Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 159 [K001993]Недостаточная доза Спиронолактона (25 мг/сут) на фоне клинических проявлений ХСН IIБ. Для достижения эффективного диуреза необходима комбинированная диуретическая терапия – сочетание Спиронолактона с петлевыми диуретиками (Фуросемид или Торасемид). При эффективной диуретической терапии должна быть положительная динамика клинических данных (уменьшение отѐков, одышки), снижение веса, положительный суточный баланс жидкости. Одновременное назначение комбинации Дигоксина и Бисопролола повышает риск развития брадикардии и АВ-блокады. Для контроля безопасности фармакотерапии необходим контроль ЧСС, регистрация ЭКГ, возможно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ. МНО – международное нормализованное отношение, для пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий – 2-3. При терапии статинами необходимо контролировать уровень трансаминаз (АСАТ, АЛАТ) для выявления поражения печени и контроль КФК для выявления развития миопатии и рабдомиолиза. Увеличение трансаминаз более 3 норм и КФК более 5 норм требует отмены препарата. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 160 [K001994]Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии. Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcuspneumonia, Haemophilusinfluenzae, атипичная микрофлора). Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов). Одновременное назначение Амикацина и Кеторолака повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока. Отменить Амикацин, возможно назначение: ингибитор/защищенные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин) или цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин) или «респираторные» фторхинолоныIII-IV поколения (Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин, Гемифлоксацин). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 161 [K001995]Фолликулярная ангина. Диагноз поставлен на основании: жалоб (повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании); анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, симптомами интоксикации и местными симптомами - боли в горле при глотании); данных объективного исследования (поражение глоточных миндалин: гиперемия, отѐчность (больше справа), множественные гнойные фолликулы; местная лимфаденопатия: подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями). Дифтерия. Отличием дифтерии от ангины является наличие на миндалинах налѐта, плотно прилегающего к тканям и трудно снимающегося шпателем. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых с миндалин. Инфекционный мононуклеоз. При этом заболевании характерно наличие атипичных мононуклеаров в крови, наличие генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. Местная терапия: промывание миндалин, орошение ротоглотки антисептиками (например, Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь после еды), частое полоскание горла антисептиками (например, Хлоргексидином). Системное лечение: антибиотики широкого спектра: первый ряд - ингибиторзащищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения, например, Амоксициллин/Клавуланат 875/125 мг 2 раза в день внутрь; второй ряд - макролиды 2 или 3 поколения, например, Кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь; жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов). - Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции, дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом, с ангиной на фоне заболеваний крови); общий анализ мочи (для выявления такого осложнения ангины как гломерулонефрит); бактериологическое исследование мазка миндалин (для выделения возбудителя ангины и дифференциальной диагностики с дифтерией). Основной: иммунный (гаптеновый) агранулоцитоз, ассоциированный с приѐмом Диклофенака. Осложнения: фолликулярная ангина. Сопутствующий: первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава. Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара. |