Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 82 [K000309]Причиной ухудшения дыхательной функции является бронхоспастическое действие Метопролола, ß- адреноблокатора. Альтернативным препаратом является блокатор кальциевых каналов Верапамил, обладающий отрицательным хронотропным, инотропным эффектами и, как следствие, антиангинальным действием при отсутствии бронхоспастического эффекта. В данной ситуации Верапамил может усугубить скрытую сердечную недостаточность. Поэтому необходим эхокардиографический контроль. При уменьшении фракции выброса меньше 40-45% Верапамил необходимо отменить. Вместо Метопролола, индекс селективности которого 1:20, необходимо назначить Бисопролол с индексом селективности 1:75, в связи с чем Бисопролол редко ухудшает бронхиальную проводимость. ß-адреноблокаторы показаны при хронической сердечной недостаточности. Бисопролол в данной ситуации не только обладает антиишемическим действием, но и улучшает диастолическую функцию и опосредованно – систолическую функцию миокарда. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 83 [K000310]Ванкомицин, по 1,0 в/в 2 раза в сутки. Вероятная причина – повышение МПК ванкомицина MRSA. Если МПК более 1,5 мкг/мл, то необходимы альтернативные антибиотики. Даптомицин, Цефтаролин, Линезолид. При хроническом остеомиелите курс лечения длительный – 3 месяца и более, поэтому надо рекомендовать ступенчатую терапию, начать с бактерицидного, относительно малотоксичного антибиотика с переходом на внутреннее применение антибиотика. Так как нарушена тактика антибиотикотерапии, не выдержан курс лечения 3-4 месяца, то необходимо продолжить антибиотикотерапию: после Цефтаролина в/в перейти на Линесолид по 0,6 г внутрь 2 раза в течение 8-10 недель. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 84 [K000311]Нифедипин назначен необоснованно, так как дигидропиридины короткого действия исключены из постоянного лечения артериальной гипертензии (вызывает рефлекторную активацию симпатической нервной системы). За счѐт этого действия он не только не показан при АГ, но и противопоказан при ИБС и фибрилляции предсердий. Изосорбитадинитрат является препаратом 2 ряда при ИБС, может ухудшить гемодинамику при ХСН, а Верапамил подавляет почечную экскрецию дигоксина. Это ß- адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол, Карведиол. При фибрилляции предсердий возможно образование тромба в предсердии и усугубление гемодинамики при ХСН, необходимы антикоагулянты. Возможно ухудшение гемодинамики из-за высокой частоты желудочковых сокращений (85 ударов в минуту). Одним из рекомендованных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий является варфарин в стартовой дозе 2,5 мг 1 раз в день. Первое определение МНО необходимо через 36 часов после первой дозы, затем каждые 3 дня. Целевой уровень МНО– 2-3. Гипохолестериновая диета и назначение статинов – Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин в стартовой дозе 10 мг. |