Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 330 [K005309]ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК. ХСН 1 стадия, 1 ФК. Гиперлипидемия IIа тип (тяжѐлая). Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК» установлен на основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе более 500 метров, на вторые этажи, исчезающие после приѐма Нитроглицерина), данных анамнеза (болен около года), данных ХМ-ЭКГ (появление ишемических изменений на ЭКГ при умеренной физической нагрузке). Гиперлипидемия IIa тип (тяжѐлая) определена на основании липидного спектра (повышен ХС ЛПНП более 3,9 ммоль/л при нормальном уровне ТГ). ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,7) и дилатации левого предсердия. ХСН I ФК установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву) (1 балл, то есть менее 3,5 баллов). Необходимо назначить антиагреганы (Аспирин 75 – 100 мг/сутки), статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки), иАПФ (Периндоприл 8 мг/сутки), так как они снижают риск развития инфаркта и улучшают долгосрочный прогноз. Данный пациент относится к группе очень высокого ССР, поэтому целевой уровень ХС ЛПНП на фоне приѐма статинов должен быть менее 1,8 ммоль/л или снизить на 50 % от исходного. Если целевой уровень не достигнут, дозу статинов можно увеличить (Аторвастатин – до 80 мг/сутки, Розувастатин – до 40 мг/сутки). При плохой переносимости больших доз статинов или недостаточном эффекте статины можно комбинировать с ингибитором всасывания холестерина в кишечнике – Эзетимибом. Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок необходимо назначить 1-2 препарата из группы антиангинальных лекарственных средств таких, как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, Триметазидин, Предуктал, Ранолазин. Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин в таблетках или спрее. Опасно применять бета-адреноблокаторы в комбинации с Верапамилом или Дилтиаземом, так как суммируется их кардиодепрессорное действие. Обе группы препаратов угнетают функцию синусового узла и атриовентрикулярное проведение, сократительную функцию миокарда желудочков, поэтому при их комбинации увеличивается риск остановки сердца, развития тяжѐлых атриовентрикулярных блокад. Триметазидин и Ранолазин не оказывают существенного влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и уровень АД), поэтому их можно комбинировать с бета- адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами. |