Задача 1 Пациентка Е. Н. 22 лет,обратилась на фап к фельдшеру 3 июля
 Скачать 217.5 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 6 На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет. Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи. Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась. Объективно: рост 160 см, вес б5 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены. Задания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Оцените состояние женщины. 4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации. 5. Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза. Эталон ответа: Приоритетные проблемы: -потеря аппетита, -рвота -задержка менструации, -беспокойство за исход беременности. Потенциальные проблемы: -снижение массы тела, -ухудшение состояния, -обезвоживание организма, -нарушение внутриутробного развития плода. 2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота. Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки умеренную рвоту. 3. Состояние женщины средней тяжести. 4. Тактика фельдшера заключается в следующем. -взятие на диспансерный учет по беременности, -госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения -раннего гестоза. 5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры: -дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 - 26 см) Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. . -дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. -дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 - 32 см.) Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки. - наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см.) - истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9 см. (20- 9 = 11). - диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется при влагалищном исследовании (13 см). ЗАДАЧА № 7 На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, и отеки на ногах. Объективно: рост 158 см. масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130\80, 125 \75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./ мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок. Задания 1. Выявите проблемы беременной. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику фельдшера. 4. Изложите принципы лечения данной патологии. 5. Продемонстрируйте на фантоме осмотр и оценку последа. Эталон ответа 1. Приоритетные проблемы. - жажда, - снижение диуреза, - отеки, Потенциальные проблемы, -переход в более тяжелую форму гестоза, -преждевременная отслойка плаценты, -кровотечение, ДВС синдром и коагулопатия в родах, -задержка внутриутробного развития плода. -гипотрофия, гипоксия плода. 2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная nервобеременная. ОПГ - гестоз, легкая степень. Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПГ - гестоза легкой степени. 3. Алгоритм действий фельдшера: -измерить АД, пульс; -прослушать сердцебиение плода; -срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ. 4. При лечении ОПГ - гестоза легкой степени необходимы: -лечение в стационаре, -постельный режим, -физический и психологический покой, -ограничение жидкости до 800 мл, -диета с исключением соленых, острых и жареных блюд, -фитотерапия мочегонным чаем, -седативные препараты, -спазмолитики, -десенсибилизирующие, -витаминотерапия, -антиагреганты, -улучшение микроциркуляции, При отсутствии результата лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении. 5. После рождения последа проводится тщательный его осмотр. Вначале осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца. ЗАДАЧА № 8 Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель. Жалобы:на головную боль,ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту. Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад быловыявлено: повышение АД до 140\85,135\80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась. Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть – головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту. Задания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Оцените состояние беременной женщины. 4. Определите тактику фельдшера. 5. Продемонстрируйте технику измерения окружности живота и высоты стояния дна матки. Эталон ответа: 1. Приоритетные проблемы: -головная боль; -ухудшение зрения; -боль в эпигастральной области, рвота; -беспокойство за свое здоровье. Потенциальные проблемы: -переход в более тяжелую форму гестоза; -преждевременная отслойка плаценты; -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде; -ДВС синдром, коагулопатия; -гипотрофия и гипоксия плода. 2. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПГ - гестоз - nреэкламnсия. Обоснование диагноза: -срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты; -тяжелую форму ОПГ - гестоза, преэклампсию подтверждают: -жалобы на головную боль,нарушение зрения, боли в эпигастральной области; -АД 170/100 - 180/ 110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы. 3. Состояние беременной женщины - тяжелое. 4. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо: -предотвратить приступ судорог; -дать наркоз с закисью азота; -внутривенно ввести 0,25% р-р дроперидола 4-6 мл и 2,5% р-р седуксена 2мл; -ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний); -немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар. 5. Для измерения окружности живота и высоты стояния дна матки фельдшер встает справа и располагает ленту вокруг живота таким образом, что она находится на уровне пупка. Для измерения высоты дна матки, левой рукой конец ленты прикладывает к верхнему краю симфиза, а правой рукой второй конец ленты укладывает на дно матки, удерживая ребром ладони. ЗАДАЧА № 9 Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Л.И., 23 лет. Жалобы:на резкую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела 38,5, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание. Анамнез:Беременность 20 недель. Начиная с 16 недель периодически отмечала больв поясничной области, чаще справа. Объективно:Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 120/80, 115\ 75 мм. рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Сердце и легкие без патологии. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Живот увеличен за счет беременности, положение плода неустойчивое. Задания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 3. Перечислите профилактические мероприятия данного осложнения. 4. Определите дальнейшую тактику фельдшера. 5. Объясните правила сбора мочи по Нечипоренко убеременной. Выпишите направление на обследование мочи. Эталон ответа: . 