Задача 1 к пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Задача № 34 Больная Н., 32 лет, госпитализирована в стационар по направлению участкового терапевта для уточнения диагноза и подбора терапии. При поступлении жалобы на общую слабость, боли в межфаланговых и проксимальных пястно-фаланговых суставах обеих кистей, в правом коленном суставе, мышечную слабость в руках, постоянную боль в грудной клетке, одышку, сухой кашель, головную боль, нарушение сна. Считает себя больной около 1 года, когда после переохлаждения стала отмечать повышение температуры тела до 37,2 ºC – 37,4 ºC, недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в суставах кистей рук, припухлость в области суставов. К врачу не обращалась. Принимала нестероидные противовопалительные препараты (нимесулид) по 1 таб 2 раза в сутки в течение 7 дней с положительным эффектом. 2 месяца назад после отдыха на Юге возобновились боли в кистях, появились боль и припухлость в правом коленном суставе, покраснение кожи и высыпания в области подбородка, лба, щек, шеи. Отметила повышенное выпадение волос, частые головные боли, снижение памяти. Из анамнеза жизни известно, что в детстве перенесла ветряную оспу. В течение последнего года было 2 эпизода тромбофлебита вен нижних конечностей. Имела 3 беременности, которые завершились выкидышами. При амбулаторном обследовании в клиническом анализе крови выявлено: эритроциты 4,5·1012/л, гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 3,9·109/л, тромбоциты 110·109/л , СОЭ 30 мм/ч. В общем анализе мочи: относительная плотность 1,013; белок 0,184 г/л, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты - нет, эпителий в небольшом количестве. При обследовании в стационаре выявлено: Клинический анализ крови: эритроциты 4,1·1012/л , гемоглобин 119 г/л, цветовой показатель 0,91, лейкоциты 3,6·109/л, тромбоциты 105·109/л, СОЭ 42 мм/ч. В общем анализе мочи белок 0,25 г/л, в остальном – без особенностей. В биохимическом анализе крови: фибриноген 28 г/л. Общий белок, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ в пределах нормы. При иммунологическом обследовании: Антинуклеарный фактор 1: 180. Антинуклеарные антитела 1: 640. Рентгенограмма органов грудной клетки: умеренное количество жидкости в плевральной полости справа. Эхокардиограмма: небольшое количество жидкости в полости перикарда. Проба Реберга: суточная протеинурия 1,3 грамма, скорость клубочковой фильтрации 97 мл/мин. УЗИ почек – без патологии. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие исследования и консультации необходимо провести для подтверждения диагноза. Ответ: 1. Предварительный диагноз: Системная красная волчанка, подострое течение, поражение кожи, суставов, серозных оболочек, системы крови, почек (люпус-нефрит?), активность 3ст. Вторичный антифосфолипидный синдром? 2. Дифференциальный диагноз проводить прежде всего с ревматоидным артритом. 3. Дополнительные исследования: - ревматоидный фактор, анти-ЦЦР (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), рентгенограмма кистей и/или МРТ кистей - для исключения ревматоидного артрита (характерен эрозивный артрит) - антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину (IG M, IG G), антитела к бета2 гликопротеину) для исключения антифосфолипидного синдрома. - консультация невролога – оценка специфического поражения в рамках СКВ - консультация нефролога – решение вопроса о нефробиопсии. Задача № 35 Больная Э, находится в течение 3 недель на лечении в райбольнице по поводу «Хронического пиелонефрита в фазе вялотекущего обострения». Работает секретарём - машинисткой в Управлениии завода. Не замужем, детей нет. Кроме редких ОРЗ ничем не болела. В последние полгода стала отмечать «непослушность» пальцев рук; не могла уже быстро печатать на машинке, делать мелкую работу. Обратилась в МСЧ завода; после обычного обследования (анализ крови, мочи, рентгенография лёгких) установлен диагноз хронического пиелонефрита. На предложенную госпитализацию согласилась через 5 месяцев. При подробном расспросе выяснилось, что в течение многих лет на холоде у неё белеют пальцы рук, долго не может согреться. Всю пищу стала запивать чаем, так как она «застревает» где –то внизу грудины. Убеждена, что почки у неё здоровы, и лечат её неправильно. Общее состояние ближе к средней тяжести. Лицо напряженное, малоподвижное; большие желтые зубы не прикрываются истонченными укороченными губами. На коже щёк, носа – телеангиэктазии. Межфаланговые суставы кистей рук деформированы, тугоподвижны. Мышечная сила снижена. Концевые фаланги нескольких пальцев и ногти на них резко укорочены. Изъязвления в области костных выступов. На рентгенограммах кистей возле суставов запястья – бесформенные кальцинаты; подвывихи 3 фаланг, остеопороз; остеолиз 2 концевых фаланг. При мытье рук водой комнатной температуры возникает резкое побеление пальцев кистей рук, сопровождающееся ломящими болями и парастезиями. