Задача 1 Ребенку 5 лет, мальчик Задача 6 в клинику поступает ребенка 2 лет с жалобами на задача 7
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
· устранение факторов, способствующих язвообразованию: устранение вредных привычек · нормализацию режима труда и отдыха; · организация правильного режима и характера питания, Дальнейшее ведение: Динамическое наблюдение за больным, 1 раз в год проводить ЭГДС, диагностику инфекции Н. pylori. При обострении – проводить эрадикционную терапию Ситуационная задача № 6 Новорожденная девочка, 12 день жизни. Жалобы на сохраняющуюся желтушность кожных покровов у новорожденного Анамнез заболевания: маме 29 лет, беременность вторая, роды вторые в сроке 40 недель. В родах проведена неоднократная родостимуляция в связи со слабой родовой деятельностью. Беременность протекала с токсикозом в первой половине и угрозой прерывания в течение всей беременности. В течение беременности принимала 3 курса поливитаминов. Имеет резус- положительную II группу крови. Масса тела при рождении 3600 гр., оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Состояние ребенка в отделение: средней степени тяжести за счет желтушного синдрома. Выписка из роддома была задержана в связи с желтухой новорожденного (на 4-6 день жизни общий билирубин повышался до 275 ммоль\л. Получали фототерапию.) В роддоме получил ВГВ (против гепатита), БЦЖ (против туберкулеза). Выписались на 7 день жизни с билирубином 160ммоль\л. После выписки рекомендовали чаще прикладывать к груди, получать солнечные ванны. Рекомендации выполнялись. Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, в полном сознании, активный, судорог нет, сосет активно. Рефлексы врожденного автоматизма вызываются в полном объеме, тонус мышц удовлетворительный. Кожные покровы желтушные. В легких без патологии. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении до 136 ударов в минуту. Живот мягкий, печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул самостоятельный, светло желтого цвета, кашицеобразной консистенции. Моча соломенно-желтого цвета. Лабораторные данные: ОАК: Нв – 128 г/л, Эритроциты-4,0х1012/л, Лейкоциты – 7,8 х109/л, Тромбоциты-186х109/л Ретикулоциты-1%, Гематокрит-42% Б/ханализ крови при выписке:Общий билирубин 160 мкмоль/л, непрямой 154 мкмоль/л,прямой 6 мкмоль/л, общий белок – 58 г/л, АЛТ – 0,21 ммоль/л, АСТ – 0,07 ммоль/л Б/х анализ крови повторный (13 день жизни): Общий билирубин 198 мкмоль/л,непрямой 190 мкмоль/л , прямой 8 мкмоль/л, общий белок – 60 г/л, АЛТ – 0,22 ммоль/л, АСТ – 0,13 ммоль/л. ОТВЕТЫ: 1.Поставьте диагноз Неонатальная желтуха 2.Возможные причины данной патологии -гемолитическая болезнь , связанная с несовместимостью крови матери и новорожденного по группе и/или по резус-фактору. -проявлением различных врожденных инфекционных заболеваний, требующих длительного специального лечения. -преждевременное родоразрешение. -введение матери во время родов некоторых лекарств, например окситоцина, а малышу некоторых антибиотиков (ампициллин, цефазолин) может также спровоцировать желтуху. -признаком врожденного заболевания желчных путей. 3.Как изменилось самочувствие новорожденного? был билирубин 275 7 ден – 160 Нормальной концентрацией билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26—34 мкмоль/л, на 3—5-й день в среднем 103—107 мкмоль/л. Происходит усиленный гемолиз эритроцитов, увеличение билирубина за счет непрямого билирубина. – признаки увеличение печени (понижена синтетическая функция), цвет выделений 4.