1. Приоритетные проблемы: -больв поясничной области, -высокая температура тела с ознобом, -частое, болезненное мочеиспускание. Потенциальные проблемы: -угроза преждевременного прерывания беременности, -гипоксия плода, -внутриутробное инфицирование плода, -поздний гестоз. 2. Диагноз: Беременность 20 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Беременность и пиелонефрит устанавливаются на основании анамнеза, жалоб и клинических признаков. Клинические признаки, указывающие на пиелонефрит: -появление болей в поясничной области с 16 недель беременности. -озноб и повышение температуры тела, -частое болезненное мочеиспускание, -положительный симптом Пастернацкого. 3. Профилактические мероприятия: -взятие на учет в группу риска, -провести обследование - общий анализ мочи, крови, УЗИ почек, биохимический анализ крови, проба по Нечипоренко. Консультация специалистов (терапевта, нефролога, уролога) -дородовая госпитализация за 10 дней до предполагаемого срока родов в обсервационный родильный дом, -срочная госпитализация при обострении на любом сроке. -оздоровительные мероприятия - почечные травы, санация очагов инфекции, антибактериальные препараты, уросептики. 4. Дальнейшая тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в обсервационный родильный дом в отделение патологии беременности. 5. Правила сбора мочи по Нечипоренко у беременных: -приготовить стерильную баночку, -беременная должна подмыться с мылом, обсушить половые органы, -во влагалище вставить ватный тампон, -собрать среднюю порцию мочи. В лабораторию направляется беременная Ф.И.О_____________________________________ возраст___________________________________ адрес_____________________________________ дата_______ подпись________ на общий анализ мочи ЗАДАЧА № 10 Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной женщине 29 лет. Жалобы:на кровянистые выделения темного цвета, с мелкими пузырьками. Анамнез:женщина стоит на учете по поводу беременности. Срок беременности по последней менструации 20 недель. Объективно:общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода беременная не ощущает. Задания 1.Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. З. Перечислите дополнительные методы исследования, уточняющие диагноз. 4. Определите тактику фельдшера. 5. Продемонстрируйте технику пробного выскабливания полости матки. Эталон ответа: . 1. Приоритетные проблемы -кровянистые выделения -отсутствие шевеления плода Потенциальные проблемы -кровотечение -хориокарцинома -поздний гестоз -гибель плода 2. Диагноз: беременность 20 недель Пузырный занос. Клинические признаки, подтверждающие диагноз: кровянистые выделения с пузырьками, значительное увеличение размеров матки, превышающее данный срок беременности (при сроке беременности 20 недель величина матки у данной женщины соответствует 24 недельному сроку), отсутствие достоверных признаков беременности (шевеления, сердцебиения, части плода не определяются). 3. Дополнительные - методы обследования. -определение титра ХГЧ гормона; -УЗИ. 4. Тактика фельдшера - госпитализация в гинекологический стационар. 5. Показания мя пробного выскабливания - это подозрение: -на злокачественный процесс -на задержку элементов плодного яйца. -на туберкулезный процесс -кровотечения неясной этиологии Необходимый набор инструментов: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, кюретки. При данной операции: -женщину укладывают ни гинекологическое кресло; -вводят ложкообразное зеркало и зеркало-подъемник; -спиртом обрабатывают влагалище и шейку; -пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейку матки; -маточным зондом через определяют состояние рельефа слизистой, положение и длину тела матки; -расширителями Гегара раскрывают шеечный канал; -кюретками производят выскабливание стенок матки; -полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина, складывают в емкость и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: Фамилию, имя, отчество больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание). ЗАДАЧА № 11 Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице. Анамнез: менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести). Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст., пульс 85уд. в окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка. которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в минуту. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10 мин. Во время объективного исследования половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Задания 1. Выявите проблемы женщины 2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его 3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации. 4. Перечислите возможные осложнения 5. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Эталон ответа 1. Приоритетные проблемы: -схваткообразные боли внизу живота и пояснице -беспокойство за исход родов Потенциальные проблемы: -развитие слабости родовой деятельности -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде -риск инфицирования родовых путей и плода -риск родовой травмы плода, асфиксии новорожденного -риск гибели недоношенного новорожденного. 2. Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота - 80 см, высота матки - 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания - 2 400 г. У Женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод. 3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку. С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в / в ввести 1 % р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2,4% р-ра эуфиллина 10 мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты - 5 мл. . 4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения: -родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются; -аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность; -затяжные или стремительные роды; -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. . 5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза. Различают четыре момента биомеханизма родов. 1 момент. Сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка - малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере. 2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров. 3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головки разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок. 4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая, линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером - 9,5 см. |