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, хорошего наполнения, напряжён. АД – 180/90 мм рт.ст.. Перкуторно сердце увеличено во всех размерах. Тоны сердца приглушены (особенно – I тон ), лёгкий систолической шум; единичные экстрасистолы. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически – базальный пневмофиброз. ЖЕЛ – резко снижена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Рентгенологически – нарушение моторики пищевода в дистальном отделе, рефлюкс – эзофагит. Печень не увеличена. Почки при пальпации кажутся уменьшенными. Хронический запор. Клин. анализ крови – без особенностей. Анализ мочи: белок –0,232 г/л, лейкоциты –10-12 в п/зр., гиал.цилиндры - 3-5 в п/зр.. Биохим. анализ крови: антинуклеарные антитела в высоком титре, LE клетки-4 на 1000 л-тов Проводившееся лечение пиелонефрита антибиотиками, растительными уросептиками не принесло облегчения. Вольтарен (НПВП) также не повлиял на проявления болезни. После консультации дерматолога больная переведена в областную больницу для дальнейшего обследования и лечения. По сведениям из областной больницы она через 1,5 года умерла от основного заболевания. Вопросы: Какие критерии не были учтены врачами райбольницы при диагностике заболевания у пациентки? Сформулируйте настоящий диагноз больной. Существуют ли методы уточнения диагноза? Современные принципы лечения данного заболевания. Ответ: Врачам райбольницы не удалось объединить в одно целое типичные кожные и костные изменения, синдром Рейно, кальциноз, поражения пищевода и почек. Диагноз: Системная склеродермия, хроническое течение, диффузная форма, склеродермическая почка, синдром Рейно, индурация кожи, поражение легких (базальный пневмосклероз), поражение пищеварительного тракта (пищевод, толстая кишка), поражение опорно-двигательного аппарата (миопатия, кальциноз, остеолиз) Клинический диагноз ССД не вызывает сомнений. Лабораторно подверждают диагноз определение специфических антинуклеарных антител) Реже прибегают к биопсии кожи (и почек). Принципы терапии – сосудистая, противовоспалительная, антифиброзная терапия. - Сосудистая: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, простагландин Е1. Вазодилататоры сочетают с антиагрегантами (трентал, курантил и др.) - Противовоспалительная: НПВП, глюкокортикоиды, цитостатики. - Антифиброзная : D -пеницилламин Задача №36 Больная 68 лет обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на повышение температуры о 38ºС в течение 2х дней , сухой кашель , общую слабость, появление образований на поверхности передних отрезков ребер и на волосистой части головы, боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, чувство онемения нижних конечностей. Считает себя больной около полугода, когда впервые появились боли в поясничной области, в связи с чем обратилась к мануальному терапевту. На фоне проводимого лечения болевой синдром в поясничной области постепенно нарастал, требовал купирования ненаркотическими аналгетиками. Присоединились слабость, головокружение, онемение нижних конечностей. Обратилась к участковому терапевту, который направил больную на исследование клинического анализа крови и общий анализ мочи. В клиническом анализе крови было выявлено: гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,2 х1012/л, МСV 86 fl, тромбоциты 145 х109/л , лейкоциты 5,6 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 3%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 23%, моноциты 1%, СОЭ 65 мм/час. Анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1,65 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения. При объективном осмотре обращала на себя внимание выраженная бледность кожи и слизистых, плотные образования размером до 2 см на поверхности волосистой части головы и передних отрезках 8 ребра справа и 5 ребра слева, безболезненные, без признаков воспаления. Отеков нет. АД 110/70 мм рт ст, Пульс 88 уд в мин. ЧД 24 в мин. Над проекцией нижних отделов грудной клетки слева сзади – притупление перкуторного тона, усиление голосового дрожания, там же при аускультации – среднепузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, на основании сердца и в точке Боткина выслушивается дующий систолический шум. Живот мягкий , безболезненный при пальпации, без патологических образований. Пальпация паравертебральных точек позвоночника болезненна на уровни L1-2. Задания: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз. Ответ: Множественная миелома, диффузно-очаговая форма III ст. Осложнения - подозрение на патологический перелом поясничного позвонка на уровни L1-2 , миеломная нефропатия, анемия средней степени тяжести, острая пневмония нижней доли левого легкого. Обследование: 1.Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, электрофорез белков сыворотки, СРБ; 2.Рентгенологическое исследование черепа, грудной клетки в 2х проекциях, костей позвоночника, таза; 3.КТ/МРТ поясничного отдела позвоночника; 4.