Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 184 [K002029]Туберкулѐз надпочечников. Хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжѐлой степени тяжести. Анемия лѐгкой степени тяжести (вследствие надпочечниковой недостаточности). Фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, МБТ (-), множественная лекарственная устойчивость. Диагноз «туберкулѐз надпочечников» поставлен на основании: данных анамнеза перенесѐнный фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, на КТ надпочечников: размеры обоих надпочечников увеличены, определяются участки кальцификации, характерная для туберкулѐза надпочечников картина. Диагноз «хроническая надпочечниковая недостаточность» выставлен на основе выделенных синдромов: дерматопатии (гиперпигментации), астении (слабость), диспепсии (тошнота, снижение аппетита, диарея, болезненность живота), артериальной гипотензии (85/60 мм рт.ст. в положении лежа, в положении сидя - еще большее снижение АД- 75/45 мм рт.ст.); надпочечниковая недостаточность имеет первичный характер (указывает гиперпигментация кожных покровов из-за повышения АКТГ и МСГ, тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии (вследствие снижения секреции альдостерона, что свидетельствует о первичном генезе поражения), тяжѐлая степень тяжести - пациент требует заместительной терапии и глюко- и минералокортикоидами. На декомпенсацию ХНН указывает наличие большого количества синдромов. Анемия легкой степени выставлена на основе данных ОАК (гемоглобин 110 г/л). Диагноз «фиброзно-кавернозный туберкулез легких» выставлен на основе анамнеза, данных Р-граммы легких. Механизм развития синдромов. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек - следствие избыточной секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Общая и мышечная слабость – следствие гипогликемии, ги понатриемии и гиперкалиемии. Снижение массы тела - следствие дегидратации, снижения аппетита. Диспепсические расстройства -следствие снижения секреции соляной кислоты, пепсина и повышения секреции хлорида натрия в просвет кишечника. Артериальная гипотензия -следствие снижения уровня минералокортикоидов и глюкокортикоидов: дегидратации, снижения общего количества натрия в организме, уменьшения внеклеточного объема жидкости, усугубляемого рвотой и диареей. Анемия – следствие глюкокортикоидной недостаточности и нарушения всасывания железа на фоне диспепсии, нарушения аппетита. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с мочой, альдостерон, ренин- подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности (дефицита глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина плазмы повышена), установление еѐ первичного характера (АКТГ повышен). Проба Манту, ПЦР для подтверждения туберкулѐза. Сывороточное Fe, железистый комплекс для уточнения генеза анемии. В/в Гидрокортизон натрия сукцинат 100 мг 3 раза в день. Одновременно с внутривенным введением гидрокортизона натрия сукцината назначают Гидрокортизона ацетат в виде суспензии по 50-75 мг в/м каждые 4-6 часов в первые сутки. Внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы до устранения дегидратации и гипонатриемии. Инфузионную терапию прекращают при стабилизации АД на уровне 110/70 мм рт. ст. При стабилизации состояния перевод на постоянную заместительную гормональную терапию: Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 12-15 мг/м², в среднем по 30 мг/сут. (20 мг утром и 10 мг после обеда), или Кортизон ацетат 40-50 мг (25 г утром и 12.5 мг после обеда) или Педнизолон 5 мг утром и 2.5 мг после обеда. Минералокортикоиды – Кортинеф 0,1 мг в день утром. Противотуберкулезная терапия. Назначение препаратов железа при подтверждении ЖДА. Прогноз: удовлетворительный при регулярном приѐме гормонов, при отказе от него – резкая декомпенсация. Больные должны: избегать стрессов, инфекционных осложнений, быть обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. Им противопоказаны занятия тяжѐлым физическим трудом. При признаках декомпенсации (слабости, недомогания, гипотонии) следует обратиться к врачу. Критериями адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин, мочевина, ЭКГ, АД. |