Задача 1 Пациентка Е. Н. 22 лет,обратилась на фап к фельдшеру 3 июля
 Скачать 217.5 Kb.
|
|
АКУШЕРСТВО проблемно-ситуационные задачи ЗАДАЧА № 1 Пациентка Е. Н. 22 лет,обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам. Анамнез:Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные. Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые. 3адания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Перечислите дополнительные методы диагностики беременности. 4. Определите срок беременности и предполагаемый срок родов. 5. Продемонстрируйте на фантоме технику осмотра половых органов в зеркалах и технику бимануального исследования. Эталон ответа: 1. Приоритетные проблемы. -отвращение к запахам. -отсутствие менструации, -тошнота. Потенциальные проблемы: сохранение и донашивание беременности. 2. Диагноз: беременность 8 недель. Устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков беременности: отвращение к запахам, тошнота, отсутствие менструации, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение тела матки. Срок беременности устанавливается на основании бимануального обследования и даты последней менструации: матка увеличена до размеров гусиного яйца, последняя менструация 8 недель назад. 3. Дополнительные методы диагностики беременности: -определение ХГЧ гормона (хорионического гонодотропина) в сыворотке крови и моче; -ультразвуковое исследование матки. 4. Определение срока беременности осуществляют: - по дате последней менструации (к первому дню последней менструации прибавляют 2 недели) = 8 недель. -по величине тела матки - 8 недель (небеременная матка имеет размер - с крупную сливу, при 8 неделях беременности размер с гусиное яйцо, при 12 неделях с головку новорожденного). Предполагаемый срок родов определяется по дате последней менструации - 15 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней. Или к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, 39 - 40 недель). 5. Техника осмотра шейки матки взеркалах: -укладывают женщину на гинекологическое кресло, -одевают перчатки, готовят створчатое зеркало, -левой рукой раздвигают малые половые губы, а в правой руке держат зеркало Куско, которое вводят во влагалище створками продольно. При введении одновременно поворачивают зеркало замком кверху, далее выводят шейку матки и фиксируют створки. Бнмануальное (двуручное) исследование проводят после осмотра в зеркалах. Левой рукой раздвигают наружные половые органы. Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во влагалище, оценивая состояние влагалища, затем оценивают состояние шейки матки и сводов влагалища. Пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут на переднюю стенку живота и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее величину, форму и консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы внутренней и наружной руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В норме придатки не пальпируются, выделения в норме слизистые, бесцветные. ЗАДАЧА № 2 Беременная И.А, 24 летобратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря. Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа. Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см. высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность мода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./ мин., слева ниже пупка. 3аданни 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки. 4. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода. 5. Продемонстрируйте технику наружного акушерского исследования (приемы Леопольда). Эталон ответа: 1. Приоритетные проблемы: -встать на учет по поводу беременности, -определить срок беременности, -определить предполагаемый срок родов. Потенциальные проблемы. -провести полное обследование, -выявить группу риска, -доносить беременность 2. Диагноз: беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание. 3. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности: 16 недель - дно матки находится на середине между пупком и верхним краем симфиза. 20 недель - дно матки находится на два поперечных пальца ниже пупка 24 недели - дно матки находится на уровне пупка. 28 недель - дно матки находится на два поперечных пальца выше пупка. 32 недели - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком. 36 недель - дно матки находится на уровне мечевидного отростка 40 недель - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком. 4. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей части является головка плода. 5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда). При пальпации живота у беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и определяют уровень стояния дна матки и часть плода, расположенную у дна матки. Второй прием служит для определения положения плода, позиции и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода проводят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной мелкие части его - ручки и ножки. Третий прием применяется для определения предлежащей части плода. Для этого правой рукой, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной круглой части. Отчетливо ощупывается ее "баллотирование", если она подвижна над входом в малый Таз. При тазовом предлежание над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров. Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследующий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежащей части к входу в малый таз. ЗАДАЧА №3 В машине скорой помощи, роженица после очередной потуги родила доношенную девочку. Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД -120\80 мм рт. ст. Пульс 80 уд мин. Через 10 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно – 100 – 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище. Задания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз 3. Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы. 4. Определите тактику ведения третьего периода родов. 5. Продемонстрируйте технику приема последа. Эталон ответа 1. Приоритетные проблемы: -боли, -беспокойство за исход родов и за состояние ребенка. 2. Потенциальные проблемы: -риск нарушения отделения и рождения последа -разрывы родовых путей -кровотечение в раннем послеродовом периоде. 2. Диагноз: роды срочные, третий период родов. 