Тактика дальнейшего ведения новорожденного (вскармливание, уход, лечение). Основным методом лечения желтухи новорожденных является фототерапия (светотерапия). При фототерапии обычно используются кварцевые лампы, длина волн которых подобрана так, что они расщепляют билирубин, отложившийся в коже, тем самым с током крови лишний пигмент вымывается Также при высоком содержании билирубина в крови могут использоваться капельницы. В особо тяжелых случаях желтухи новорожденных применяется операция заменного переливания крови Если речь идет о легкой форме физиологической желтухи, настигшей малыша уже при выписке из роддома, то благотворно действуют на выведение билирубина солнечные лучи. И помните, лучшая профилактика и лечение желтухи – раннее грудное вскармливание. Дело в том, что молозиво действует как слабительное, помогая билирубину быстрее выходить из организма. Держите ребенка на свежем воздухе и под лучами солнца. Билирубин распадается под действием дневного света Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичные производные, основное из которых носит название «люмирубин». У него другой путь выведения, и через 12 часов он выходит из организма с калом и мочой. Побочное явление при фототерапии возможно появление шелушения кожи и частого жидкого стула, а у некоторых детей наблюдаются сонливость. Лучшая профилактика и лечение физиологическойжелтухи – ранние и частые кормления. Поскольку у детей с повышенным уровнем билирубина бывает повышенная сонливость, их надо обязательно будить для кормления. Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действуют как слабительное и помогает быстрее выйти меконию( первородному калу ). Билирубин, который преобразуется в печени, также выводится вместе с ним. Если меконий не выходит быстро, билирубин из кишечника может повторно попасть в кровоток, тем самым, усиливая уровень желтухи. Ситуационная задача № 7 Новорожденный мальчик 1 день жизни Анамнез заболевания: Ребенок от 3 беременности (2 выкидыша) 2 родов. Беременность протекала с токсикозом в первой половине беременности угрозой прерывания в 1 и 3 триместре, ОРВИ в 1 и 3 триместре. Роды при сроке гестации 32 недели беременности. Вес при рождении 1600 гр, рост 40 см, закричал после отсасывания слизи из носоглотки. Объективно: При первичном осмотре кожа тонкая, красная, цианоз носогубного треугольника, на туловище, конечностях – обильное лануго, подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки едва видны, ногти тонкие, не доходят до конца ногтевых фаланг. Конечности короткие, голова большая, швы черепа и роднички открытые. Рефлексы врожденного автоматизма угнетены, мышечная гипотония. Дыхание поверхностное, аритмичное, 40-70 в минуту, в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧСС – 160-180 в минуту. Лабараторные данные: ОАК: Нв – 148 г/л, Эритроциты-4,0х1012/л, Лейкоциты – 5,8 х109/л, Тромбоциты-243 х109/л, Ретикулоциты-1%, Гематокрит-22% Б/х анализ крови (пуповинный):Общий билирубин 30 мкмоль/л, непрямой 5.0 мкмоль/л общий белок – 58 г/л, АЛТ – 0,21 ммоль/л, АСТ – 0,07 ммоль/л Б/х анализ крови повторный (3 день жизни):Общий билирубин 90 мкмоль/л, непрямой 7,0 мкмоль/л,общий белок – 60 г/л, АЛТ – 0,22 ммоль/л, АСТ – 0,13 ммоль/л ОТВЕТЫ: 1.Поставьте диагноз- Недоношенность 32 неделя, 2 степень 2.Возможные причины данной патологии: -генетические аномалии зародыша и пороки его развития; -поздний токсикоз; -иммунологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт); -возраст матери младше 18 и старше 35 лет; -недостаточное или неполноценное питание матери до и во время беременности; -болезни матери общего характера, хр. (заболевания ССС и ЭС, почек), острые инф. заболевания (ОРВИ, грипп); -гинекологические болезни матери, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, чаще сифилис, гонорея, цитомегало-вирусная инфекция, герпес, уреаплазмоз, трихомониаз; -изменения матки (рубцы после перенесенных операций, в том числе кесарева сечения, миомы матки, хр. эндометрит); -истмико-цервикальная недостаточность, когда после предшествующих неудачных родов или абортов шейка матки не смыкается полностью, а остается приоткрытой, и плод не удерживается в полости матки; -вредные привычки матери (курение, злоупотребление алкоголем); -профессиональные вредности; -травмы матери, в том числе психологические. 3.