Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K001996]Диагноз «нетяжѐлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония». Диагноз «правосторонняя пневмония» поставлен на основании: жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой); анамнеза (острое начало заболевания); данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного звука). Нетяжѐлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев тяжести. Внебольничная пневмония установлена на основании начала заболевания амбулаторно, за 3 дня поступления в стационар. Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции); общий анализ мокроты (оценка выраженности местного воспалительного ответа, дифференциальная диагностика с аллергическими заболеваниями лѐгких); бактериологическое исследование мокроты (для выделения возбудителя пневмонии); рентгенография лѐгких в прямой и правой боковой проекции (для подтверждения наличия инфильтративных изменений в правом лѐгком). Постельный режим, обильное питьѐ. Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда (например, Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь). Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день внутрь). Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов). Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжѐлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на основании данных общего анализа крови (лейкопения, агранулоцитоз), а также с учѐтом наличия инфекционного осложнения - нетяжѐлой внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии. Диагноз «пневмония» поставлен на основании жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой): анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и влажным кашлем); данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного звука); изменений на рентгенограмме лѐгких (инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого). Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре. Пневмония нетяжѐлая, так как отсутствуют следующие критерии тяжѐлого течения: температура тела > 38,5°С, САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли лѐгкого, наличие лѐгочных осложнений пневмонии, ЧД > 30 в минуту, PaO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания, сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с агранулоцитозом, а не с тяжестью пневмонии. Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара. |