3. Признаки отделения плаценты от стенок матки: -лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется - признак Альфельда -при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище - признак Кюстнера-Чукалова 4. Тактика ведения третьего периода родов: -опорожнить мочевой пузырь катетером, -следить за АД пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей. 5. При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатуpoй и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки. ЗАДАЧА №4 Поступил вызов к беременной Е.М. 20 лет. Срок беременности 39-40 недель. Жалобы:на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад. Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 54 кг. АД 120\80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка. Задания 1. Сформулируйте диагноз. 2.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение. 3. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Назовите различия в механизме сглаживания и раскрытия шейки матки у первородящей и повторнородящей. 4. Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода. 5. Продемонстрируйте технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания. Эталон ответа 1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. Первый период родов. II позиция плода, головное предлежание. 2. При наружном акушерском исследовании определяются: - продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой - мелкие подвижные бугорки. П позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется одна гладкая, широкая поверхность и сердцебиение плода выслушивается справа. - предлежащая часть - головка, так как пальпируется в виде крупной плотной и баллотирующей части и сердцебиение выслушивается ниже пупка. З. В раскрытии шейки матки участвуют: родовые схватки, околоплодные воды, плодный пузырь. Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих - вначале идет раскрытие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев. У повторнородящих - наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки. 4. Допустимая кровопотеря составляет 0,5 % от массы роженицы - 320мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см ( 100х 34 = 3400 г). 5. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания Цель пособия:предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери. Перед оказанием пособия: -проводят обработку роженицы; -готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери; -готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного; -акушерка готовится как к полостной операции. Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки. 1 момент. Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается. 2 момент. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок. 3 момент. С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки, со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого: одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кпереди, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох. ЗАДАЧА № 5 Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Е.Н. 26 лет. Жалобы на схватки, начавшиеся 4 часа тому назад, и усиление шевеления плода. Анамнез: беременность доношенная, но протекала с осложнениями (по УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте). Объективно:общее состояние удовлетворительное, АД 120\80 мм. рт. ст. Пульс - 74 уд в мин. Живот овоидной формы, Положение плода продольное, предлежит головка. Схватки по 25-30 секунд через 6-7 минут. При аускультации - сердцебиение плода приглушено, частота 100 уд. / мин. Задания 1. Выявите проблемы женщины 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации 4. Перечислите признаки оценки состояния новорожденного по шкале Апгар. 5. Продемонстрируйте первичный туалет новорожденного (обработка пуповины). Эталон ответа: 1. Приоритетные проблемы: -схваткообразные боли в животе, -усиление шевеления плода. Потенциальные проблемы. -риск осложненного течения родов, -гипоксия, асфиксия и травмы плода, -гибель плода. 2. Диагноз: срочные роды, первый период родов. Внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная гипоксия плода диагностируется на основании: -жалоб на усиленное шевеление плода. -аускультации - сердцебиение приглушенно с частотой 100 ударов \ мин. Тактика фельдшера: -срочная госпитализация в родильное отделение -дача кислорода -внутривенно ввести 40% раствор глюкозы 2Омл. 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл, l % раствор сигeтина 1мл. 4. Определение состояния новорожденного производится по шкале Апгар. Учитываются следующие клинические признаки по баллам (от О до 2): -сердцебиение плода: отсутствует О, меньше - 100 (1) больше - 100 (2) -дыхание: отсутствует - O, отдельные вздохи ( 1) регулярные (2) -цвет кожи: бледность или цианоз (О), акроцианоз (1) розовый (2) -мышечный тонус: отсутствует (О), полусогнутые конечности (1), поза флексии (2) -рефлекторная возбудимость: реакция на отсасывание слизи, отсутствует (О), гримаса (1), крик, кашель (2) 5. Первичный туалет новорожденного в родильном зале включает: -отсасывание слизи изо рта и из носа, -двухмоментную обработку пуповины, -профилактику гоно6ленореи, -антропометрию, -пеленание, -регистрацию -повторную профилактику гоно6ленореи. Первый момент: -на расстоянии 10 см. от пупочного кольца накладывается зажим Кохера через 1-1,5 минуты после прекращения пульсации пуповины; -отрезается пуповина ножницами от зажима Кохера на 0,5 см в материнскую сторону; -срез пуповины обрабатывается 70% спиртом с добавками (хлоргексидин); -материнский конец опускается в почкообразный тазик для сбора плацентарной крови; Второй момент: -повторная обработка рук, одеваются стерильные перчатки; -акушерка держит пуповину зажимом Кохера и на расстоянии 23 см вверх от пупочного кольца обрабатывает ее 700 спиртом с добавками от пупочного кольца на расстоянии 0,1-1 см накладывается скобка Роговина; -от скобки вверх на расстоянии 0,5 см стерильными ножницами пуповина отрезается; -срез пуповины обрабатывается 700 спиртом с добавками; культя остается открытой. При закрытом способе на срез накладывается стерильная салфетка, затем сверху салфетки накладывается повязка, концы которой завязываются со стороны угла косынки. Профилактика гонобленореи: -с наружного угла к внутреннему каждый глаз новорожденного протирается отдельным шариком; -держа пипетку горизонтально над глазом, стягивая нижнее веко. на слизистую конъюнктив на расстоянии 2 см от глаза закапывают 1-2 капли 30% раствор сульфацила натрия. Если родилась девочка, то 3 - 4 капли закапывается в половую щель. |