Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 227 [K002895]Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в средней трети желудка по малой кривизне. Хронический неактивный гастрит, вероятнее всего Н.р. ассоциированный. Наличие у пациента ранних болей (через 20-30 минут после еды), уменьшение или исчезновение болей через 1,5-2 часа, диспептических явлений в виде изжоги и горечи во рту, свидетельствующих о забросе содержимого желудка и жѐлчи в пищевод (вследствие увеличения давления в желудке), а также наличие дефекта слизистой и подслизистого слоя с воспалительным валом вокруг, что подтверждается биопсией, даѐт основание установить язвенную болезнь желудка. О хроническом неактивном гастрите Н.р. – ассоциированном, говорит наличие очагов неяркой гиперемии во всех отделах желудка. Пациенту рекомендовано: обследование на Н.р.: определение антигена Н.р. в кале, цитологическое исследование (взятие материала при ФЭГДС); УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной полости; кал на скрытую кровь (наличие микрокровотечения). Для язвозаживляющей терапии следует выбрать ИПП (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Возможно назначение Н2 – гистаминоблокаторов: Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, Фамотидин 20 мг 2 раза или 40 мг 1 раз до полного заживления язвы с формированием красного рубца. Вследствие того, что красный рубец без кислотосупрессивной терапии способен разрушаться, и язвенный дефект может открыться вновь, следует назначить поддерживающую терапию: ИПП 20 мг 1 раз в день на 4-8 недель – сроки формирования белого рубца, не содержащего сосудов, поэтому более стойкого. При формировании белого рубца, что следует оценить при ФЭГДС, назначается терапия по требованию – при появлении признаков поражения желудка в течении 1-2 дней принимать ИПП. Профилактика обострений заболевания включает рекомендации по диете (регулярный дробный приѐм пищи, запрет на алкоголь, курение, запрет на употребление ряда лекарственных средств). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 228 [K002904]ХОБЛ, крайне тяжѐлой степени тяжести, обострение. ДН2. ИПЛ - 120 пачко-лет. ХЛС, декомпенсация. НК 2Б. ФК3. Лѐгочная гипертензия. Вторичный эритроцитоз. Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании фактора риска – курение 120 пачколет, снижения индекса Тиффно - менее 70%, стойкого снижения после бронходилатационного теста ОФВ1 (объѐма форсированного выдоха за первую секунду) - менее 80% от должной величины. Обострение – на основании усиления одышки, лейкоцитоза в общем анализе крови и ускорения СОЭ. Крайне тяжѐлая степень установлена на основании ДН в покое, признаков НК в покое и показателя ОФВ1 - 29%. ДН 2 на основании - тахипное, показателей КЩС - PО2 - 46 мм рт. ст., SаO2 - 78% ХЛС - установлен на основании увеличения размеров сердца вправо при осмотре. ХСН - на основании отѐков на нижних конечностях, гепатомегалии, сердцебиения, слабости, недомогания, одышки смешанного характера. Лѐгочная гипертензия установлена на основании акцента 2 тона при осмотре на лѐгочной артерии, рентгенологически выбухания ствола лѐгочной артерии. Вторичный эритроцитоза установлен на основании – повышения уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы. Рекомендовано: общий анализ мокроты для уточнения характера воспаления, посев мокроты для выявления возбудителя, вызвавшего обострение. ЭХОКГ для уточнения гипертрофии правых отделов сердца и уровня давления в лѐгочной артерии. ЭКГ - для уточнения нарушений ритма на фоне ХЛС. Для неотложной помощи – оксигенотерапия, так как имеется выраженная гипоксия. Для купирования бронхообструктивного синдрома - небулайзеротерапия с Беродуалом (25 капель) и Будесонидом 0,5% (2 мл) 3-4 раза в сутки. С целью купирования обострения ХОБЛ, вызванного как правило микробной микрофлорой, рекомендовано назначение антибиотиков. С учѐтом наиболее частых возбудителей и неотягощѐнного аллергологического анамнеза – Амоксиклав 1,2 в/в 3 раза в сутки. Отхаркивающие препараты. Для снижения эритроцитоза – Гепарин 5000×4 раза подкожно в живот. Для уменьшения признаков ХСН – мочегонные препараты – Диувер 10 мг. В качестве базисной терапии рекомендовано отказ от курения и назначение М- холинолитика продлѐнного действия Тиотропия бромид (спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета- агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Домашняя оксигенотерапия. Продолжить амбулаторно оксигенотерапию малопоточную по 16 часов в сутки, продолжить приѐм базисной терапии М-холинолитик продлѐнного действия Тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета-агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Вакцинация Пневмо-23 и Антигемофильная вакцина. Продолжить динамическое наблюдение через 6 месяцев. Контроль спирометрии и пикфлоуметрии через 6 месяцев. |