Задача 1 Ребенку 5 лет, мальчик Задача 6 в клинику поступает ребенка 2 лет с жалобами на задача 7
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
При гипокинетическом типе ДЖВП- прокинетикидротаверин 10 мг 3 раза в сутки, холеретики (фестал, холензим) холикинетики( ксилит, магния сульфат) Диспансерное наблюдение осуществляется на протяжении 3х лет с момента последнего обострения. Для того чтобы предупредить развитие у ребёнка ДЖВП, нужно следить за правильностью и регулярностью его питания, оградить малыша от стрессовых ситуаций, не допускать эмоционального перенапряжения, своевременно корригировать вегетативные расстройства, ведь помимо неприятных болевых и диспептических нарушений при постоянном застое желчи высок риск развития в дальнейшем воспалительных заболеваний желчных путей и образования камней в желчном пузыре. Ситуационная задача № 2 Девочка 14 лет жалуется на повышение температуры тела до 38,2, выпадения волос, ломкость ногтей, слабость, высыпания на коже, боли в мышцах рук, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились после отдыха на Черном море два месяца тому назад. У родной сестры отца девочки- склеродермия, у матери- поллиноз. Объективно : Д-20, Рs-98, АД- 110/80. Волосы надо лбом тусклые, ломаются, выпадают; ногти ломкие, капилляриты на ладонях, на открытых частях тела-эритематозные высыпания. При пальпации- мышцы рук тестоватой консистенции с очагами уплотнения, болезненны, тонус в них снижен. в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. Живот доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен, моча светлая. ОАК- эр.- 2.9*1012/л, гемоглобин- 95 г/л, ретикулоциты- 18%, тромб.- 97 *109/л, лейкоциты 3,9*109/л, п. ядерные- 7, сег. ядерные- 58, эоз.-4, ЛФ-21, моноциты-10, СОЭ- 57мм/час. ОАМ- цвет- светло-желтый, реакция- кислая, белок- 1,2 г/л, сахар-нет, микроскопия- эпит.клетки- 9-11 в п/зр., цилиндры- 18-20 в п/зр., лейкоциты- 2-4 в п/зр., эритроциты- 20-25 в п/зр. Обнаружен антинуклеарный фактор. ОТВЕТЫ: 1.Укажите ведущие синдромы. Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит. Выраженный кожный синдром(Наиб. типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа в виде "бабочки".) В рамках СКВ часто развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — в организме появляются вещества (антитела), повреждающие ФЛ. Поскольку ФЛ участвуют в построении клеток, из которых построен человеческий организм, то болезнь приобретает особо тяж. форму. Сосудистые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами., Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт); Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа(кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку)или гемолитической анемии. Встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнаруживается пиелонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами. 2. Поставьте предварительный диагноз. СКВ 3. Назначьте план обследования. Обследования при системной красной волчанке общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и общий анализ мочи; коагулограмма (определение состояния свертывающей системы крови); биохим.анализ крови (белковые фракции, АЛТ, АСТ, фибрин, серомукоид, гаптоглобин, С-реактивный белок и другие); выявление волчаночного фактора и волчаночных клеток и др. специфических показателей, р-ияВассермана, серологические исследования (выявление LE-клеток, антител к ДНК, анти-Sm-антител, ложноположительные р-ии на сифилис, антинуклеарные антитела); радиоизотопная ренография (определение функциональной способности почек); УЗИ органов брюшной полости, суставов, сердца (ЭхоКГ); пункционная биопсия синовиальных оболочек суставов, узелков-тофусов, плеврального содержимого (при плевритах); рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки и суставов; исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы); магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, брюшной полости, костно-суставной системы; консультации смежных специалистов. 4. Назначьте план лечения. Лечение у детей проводится стационарно и предполагает применение следующей терапии: кортикостероиды: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, урбазон и др.; циостатики; азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин; иммунодепрессанты; стероидно-хинолиновая терапия; диета 15, максимально приближённая к противоязвенной: ограничение углеводов и клетчатки, полное исключение сокогонных блюд; основа — белки и соли калия; витаминотерапия (упор делается на аскорбиновую к-ту и вит.В); на завершающих стадиях заболевания — массаж и лечебная физкультура; пульсотерапия. 1.При высокой активности СКВ доза преднизолона обычно составляет 1 - 1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут), при умеренной активности - 0,5-1,0 мг/кг/сут. Препарат назначают преимущественно в утренние часы. Лечение глюкокортикоидами в максимальных дозах обычно продолжают в течение 4-6 нед до получения значимого клинического эффекта, а затем по мере снижения активности заболевания и достижения ремиссии дозу препарата медленно уменьшают в течение 6-12 мес до поддерживающей (в среднем 10-15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов следует продолжать длительно и непрерывно для предупреждения рецидивов и поддержания ремиссии. 2.