Анализ мокроты на ВК, общий анализ мокроты, посев мокроты, чувствительность к антибиотикам; 5.Суточная потеря белка, проба Реберга; 6.Консультация гематолога, травматолога Лечение: 1.Химиотерапия мелфалан + преднизолон/ мелфалан + преднизолон + велкейд; 2.Постельный режим ( корсет); 3.В зависимости от выраженности остеодеструктивного синдрома – бисфосфонаты; 4.Не нефротоксичные антибиотики (амоксиклав, фторхинолоны) в/в; 5.Заместительная терапия иммуноглобулинами в/в; 6.Переливание эритроцитарной массы; 7.Форсированный диурез с ощелачиванием мочи; 8.Аллопуринол. Задача №37 Больная 65, пенсионерка, обратилась в поликлинику в связи с жалобами на периодически возникающее чувство жжения в стопах и ладонях, повышение АД до 180 /100 мм рт. ст., боли в пальцах стоп, появление зон некрозов на кончиках пальцев стоп. Считает себя больной с 2009 года, когда впервые отметила появление чувства жжения в стопах и ладонях, появление болей в стопах при ходьбе в твердой обуви. С мая 2010 года отмечает повышение АД до 180 мм рт. ст., появление головокружения ,шаткости походки, покраснение лица. Отмечает появившиеся и нарастающие боли в области пальцев стоп, особенно усиливающиеся в ночное время, требующие приема большого количества ненаркотических анальгетиков, появление зон некрозов. В течение последних трех недель принимает Тромбо Асс в дозе 100 мг в сутки с некоторым положительным эффектом в виде уменьшения болей. В клиническом анализе крови: гемоглобин 196 г/л, эр 6,86 х1012/л, тромбоциты 1152 х109/л, ретикулоциты 0,8%, лейкоциты 12,2 ( сегм-72,0%, эоз 6%, Лц 2,6%, мон 5%, гематокрит 59,6% , СОЭ 1 мм/ч . При осмотре состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, без признаков очаговой неврологической симптоматики. Лицо гиперемировано, инъецированность сосудов склер глаз. Кожа сухая, без признаков геморрагического диатеза. На кончиках пальцев стоп очаги сухого некроза диаметром 1-2 мм, без признаков воспаления окружающих тканей. Пульс 84 уд/мин, ритмичный, АД180 /100 мм рт ст. Пульсация на артериях стоп сохраненная, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Живот несколько асимметричен за счет увеличения левой половины живота, где пальпируется резко увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги на 16 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край острый, ровный, безболезненный. Признаки асцита отсутствуют. Задания: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз. Ответ: Истинная полицитемия, спленомегалия, некрозы кожи дистальных фаланг пальцев нижних конечностей. Обследование: 1.Биопсия костного мозга с гистологическим исследованием; 2.УЗИ органов брюшной полости; 3.Сатурация артериальной крови по кислороду, уровень эритропоэтина сыворотки крови; 4.Молекулярно-биологическое исследование мутации гена JAK2; 5.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови Лечение: 1.Эксфузии крови до нормализации уровня гематокрита 2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи 3.При развитии тяжелого сидеропенического синдрома – назначение препаратов железа 4.При невозможности поддерживать уровень гематокрита только кровопусканиями - назначение химиотерапии (гидроксикарбамид) Задача № 38 Больной 43 лет поступил в терапевтическую клинику в связи с жалобами на увеличение подчелюстных лимфатических узлов, передних и заднешейных лимфатических узлов. Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда периодически стал отмечать увеличение шейных лимфатических узлов. К врачам не обращался. В начале марта отметил выраженное увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 6-7 см в диаметре, плотных, безболезненных. Появилась потливость, преимущественно в ночное время, потерял в весе 5 кг. В последнее время обратил внимание на сухость во рту ( часто вынужден полоскать рот водой). При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные, липкие, чистые. Удовлетворительного питания. Отеков нет. Генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, безболезненных, размерами до 6-7 см в диаметре. Миндалины не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без особенностей. Живот не увеличен в объеме, без патологических образований при глубокой пальпации. Печень под краем реберной дуги. Селезенка выступает из-под края реберной дуги слева на 4 см, безболезненная. В клиническом анализе крови: гемоглобин 163 г/л, эр 4,66, ретикулоциты 0,8%, лейкоциты 122,2 ( сегм-17,5, эоз 2, Лц 75,9%, мон 6,6%, тени Боткина-Гумпрехта 1-3 в п/зрения, СОЭ 2 мм/ч Задания: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз. Ответ: Хронический лимфолейкоз (?) 2 ст, специфическое поражение слюнных желез (сухой синдром?) Обследование: 1.ИФТ клеток периферической крови/костного мозга; 2.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием; (Биопсия лимфатического узла с ИГХ исследованием) 3.