лежать только с высоким изголовьем. За истекшие сутки отеки наросли, из-за этого с трудом открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах, туловище. Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. За последний год 3 раза болел ангиной, к врачу не обращался. Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные, обычной влажности, сыпи, расчесов нет. Выраженные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Ps 60 в мин, ритмичный, напряжен. АД 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Над легкими ясный легочный перкуторный тон, притупление от 8 ребра справа и слева. Дыхание жесткое, ослаблено над нижними отделами с обеих сторон. хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, умеренно болезненная, край ровный, закруглен. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице и мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон. Лабораторные данные: Анализ мочи: уд. вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 3,2 г/л, лейкоциты - 5 в поле зрения, Еr свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в поле зрения, цилиндры зернистые 5 – 10 в поле зрения, эпителий почечный жироперерожденный 1-2-3 в поле зрения. Анализ крови: эритроциты - 4,8*1012/л, гемоглобин 130 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,2*109/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -4, сегментоядерные -70, лимфоциты -20, моноциты -4, СОЭ-50 мм/ч. Биохимический анализ крови: креатинин 0,15 ммоль/л, мочевина 9 ммоль/л, билирубин 13,7 ммоль/л, белок 65 г/л, холестерин 4,2 ммоль/л, К 4,9 ммоль/л, Na 140 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л. СКФ расчетным методом: 49 мл/мин. Рентгенографиягрудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями очаговых и инфильтративных изменений нет, выраженный интерстициальный отек. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика осторого нефритического синдрома. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента. Ответ: 1.Диагноз: Острый гломерулонефрит 2.Обследование: титр антистрептолизина О, С-реактивный белок, проба Реберга, определение титра антинейтрофильных цитоплазматических антител, антитела к двуспиральной ДНК, нефробиопсия, консультация ЛОР врача. 3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани). 4. Тактика: нефропротективная терапия. Задача № 23 Больной Т., 53 года, токарь. Жалобы: На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль. Анамнез заболевания: В возрасте 20 лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что в тот период сильно болело горло, была лихорадка, говорили об ангине. после которой через 10 дней остро возникли отеки лица, и нижних конечностей. Лечился в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за медицинской помощью не обращался. О повышении АД до 170-200/90-110 мм рт ст знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время медосмотров цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: постепенн появились и нарастали слабость, тошнота, периодически отмечалась рвота. При активном расспросе подтверждает наличие никтурии, появление кожного зуда. АД стабильно составляло 180-220/120-130 мм рт ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3 дня назад по поводу ухудшения течения артериальной гипертензии. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1,32 г/л, L 0-1-2 в поле зр., Еr 5-10 в поле зр., цилиндры гиалиновые единичные в поле зрения. Концентрация креатинина в сыворотке крови 1,2 ммоль/л, мочевины – 28 ммоль/л, калия - 5,8 ммоль/л Анамнез жизни: Без особенностей. Объективно: Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Пульс 100 в мин., ритмичный, напряжен, АД 200/120 мм рт ст. Границы сердца расширены влево до 1. medioclavicularis в 5 межреберьях. Тоны сердца глухие, 1 тон ослаблен, акцент 2 тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, край ее ровный, закруглен, безболезненный. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Лабораторные данные: Анализ крови: Еr 2,5*1012/л, гемоглобин - 98 г/л, цв. показатель- 0,7, лейкоциты- 6,2*109/л, базофилы -1, эозинофилы -3, палочкоядерные нейтрофилы -2, сегментоядерные -65, лимфоциты -20, моноциты –9, СОЭ-32 мм/час Анализ мочи: уд.вес- 1003, белок- 0,99 г/л, L 0-1-2 в поле зрения , эритроциты 5-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-2 в поле зрения. Биохимический ан. крови: креатинин 1,2 ммоль/л, мочевина 30 ммоль/л, билирубин 15,6 ммоль/л, белок 55 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л. Рентгенография грудной клетки: Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких. Расширение границ сердца за счет левого желудочка. УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 8,2*3,5 см левая, 8,5*3,9 см правая. Полостная система не изменена. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика острого повреждения почек (ОПН) и терминальной стадии ХБП. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента. Ответ: 1.Диагноз: терминальная стадия хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность). 2.Обследование: концентрация калия, кальция, фосфора, паратгормона, КОС, уровень СКФ, денситометрия. 3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани) 4. Тактика: заместительная почечная терапия, антигипертензивная терапия, коррекция анемии, остеопороза. |