Необходимо ли обследовать ребенка? При рождении ребенка раньше положенного срока прежде всего проверяют головной мозг. Делают нейросонографию (УЗИ), КТ и МРТ головного мозга. В дальнейшем проводят ЭЭГ (электроэнцефалограмма) и ВЭЭГ (видеоэлектроэнцефалограмма) мониторинги для определения эпи-активности. С 1го месяца жизни недоношенного ребенка его глазные яблоки осматривают лупой каждые три дня, отслеживая развитие сосудов. Ретинопатия недоношенных — болезнь, характеризующаяся нарушением работы сетчатки глаз, которую можно предотвратить на ранних стадиях. Самая большая проблема всех недоношенных детей — работа лёгких. Развитие легких оценивают по результатам рентгена. Нераскрывшиеся части легких со временем превращаются в соединительную ткань, а дышать этой тканью невозможно. Но с ростом ребенка растут и здоровые клетки, а это значит, что в дальнейшем процент соединительной ткани относительно здоровых участков станет ничтожно мал. Также очень важно отслеживать рефлекторную деятельность и мышечный тонус ребёнка. Часто недоношенные дети отстают и в развитии двигательных навыков. У них отсутствует внутренний "импульс" для того, чтобы переходить на следующий этап развития. 4.Тактика дальнейшего ведения новорожденного (вскармливание, уход, лечение). Уход за недоношенным ребенком сразу после рождения Сразу после рождения недоношенный ребенок незамедлительно: Перемещается на ближайшую кровать с обогревом. Высушивается во избежание озноба (гипотермии). Проверяется его сердцебиение, дыхание, цвет, после чего делается вывод о необходимости дальнейшего медицинского вмешательства. Если у плода проблемы с дыханием: Очистка дыхательных путей. Можно расширить легкие с помощью сумки и маски, которые вдувают воздух в легкие. Кислород может поступать через лицо плода, с помощью маски, или, в более сложных случаях, через трубку во рту (интубация). Можно вставить пупочный катетер в отрезанную пуповину, чтобы обеспечить внутривенный ввод жидкостей или медикаментов. Если у плода отсутствует пульс, сердце можно стимулировать с помощью: Массажа груди (легкое нажатие грудной клетки плода). Медикаментов, если на протяжении 30 секунд массажа не дал эффекта. Если медикаменты и массажи не дают эффекта для возобновления жизнедеятельности сердца после 15-20 минут, реанимация прекращается. Как только дыхание и сердцебиение стабилизируется, плод перемещается в Отделение интенсивной терапии для новорожденных (ОИТН) После этого малыша переводят в отделение для недоношенных. Ребенок лежит в палате вместе с другими недоношенными детьми, к нему приходит мать, чтобы покормить его, пообщаться. На этом этапе малыши подготавливаются и адаптируются к домашней жизни, в стационаре тщательно следят за их здоровьем и питанием. Домой малыша выписывают после того, как он достигает массы тела 2200-2300 г, хорошо сосет, удовлетворительно поддерживает температуру тела. Дома в первую очередь должна поддерживаться благоприятная для малыша температура воздуха (22-25°С). Особенно нужно следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Рекомендуется повесить на стену комнатный термометр на расстоянии около 1,5 м над полом поблизости от кроватки ребенка. Параллельно с поддержанием в комнате необходимой температуры воздуха нужно заботиться и о регулярном проветривании помещения. В среднем проветривания необходимо проводить по 15-20 мин каждые 3 ч. От них нельзя отказываться даже зимой, можно просто выносить на это время малыша из проветриваемой комнаты в теплое помещение. Купание недоношенного ребенка также следует проводить очень осторожно. Если вес малыша при рождении менее 1500 г, то первые 2-3 недели его пребывания дома купать малыша не нужно. Детей с большей массой начинают купать через 7-10 дней. Купать рекомендуется в специальной детской панночке, которую обычно устанавливают в ванной комнате. Температура воздуха в ванной комнате во время купания ребенка должна состанлить 25°С, а температура коды для купания - 38°С. Первые 3 месяца недоношенных малышей купают в кипяченой воде. Для этого перед купанием кипятят достаточное количество воды, ставят емкость с горячей водой в ванной комнате, рядом - запас холодной кипяченой воды и кувшин, чтобы черпать воду. Все по должно быть в пределах досягаемости во время купания ребенка. На протяжении всего купания в ванночке должен находиться специальный