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови; 4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях; УЗИ брюшной полости (КТ брюшной полости грудной клетки, малого таза с контрастированием) Лечение: 1. FCR; 2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи; 3.Гидратация с форсированным диурезом, контроль диуреза. Задача №39 Больной 26 лет, вызвал СП в связи с развившемся носовым кровотечением, с которым не смог справиться самостоятельно. В последнюю неделю обратил внимание на появление «синяков без причины», особенно в местах трения ремня, лямоr рюкзака. Порез на пальце руки кровоточил необычно долго. К врачам не обращался. Со слов больного кровопотеря к моменту приезда медиков составила не менее 500 мл,появилось головокружение, сердцебиение. Произведена передняя тугая тампонада передних носовых ходов. Доставлен СП в больницу. Из анамнеза известно, что пациент страдает язвой пилорического отдела желудка, 2 года назад был проведен курс эрадикационной терапии и терапии блокаторами водородной помпы. С этого времени – без клинических обострениий. Изменения цвета стула за последнее время не отмечал. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей – петехиальные высыпания, положительная пробы жгута при заборе крови из кубитальной вены, подкожные гематомы на коже туловища. Носовые ходы тампонированы. Пульс 98 уд/мин, ритм. АД 150/80 мм рт ст. По органам и системам без особенностей . Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. В клиническом анализе крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,8 х1012/л, МСV 82 fl, тромбоциты 5 х109/л , лейкоциты 9,6 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 24%, моноциты 1%), СОЭ 15 мм/час. Задания: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях общетерапевтического отделения; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, его профилактику; 4.Неотложная терапия. Ответ: Иммунная тромбоцитопения, постгеморрагическая (железодефицитная?) анемия. Язва пилорического отдела желудка, ремиссия Осложнения - кровотечение из слизистой носа, тугая тампонада передних носовых ходов Обследование: 1. Биохимический анализ крови: железо сыворотки, ферритин сыворотки крови, ФГДС, определение H. Pylori; 2. Коагулограмма, группа крови, резус фактор Лечение: 1. ГКС в дозе 0,5-1 мг/кг/сут; 2. Препараты железа для перорального приема; 3. Эрадикация H. Pylori при положительных тестах; 4. Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Задача № 40 Больной 18 лет, студент, поступил в ЦПО больницы с переломом левой большеберцовой кости. В качестве обезболивания проведена инъекция раствора анальгина 50% 4 мл в/м. После консультации травматолога произведена репозиция отломков и иммобилизация гипсовой пловязкой. Через 3 часа отметил появление озноба, повышение температуры тела до 39ºС, постепенно появились и стали нарастать боли в горле, общее недомогание, ломота во всем теле. В прошлом здоров. Состояние средней тяжести. Температура тера 39,5ºС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, рыхлые, с некротическими налетами. На слизистой буккальной поверхности – признаки язвенно-некротического стоматита. При осмотре в месте в/м инъекции – болезненный инфильтрат с признаками местного воспаления, увеличение регионарного левого пахового лимфатического узла до 2 см, болезненного при пальпации. Пульс 108 уд в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. ЧД 18 мин, ритмичное. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем – без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезенка в пределах нормальных значений. Левая нога в гипсовой повязке. В клиническом анализе крови – гемоглобин 136 г/л, эритроциты - 4,8 х1012/л, МСV 89 fl, тромбоциты 145 х109/л , лейкоциты 0,8 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 0 %, с/я нейтрофилы 1 %, лимфоциты 96%, моноциты 1%, плазматические клетки 2%, СОЭ 55 мм/час. Задания: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз. Ответ: Острый агранулоцитоз ( лекарственный, предположительно на анальгин) Перелом левой большеберцовой кости. Осложнения: некротическая ангина, язвенно-некротический стоматит, воспалительный инфильтрат в области левой ягодицы с региональным лимфаденитом. Обследование: 1.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием; 2.Биохимическое исследование сыворотки крови: билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, креатинин, калий, натрий; 3.Посевы крови на флору и чувствительность к антибиотикам; 4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях; 5.Консультация хирурга, оториноларинголога; 6.Консультация гематолога Cito! Лечение: 1.Госпитализация в специализированный стационар; 2.Термически обработанная пища. Обработка полости рта антисептиками; 3.Антибактериальная терапия ципрофлоксацин 0,5 х2 раза в сутки, в/в антибиотики широкого спектра действия; При необходимости – введение КСФ, дренирование инфильтрата; 4.Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству. |