Задача 1 к пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на

• Название: Задача 1 к пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на
• Дата: 19.10.2021
• Размер: 1.59 Mb.
• Имя файла: Gos_Zadachi_Terapia_Gospitalnaya.doc
• Тип: Задача; #250769
• страница: 5 из 6

Задание:1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и оцените тяжесть течения;

2. Определите тактику лечения и укажите группы применяемых препаратов

Диагноз:1. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (в S8, S9, S10), тяжелое течение. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит.

2.Лечение: Антибактериальная терапия ( защищенные аминопенициллины парентерально в сочетании с макролидами парентерально или респираторные фторхинолоны парентерально) , дезинтоксикационная, муколитическая терапия, кислородная терапия.

Задача № 30

Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.

Предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39°С, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения.

Из анамнеза известно, что заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксиллярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS – 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД – 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования: Анализ крови: эритроциты – 3,9 х 10¹²/л, гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 11 х 10⁹/л, эозинофилы -1, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 7, сегментоядерные – 63, лимфоциты – 24, моноциты – 5, СОЭ – 30 мм / ч.

В биохимическом анализе крови: уровень кальция -3,2 ммоль/л (норма 2,25 - 3,0ммоль/л).

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Корни легких расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов с 2-х сторон. Определяется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень сердца не изменена.
Задание: 1. Укажите предположительный диагноз заболевания.

2. Принципы терапии.
Ответ: 1.Диагноз: Саркоидоз органов дыхания, острое течение.

Диагноз и, в частности, стадию процесса, устанавливают на основе клинических, рентгенологических и гистологических исследований. Один из методов - трансбронхиальная биопсия.

2. Все методы лечения саркоидоза основаны на подавлении воспалительной реакции и предотвращении фиброзной трансформации гранулем. Основа лечения у данной больной – назначение глюкокортикостероидов ( преднизолон или метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон).

Задача № 31

Больная М., 51 года, госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке.

Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3°С, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. PS – 120 в 1 минуту, аритмичный (3 – 5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт.столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до l medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты – 4,2 х 10¹² /л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 9 х 10⁹/л, эозинофилы -2, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 25, моноциты – 5, СОЭ – 18 мм / ч.

ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, V1-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы – VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени.

Задание:1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Какое лечение необходимо проводить?

Ответ:1. Диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

.2. Определение D –димера, коагулограммы, контроль показателей МНО, АЧТВ, проведение сцинтиграфического исследования, в неясных случаях - компьютерной томографии и ЯМР-томографии органов грудной клетки;

3.Антикоагулянтная терапия (прямые антикоагулянты: гепарин или его низкомолекулярные формы клексан, фраксипарин с переходом на непрямые антикоагулянты), местное лечение варикозной болезни, решение вопроса о хирургических способах лечения, в частности, эмболэктомии в остром периоде, о постановке кава-фильтров в целях профилактики и др. По показаниям : сосудорасширяющие, бронхолитические средства, кислородотерапия.

Задача №32

Больная А., 42 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель, возникающий при глубоком вдохе, боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Больна в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура, слабость. Состояние было расценено как ОРЗ, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Больная жаловалась на невозможность глубокого вдоха. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и начали терапию ампициллином в дозе 2 г / сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Были выполнены рентгенограммы легких и больную направили в противотуберкулезный диспансер, где данных за туберкулез не было получено. Для обследования и подбора терапии была направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. PS – 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД – 24 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны с двух сторон. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепетирующие хрипы по типу «треска целлофана» до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. Medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон.

Данные дополнительных обследований: Анализ крови: эритроциты- 4,2 х 10 ¹² / л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 6,4 х 10 ⁹ /л, эозинофилы – 1, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 58, лимфоциты – 35, моноциты – 3. СОЭ – 26 мм /час.

На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях определяется распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально – периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами.

Исследование ФВД: ЖЕЛ – 68 % должной величины, ОФВ ₁ – 80 % должной величины, тест Тиффно – 75 %.
Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;

2. С какими патологиями легких следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Назовите основные принципы терапии.

Ответ.

1.Диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит.

2. Дифференцировать это заболевание следует с экзогенным аллергическим альвеолитом, фиброзирующим токсическим альвеолитом, а также с пневмонией, гранулематозом, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом, бронхиолоальвеолярным раком, пневмокониозом, диффузным амилоидозом и др.

3.Медикаментозная терапия включает противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их комбинацию

Задача №33
Больной П.21 года обратился в офис врача общей практики со следующими жалобами: постоянные боли, усиливающиеся в утренние часы в обоих лучезапястных суставах, обоих коленных суставах с припухлостью, в обоих голеностопных суставах, обоих нижнечелюстных суставах, ограничение движений в суставах обеих кистей, определяется наличие утренней скованности в течение 120 минут.

