Задача 1 Пациентка Е. Н. 22 лет,обратилась на фап к фельдшеру 3 июля
 Скачать 217.5 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 17 Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель. Жалобы на схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, незначительные кровянистые выделения из половых путей. Анамнез:менструация без особенностей. Беременность вторая, первая закончилась родами два года назад. Данная беременность протекала без осложнений. В течение двух последних недель появились отеки, белок в моче, повысилось АД до 140/85 мм. рт. ст. 150\90 при исходном 110\70 мм рт. ст. Лечение не проводилось Объективно:кожа и слизистые бледные, АД 140\85,150\90мм, рт. ст., пульс 96 уд.! мин.. Окружность живота 90 см, высота дна матки 35 см. Матка асимметричной формы, плотная, болезненная, не расслабляется в паузу, части плода определить не удается из-за плотности матки. Сердцебиение не прослушивается. Из влагалища выделяется темная кровь со сгустками. Задания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. З. Оцените состояние беременной. 4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации. 5. Продемонстрируйте на фантоме тактику ведения последового периода. Определите признаки отделения плаценты. Эталон ответа 1. Приоритетные проблемы: -схваткообразные боли в животе, -слабость, головокружение, -кровянистые выделения из половых путей. Потенциальные проблемы: -преждевременные роды, -массивное внутреннее кровотечение, -формирование матки Кувелера, -ДВС синдром, -гибель плода. 2. Диагноз:Беременность вторая, 37 недель, ОПГ- гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании: окружность живота. 90 см, ВДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания ОЖ х ВДМ 3150,0гр. Беременность осложнилась возникновением ОПГ - гестоза, о его наличии указывает триада симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе. На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода. Тяжесть общего состояния беременной не соответствует наружной кровопотере, что также указывает на преимущество внутреннего кровотечения. 3. Состояние беременной тяжелое. 4. Учитывая тяжесть состояния беременной, необходимо срочно госпитализировать ее в акушерский стационар на носилках в машине с сиреной. По рации сообщить в родильный дом о предстоящей операции. Алгоритм оказания помощи: -уложить на носилки. -измерить АД, подсчитать частоту пульса. -при транспортировке наладить инфузионную систему и начать введение плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактосоль и др.). 5. Ведение последового периода требует внимательного и постоянного наблюдения за роженицей. Последовый период ведется строго выжидательно. Для правильного ведения последового периода необходимо знать признаки отделения плаценты от стенки матки: -признак Шредера - отклонение дна матки вправо, выше пупка. -признак Альфельда . удлинение наружного отрезка пуповины, зажим наложенный у половой щели опускается. -признак Кюстера - Чукалова, если надавить ребром кисти на надлобковую область, то пуповина при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище, при не отделившейся . втягивается. -появление выпячивания над симфизом - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент, и передняя стенка нижнего сегмента матки и брюшная стенка образуют выпячивание. ЗАДАЧА №18 Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39 - 40 недель. Жалобына схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад. Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами. Объективно:- состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд. / мин. Окружность живота 100см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./ мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2-3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола. Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается. Задания. 1. Выявите проблемы роженицы. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Оцените состояние роженицы. 4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации. 5. Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа. Эталон ответа 1. Приоритетные проблемы: -схваткообразные боли в животе: -домашние роды; -кровотечение из половых путей. Потенциальные проблемы: -травмы мягких родовых путей; -травмы плода; -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде -инфицирование родовых путей; -инфицирование плода. 2. Диагноз: роды пятые, срочные, домашние Ущемление последа. Кровотечение Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа. Признаками отделения плаценты являются: Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху; Признак Альфельда - удлинение свисающей из влагалища пуповины на 8-10 см; Признак Кюстера-Чукалова - при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился. 3. Состояние роженицы удовлетворительное. 4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки. Алгоритм действия в данной ситуации: -освободить мочевой пузырь: -провести бережный наружный массаж матки; -приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа; -положить холод и груз на дно матки; -после полной остановки кровотечения на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с нор' денным и последом; 5. Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его. Используют три способа: а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают, переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается. б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие, лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу - и послед рождается. Роженица не должна тужиться. в) Способ Креде-Лазоревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки. захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца - на задней стенке матки, а ладонь - на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться. ЗАДАЧА №19 Поступил вызов к роженице 32 лет. Фельдшер скорой помощи обнаружил, что у женщины произошли роды, родился плод мужского пола, соседка отделила новорожденного от матери. Из анамнеза и обменной карты фельдшер выяснил, что беременность пятая, роды вторые. Три предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Схватки начались 2 часа назад, быстро присоединились потуги, и роженица осталась рожать дома. Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, АД 11 0\70, 115 \ 75 мм рт ст. Пульс 80 уд мин. Из половой щели свисает пуповина, фельдшер предложил роженице потужиться, после чего выделился послед, был проведен наружный массаж матки. На носилках, в машине с сиреной, родильницу повезли в родильный дом. По дороге у родильницы возникло массивное маточное кровотечение. Матка при пальпации мягкая, дно ее находится на три поперечных пальца выше пупка. АД 80 \50, пульс 100 уд./мин., кожные покровы бледные, появились: головокружение, слабость, шум в ушах. Задания 1. Выявите проблемы родильницы 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его 3. Назовите ошибки, допущенные фельдшером 4. Составьте алгоритм действий фельдшера и акушерскую тактику в родильном доме 5. Продемонстрируйте на фантоме ручное обследование полости матки Эталон ответа 1. Приоритетные проблемы -маточное кровотечение -слабость, головокружение -шум в ушах. Потенциальные проблемы: -гипотония, атония матки; -геморрагический шок; -инфицирование половых путей; -гипогалактия; -инфицирование плода; 2. Диагноз:роды вторые, срочные, стремительные, домашние. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Роды срочные, стремительные - установлены на основании анамнеза, данных обменной карты и продолжительности родов. У данной роженицы продолжительность родов менее двух часов, это указывает на их стремительное течение. По классификации у первородящих стремительные роды длятся 1- 4 часа, у повторнородящих 1-2 часа. Гипотоническое кровотечение раннего послеродового периода установлено на основании обильного кровотечения из матки, после рождения последа, а также резко сниженной сократительной функции матки: матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки расположено на три поперечных пальца, выше пупка. На геморрагический шок указывает большая потеря крови и ухудшение состояния родильницы: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов. Отягощенный акушерский анамнез подтверждается данными об исходах предыдущих беременностей: три последние закончились искусственными абортами. 3. При ведении последового и раннего послеродового периода фельдшером скорой помощи были допущены ошибки. Учитывая oтягoщенный акушерский анамнез, данная родильница является угрожаемой по кровотечению, поэтому после выделения последа необходимо было внутривенно ввести сокращающие матку средства окситоцин 5 ЕД или метилэргометрин 0,2%- 1,0 в 5% растворе глюкозы или физрастворе, опорожнить мочевой пузырь, на дно матки положить холод и груз. 4. В данной ситуации фельдшер должен ускорить госпитализацию: -машина должна быть с включенной сиреной; -сообщить по рации в акушерский стационар о прибытии родильницы с маточным кровотечением; -провести наружный массаж матки; -применить методы временной остановки кровотечения: -прижатие аорты кулаком или валиком; -метод Гентера - опустить головной конец носилок, нижний сегмент матки захватывают левой рукой (большой палец с одной стороны, четыре пальца с другой ) и прижимают к поясничным позвонкам, при этом правой рукой оттягивают матку кверху одновременно массируя ее. -метод Пискачека - левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент, сжимая просвет маточных артерий, правой рукой массируют матку. -внутривенно подключить капельницу и ввести р-р окситоцина 5ЕД, или 0,2% р-р метилэргометрина - 1 мл, раствор хлористого кальция 10% - 10 мл; -внутримышечно раствор викасола 1 % 1 мл. Мероприятия в родильном доме: -продолжается инфузионная терапия для восполнения ОЦК, борьба с геморрагическим шоком -ручное обследование полости матки -подготовка к проведению операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. 5. Показания: задержка частей плаценты, гипотоническое и атоническое кровотечение. Ручное обследование полости матки проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Техника: -опорожняют мочевой пузырь. Обрабатывают наружные половые органы йодом или йодонатом -руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки и смазывают их стерильным вазелином. Операция проходит под наркозом (калипсол или сомбревин) -левой рукой разводят малые половые губы, конически сложенную правую руку ( рука акушера) вводят во влагалище, тыльная поверхность кисти вначале обращена в сторону, а во влагалище к крестцу. -при введении правой руки в матку, левую руку переносят на дно матки. Правой рукой, введенной в матку, тщательно ощупывают стенки матки, ее дно и трубные углы, удаляют сгустки крови, плаценты, если они есть, и проводят наружно - внутренний массажистки. (Руку, находящуюся внутри матки, сжимают в кулак, а левой рукой массируют дно матки через брюшную стенку). ЗАДАЧА №20 На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 32 лет. Срок беременности 36 недель. Жалобы:на боль в области рубца на матке после операции кесарево сечение, проведенной 2 года назад_ Анамнез:данная беременность третья, первая закончилась искусственным абортом, вторая - родами, родоразрешение – путем операции кесарево сечение, в связи с центральным предлежание плаценты. Данная беременность протекала без осложнений, состоит на учете, консультировалась у врача в ЦРБ, последняя консультация состоялась месяц назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски АД -120\80, 120\75 мм рт ст. пульс 80 ударов в минуту. Окружность живота 80 см, высота дна матки 36см. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 130 уд. / мин.. Пальпация матки болезненна, по ходу послеоперационного рубца определяется истончение и локальная болезненность, матка в повышенном тонусе, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Задания 1. Выявите проблемы женщины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Оцените тяжесть данной патологии. 4. Определите тактику фельдшера ФАП. 5. Продемонстрируйте на фантоме технику ручного отделения плаценты. Эталон ответа 1 Приоритетные проблемы: -боль в области послеоперационного рубца, -беспокойство за исход родов, Потенциальные проблемы: -расползание рубца. -гистопатический разрыв матки, -кровотечение, -геморрагический шок, -гипоксия и гибель плода. 2. Диагноз:беременность 36 недель, отягощенный акушерский анамнез. Начавшийся гистопатический разрыв матки. Беременность установлена на основании обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота дна матки-36 см, предполагаемая масса плода (ОЖхВДМ) 3240,0 г, что соответствует сроку 36 недель. О начавшемся гистопатическом разрыве свидетельствуют симптомы, присутствующие у данной беременной: -боль при пальпации матки, -болезненность и истончение послеоперационного рубца на матке, -повышение тонуса матки, -незначительные кровянистые выделения из половых путей. Все эти симптомы говорят о несостоятельности рубца, расползании стенки матки в области рубца на матке после операции кесарево сечение. 3. В соответствии с возникшим осложнением состояние больной оценивается как среднетяжелое. 4. Данной беременной необходима срочная госпитализация в акушерский стационар для проведения оперативного родоразрешеия. Алгоритм действий фельдшера: -уложить беременную, -ввести спазмолитики и токолитики для снятия тонуса матки, -вызвать сан. авиацию, если это невозможно госпитализировать -на носилках в машине скорой помощи, -сообщить по рации в акушерский стационар о предстоящей операции. 5. Показание - нарушение отделения плаценты. Техника: -освобождают мочевой пузырь. Наружные половые органы обрабатывают йодом или йодонатом. Руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки; -операция проводится под наркозом (калипсол, сомбревин); -левой рукой разводят половую щель, а правую руку, сложенную в виде конуса (рука акушера), вводят во влагалище через npll\l' размер выхода малого таза, затем тыл кисти поворачивают в полости малого таза кзади, к крестцу. Руку в матку вводят, придерживаясь пуповины, находят край плаценты и пилообразными движениями между плацентой и стенкой матки отделяют плаценту; -после отделения плаценты левой рукой, потягивая за пуповину, извлекают послед. Не извлекая правую руку, проводят ручное обследование внутренней поверхности матки, наружно внутренний массаж матки и выводят руку из полости матки. ЗАДАЧА № 21 На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 25 лет, срок беременности 37-38 недель. Жалобы:на кровотечение из половых путей, которое появилось во время акта дефекации среди полного здоровья два часа назад. Анамнез: беременность третья, две первые закончились медицинскими абортами. Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110\ 70 и 110\ 75 мм. рт. ст. Пульс 75 ударов в минуту. При пальпации матка овоидной формы, невозбужденна, безболезненна. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. При аускультации - сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки. Из половых путей выделяется алая, жидкая кровь. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных методах обследования для уточнения диагноза. 3. Перечислите возможные осложнения и их профилактику. 4. Определите тактику фельдшера при данной патологии. 5. Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование. Эталон ответа 1. Диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты. Предлежание плаценты подтверждается следующими клиническими симптомами: кровотечение, возникшее на поздних сроках беременности, на фоне полного здоровья, без болей. Кровь ярко-красного цвета без сгустков. При обследовании: матка овоидной формы, безболезненная, невозбуждена, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз. При аускультации над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки. 2. Для уточнения диагноза предлежания плаценты в условиях клиники применяются дополнительные методы исследования: -УЗИ для определения расположения плаценты; -амниоскопия; -влагалищное исследование производят при развернутой операционной. 3. Возможные осложнения при данной патологии: -массивное кровотечение. -геморрагический шок. -интимное прикрепление плаценты -гипотония нижнего сегмента матки. -послеродовые септические заболевания. -гипоксия плода, асфиксия новорожденного. -внутриутробная гибель плода. 4. Тактика фельдшера при данной патологии: -немедленная бережная госпитализация в родильное отделение ЦРБ; -контроль за АД и кровянистыми выделениями из половых путей; -проведение профилактики кровотечения и гипоксии плода; 5. Проведение влагалищного исследования на фантоме. Подготовить: фантом, перчатки, инструменты, раствор фурацилина, лоток, ватные шарики. Влагалищное исследование проводится при развернутой операционной, обработав руки, надевают стерильные перчатки, обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы, два пальца правой руки указательный и средний вводят во влагалище. Оценивается состояние влагалища, шейки матки, степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря, предлежащую часть. Измеряют диагональную коньюгату. После осмотра проводят санацию влагалища фурацилином. |