термометр. И при снижении температуры воды даже на 1 °С необходимо подлить горячей воды и перемешать ее. После купания малыша нужно завернуть в проглаженное согретое полотенце или фланелевую пеленку. Одевать его также следует в проглаженные, еще теплые вещи. Прогулки опасны для недоношенных малышей в первую очередь из-за смены температуры окружающей среды. Малыша с массой тела при рождении более 1500 г можно начинать выносить на прогулки уже через 2 недели после рождения, но только если температура воздуха на улице не ниже 25°С. Первая прогулка должна продолжаться не более 10-15 мин. Затем продолжительность увеличивают до 1,5 ч в день. Все то, что касается вопросов кормления, решается индивидуально с каждым конкретным ребенком. Начало, частота кормлений зависят от массы тела ребенка при рождении, его общего состояния, степени недоношенности. Ситуационная задача № 8 Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ. Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС — 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.Олигоурия ОАК: НЬ — 160 г/л, Эр — 5,2х1012/л, Тромб -416,0х109/л, Лейк — 9,8х109/л, п/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ -37 мм/час. ОАМ: относительная плотность — 1,028, белок -6,0%о, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — 0-1 в п/з, бактерии — мало. Б/х анализ крови: общий белок — 48 г/л, альбумины — 20 г/л, СРБ — ++,серомукоид — 0,44, холестерин — 10,9 ммоль/л, общие липиды — 13,2 г/л (норма — 1,7-4,5), калий — 3,81 ммоль/л, натрий — 137,5 ммоль/л, мочевина — 5,1 ммоль/л, креатинин — 96 ммоль/л (норма — до 100 ммоль/л).Гипопротеинемия, Гипоальбумин,гиперхолестеринемия,C-реактивный белок (белок плазмы, уровень которого увеличивается при наличии воспаления); серомукоид (принимает участие в белковом обмене, повышенный уровень указывает на наличие воспалительного процесса Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин. СКФ=40*рост который не указан)/креатинин Коагулограмма: фибриноген — 4,5 г/л (Норма 5,9-11,7 мкмоль/л)., протромбин — 130%.В норме УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена. Биохимический анализ мочи: белок — 2,5 г/сут (норма — до 200 мг/сут), оксалаты — 28 мг/сут (норма — до 17) Протеинурия ОТВЕТЫ: 1.Выделите основные синдромы. Нефротический синдром — состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (ХС выше 6,5 ммоль/л). Отечыйсиндром,дизурический синдром(наб-сяолигурия. По прозрачности моча мутная, что может указывать на наличие в ней бактерий, жиров, белка) 2.Поставьте предварительный диагноз. Острый гломерулонефрит ,нефротический синдром. Наличие отеков, значительной протеинурии –6%.,гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией, отсутствие АГ, гематурии, лейкоцитурии позволяют диагностировать нефротический синдром. 3.Назначьте план обследования. ОАК; ОАМ. БХАК: мочевина, креатинин, общ. белок, альбумины, ХС, К, Na,коагулограмма. УЗИ почек, ЭКГ, Рентген легких ( исключ гидроторакса) Еще можно: Проба Нечипоренко,Бактериологический анализ мочи,Иммунологический анализ крови 4.Назначьте план лечения. Преднизолон 2 мг/кг по схеме 6+6 Диуретики Фуросемид :Детям необходимо принимать внутрь по 1 гр на килограмм массы тела. Цитостатики При нефротическом синдроме самостоятельно или в совокупности с глюкокортикостероидами пациенту могут назначаться цитостатики. Если он стероидрезистентный. Циклоспорин А Инфузионная терапия (альбумины) При нарушениях работы почек больному назначается диета номер 7, которая позволяет нормализовать обмен веществ, диурез, а также предотвратить развитие и уменьшить проявление отеков. снижение потребления поваренной соли до 2х – 4х гр. в сутки либо ее полное исключение (поможет уменьшить жидкую перегрузку в организме); Ограничение потребления воды (чтобы снизить проявление отеков), объем необходимой для приема жидкости рассчитывается из количества суточного диуреза больного с прибавлением 500 мл (нап-р, если больной выделяет 500 мл мочи, то следует прибавить еще 500 мл и получится суточная норма, то есть один литр). |