Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 333 [K005313]Гипертонический криз неосложнѐнный (гиперкинетический). Артериальная гипертония II стадии, III степени, риск ССО 4. Избыточная масса тела. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Диагноз «гипертонический криз (ГК)» поставлен на основании анамнеза АГ, внезапного повышения АД до индивидуально высоких цифр, сопровождавшегося характерными жалобами. Диагноз «АГ» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 2 лет). Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время осмотра. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании наличия трех факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней. Гиперторофия миокарда левого желудочка установлена по изменению границ относительной тупости сердца, индексу Соколова-Лайона и индексу массы миокарда левого желудочка. Пациенту рекомендованы: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза натощак, креатинин, ОХС, ХС ЛВП, ТГ), определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, определение МАУ, проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД, консультация врача- офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек. С учѐтом неосложнѐнного ГК пациенту необходима пероральная гипотензивная терапия с постепенным снижением АД на 20-25% в течение 2-6 часов и последующим подбором плановой гипотензивной терапии. Учитывая гиперкинетический тип ГК и пожилой возраст пациента, рекомендован Нифедипин в дозе 10-20 мг под язык. Если через 5-30 минут не наблюдается постепенного снижения САД и ДАД (на 20-25%) и улучшение самочувствия, то приѐм препарата надо повторить через 30 минут. Возможно назначение Пропранолола в дозе 10-20 мг сублингвально. Пациенту рекомендовано изменение образа жизни и медикаментозная терапия. Целевой уровень АД – ниже 140/90 мм рт.ст. Учитывая 2 стадию ГБ и 3 степень, наличие ГМЛЖ, группами выбора будут БРАII, ИАПФ, длительно действующие АК и Индапамид. Лечение нужно начать с комбинации из двух препаратов: ингибиторы АПФ и тиазидный диуретик (предпочтительно Индапамид), например, Периндоприл по 5 мг 1 раз в сутки и Индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 334 [K005314]1. Первичный остеоартроз коленных суставов, рентгенологическая стадия II-III, осложнѐнный синовитом правого коленного сустава, функциональная недостаточность 2- Гипертоническая болезнь 2 степени, достигнутая степень 1, риск 3 (высокий). Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия. Диагноз ОА поставлен на основании анамнеза, характерных ФР (женский пол, ожирение, работа, связанная с частой ходьбой по лестницам), характерных жалоб, данных объективного осмотра, данных лабораторного и рентгенологического исследования. Диагноз АГ установлен на основании данных анамнеза; установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время осмотра. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании наличия трех факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней. Гиперторофия миокарда левого желудочка установлена по изменению границ относительной тупости сердца. Липидный профиль, эхокардиография, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек, осмотр врачом-ревматологом. Немедикаментозное лечение: ограничить хождение по лестницам, коррекция массы тела. Медикаментозное: неселективный НПВП, ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2, так как у больной ГБ, например, Напроксен по 250 мг 2 раза в день, для защиты слизистой ЖКТ – блокатор протонной помпы – Рабепразол по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в день за 20 минут до еды, медленно действующие болезнь-модифицирующие препараты, например Хондроитинсульфат по 1к (500 мг) 1 раз в день, 6 месяцев, компрессы с Димексидом (1 столовая ложка Димексида + 1 столовая ложка воды комнатной температуры) на 40 минут перед сном №14, консультация врача-физиотерапевта. Для лечения ГБ увеличить дозу Эналаприла до 10 мг 2 раза в день, дозу Амлодипина оставить прежней, в связи с тем, что целевой уровень АД не достигнут. Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, вечером. Пациентке необходимо рекомендовать продолжить немедикаментозные методы коррекции: режим двигательной активности, коррекция веса, добавить ЛФК в положении лежа и сидя. Рекомендовать продолжить приѐм Хондроитина сульфата в течение 6 месяцев. ИБС: Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Гиперлипидемия. Диагноз поставлен на характерных жалобах, данных объективного осмотра, данных лабораторного исследования и холтеровского мониторирования ЭКГ. Общий анализ крови, общий анализ мочи, липидный профиль, ЭХОКГ, велэргометрия, консультация врача-кардиолога. Лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация не показана. Длительность временной нетрудоспособности 10-15 дней. Необходимо назначить следующие группы препаратов: БАБ, например, Бисопролол 5 мг 1 раз в день; ИАПФ, например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день; дезагрегант, например, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в день; вечером статины, например, Аторвастатин 10 мг 1 раз вечером. Сухой кашель является побочным эффектом ИАПФ. Надо рекомендовать заменить препарат из группы ИАПФ на препарат из группы БРА, например, Валсартан в дозе 40 мг 1 раз в день. |