Анамнез заболевания: Впервые в 2007 году после спортивной травмы (игра в футбол) развился синовит правого коленного сустава, по поводу которого обратился к ортопеду, выполнялась эвакуация синовиального выпота, однако, в связи с рецидивом воспалительных изменений была произведена операция резекции мениска правого коленного сустава.

В последующем с осени 2007 года стал рецидивировать синовит правого коленного сустава, требовавший ежемесячного введения дипроспана с удалением выпота, постепенно стал отмечать появление боли, а затем и припухлости в левом голеностопном, а далее в обоих лучезапястных суставах, по поводу чего не обращался, жаловался только на рецидивирующий синовит правого коленного сустава с кратностью до 1 раза в две недели. Боли в других суставах возникали периодами, длились по 4-5 недель, самопроизвольно утихали.

В связи с рецидивирующим синовитом правого коленного сустава в течение 15 месяцев в декабре 2008 года в НИИ ортопедии проведена субтотальная синовэктомия с аллотендопластикой передней крестообразной связки. Получены данные гистологического исследования синовиальной оболочки, где выявлен хронический воспалительный процесс с гиперплазией ворсин, увеличением числа клеточных слоев оболочка, признаков воспаления сосудистой стенки капилляров, массивной инфильтрацией синовии лимфоцитами, плазматическими клетками. При выписке было рекомендовано обратиться к ревматологу.

В течение двух месяцев реабилитации (иммобилизация, ходьба с опорой) синовит коленного сустава не рецидивировал, постепенно нарастали боли в обоих голеностопных, лучезапястных суставах сохранялись, по поводу чего принимал диклофенак 100 мг в сутки. С апреля 2009 рецидивировал синовит правого коленного сустава, появилась припухлость левого коленного сустава, наросла утренняя скованность до 120 минут, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 25.4, окружность талии 84 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, псориатических бляшек нет.

Пульс 78 ударов в 1 мин, ритм правильный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, I тон сохранен на верхушке, шумы не выслушиваются. Аускультация крупных сосудов без отклонений.

Частота дыхательных движений 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются.

Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах

Опорно-двигательная система

Пальпация остистых отростков позвонков безболезненна. Отмечается припухлость обоих лучезапястных суставов, синовит обоих коленных суставов, голеностопных суставов. Ограничено тыльное сгибание в обоих лучезапястных суставах и затруднено активное сгибание в правом коленном суставе, разгибание в левом голеностопном суставе. Объем пассивных и активных движений в остальных суставах в полном объеме. Тесты сжатия лучезапястных, коленных, голеностопных, височно-нижнечелюстных суставов положительные (индекс боли 2) Ограничения подвижности позвоночника нет. Симптомы сакроилеита отрицательные

Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;

2. С какими патологиями следует проводить дифференциальный диагноз и какие дополнительные исследования необходимо провести?

3.Назовите основные принципы терапии.
Ответ:

1.Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ранняя клиническая стадия?
2.Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с группой серонегативного спондилоартрита (болезнь Бехтерева, реактивный и псориатический артрит):

1. 
   уровень ревматоидного фактора ( РФ) (ожидается положительный)
   

1. 
   рентгенография кистей: ожидается околосуставной остеопороз, сужение щелей в лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых суставах и единичные эрозии в области шиловидного отростка лучевой кости
   

2. 
   определить уровень антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – ожидается высокая концентрация
   
3. 
   определение HLA B 27 – ожидается отрицательным
   
4. 
   оценить морфологическое исследование синовии, где имеется типичная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин и увеличение клеточных слоев оболочки, что является патогномоничным признаком ревматоидного воспаления.
   

Следует выполнить для оценки активности болезни

1. 
   клинический анализ крови (тромбоцитоз, увеличение СОЭ, возможна анемия)
   

1. 
   уровень С-реактивного белка (высокая концентрация)
   

На основании симметричного артрита с вовлечением более трех суставных зон, достоверной утренней скованностью, наличием РФ в диагностическом титре, эрозивного артрита рентгенологически имеет место ревматодиный артрит (5 диагностических критериев ACR)
Клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозивтивный вариант, АЦЦП-позитивный, ранняя клиническая стадия, эрозивный (стадия IIв), активность 3 степени. ФК 2.

Основные принципы терапии: Базисная терапия – метотрексат или азатиоприн, или лефлуномид и др.( оценка эффективности через 2-3 мес);

-Глюкокортикоиды – преднизодон -10 мг (низкие дозы) в качестве терапии «моста» до начала действия базисных препаратов с отменой через 2-3 мес.

- НПВП «по требованию»

- местная терапия НПВП - гели, мази.