Для лечения больных с полисиндромным поражением прим. пульстерапию: в/в в течение 3-х последовательных дней вводят сверхвысокие дозы метилпреднизолона из расчёта в среднем 10-20 мг/кг (не более 1000 мг/сут). Проведение пульстерапии позволяет быстрее купировать многие проявления заболевания, сократить продолжительность активного периода и быстрее начать снижение пероральной дозы глюкокортикоидов. Для лечения с наиболее тяжёлыми и прогностически неблагоприятными вариантами СКВ, особенно с волчаночным нефритом или тяж. поражением ЦНС, при неэффективности глюкокортикоидов или наличии выраженных осложнений при их применении исп. цитостатические ср-ва. Ситуационная задача № 3 Больной 2-х лет поступает в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38 градусов, боль в мелких суставах кистей рук, коленных суставах. Данные анамнеза: у бабушки по линии матери заболевание суставов. Данные жалобы появились 3,5 месяца тому назад, дважды находился на лечении с диагнозом- ювенильный артрит. Выписывался с улучшением. Со слов мамы после перенесенной вирусно-бактериальной инфекции вновь повыселась температура тела и появилась болезненность в мелких суставах кистей обеих рук затем в коленных суставах и в правом лучезапястном суставе, ребенок самостоятельно не может встать с постели. Заболевание началось с подъема температуры, появления резкой болезненности в мелких суставах кистей обеих рук затем в коленных суставах, ребенок самостоятельно не может встать с постели. При осмотре выражены симптомы интоксикации, бледный вялый, периорбитальная синева. Отмечается увеличение подчелюстных и подмышечных лимфоузлов величиной до крупной фасоли. Межфаланговые суставы пальцев рук отечные, горячие на ощупь, коленные суставы и правый лучезапястный сустав дефигугированные; активные и пассивные движения в суставах названных групп не в полном объеме болезненные в основном в утреннее время. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается на верхушке и пятой точке короткий систолический шум, которые не проводится за кардиальную область. Живот доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. ОАК- эр.- 3.9*1012/л, гемоглобин- 115 г/л, ретикулоциты- 3%, тромб.- 210 *109/л, лейкоциты 11*109/л, п. ядерные- 7, сег. ядерные- 38, эоз.-4, ЛФ-41, моноциты-10, СОЭ- 40мм/час. ОАМ-норма. Рентгенография мелких суставов кистей- остеопороз преимущественно эпифизарный. Вопросы: ОТВЕТЫ: 1.Синдромы- Суставной, гипертермический, интоксикационный, болевой 2.Диагноз- Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), суставной вариант 3.Обследование-БхКрови, ОАК (лейкоцитоз пов.СОЭ, СРБ), анализ на ревматоидный фактор (выявляет аутоантитело),тесты на антинуклеарные антитела (AНФ), реакция райтаХедельсона, рентген суставов. 4. Лечение- Какой-либо специфической терапии для лечения ЮИА не существует. Целью лечения при всех вариантах артрита является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов и костей, минимизация деформаций и улучшение подвижности с сохранением роста и развития. Внутрисуставные инъекции исп. в случае, когда имеется один или несколько суставов с выраженным воспалением, которое значительно ограничивает нормальное движение сустава и/или сопровождается сильной болью в суставе. . В сустав вводят кортикостероид пролонгированного (длительного) действия. Предпочтение отдается триамцинолонагексацетониду – препарату, который действует длительное время (часто на протяжении многих месяцев);НПВП диклофенак, Фоливая кислота; Метотрексат, преднизолон 0,5-1мг на кг в сутки; ЛФК; Электрофорез. Реабилитация является важным компонентом лечения. Она включает соответствующие упражнения, а также, при наличии показаний, использование суставных шин для удержания суставов в удобной позе, чтобы предотвратить боль, скованность, мышечные контрактуры и деформации суставов. Реабилитация должна начинаться на ранней стадии и проводиться рутинно для улучшения или сохранения состояния суставов и мышц. Ситуационная задача №4 Мама девочки 5 месяцев жалуется на одышку, усиливающуюся при кормлении, плаче, беспокойстве, плохую прибавку в массе тела. Из анамнеза известно что ребенок родился от первой доношенной беременности, срочных родов. Масса – 3200гр, рост – 50см. Маме 35 лет. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания и вирусной инфекции в первом триместре беременности. При осмотре: дыхание 50-52 в минуту в покое, пульс – 156 в минуту. Вскармливание естественное. Сосет медленно, с перерывами. При плаче и кормлении усиливается цианоз носогубного треугольника. Признаки гипотрофии 2 степени. Беспокоит навязчивый кашель. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются застойные, влажные хрипы, больше слева. Обращает на себя внимание парастернальный сердечный горб. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. Во всех проекционных точках выслушивается систолический шум, проводящийся за кардиальную область, эпицентр шума 3-4 межреберье слева от грудины. Там же, в 3-4 межреберье слева от грудины улавливается систолическое дрожание. Живот доступен глубокой пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги 2,5-2,5-3. Рентгенография органов грудной клетки – легочной рисунок усилен по артериальному типу, ствол и ветви легочной артерии расширены, дуга выбухает, отмечается увеличение левого желудочка ОТВЕТЫ: 1.Синдром левожелудочковой недостаточности, недостаточность кровообращения, недостаточность сосудистого кровообращения, нарушение ритма сердца, ВПР 2.Диагноз- ДМЖП НК 2 степени 3.План обследования- ЭХОКГ ЭКГ, МРТ, Рентген грудной клетки, катетеризация сердца, ангиокардиография, вентрикулография 4. План лечения Асимптомное течение дефекта межелудочковой перегородки при его небольших размерах позволяет воздержаться от хир. вмешательства и осуществлять динамическое наблюдение за ребенком. В ряде случаев возможно спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки к 1-4 годам жизни или в более позднем возрасте. В остальных случаях показано хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, как правило, после достижения ребенком 3-х лет. При развитии СН и легочной гипертензии проводится консервативное лечение с помощью сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, кардиотрофиков, антиоксидантов. Кардиохирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки может быть радикальным и паллиативным. К радикальным операциям относятся ушивание малых дефектов межжелудочковой перегородки П-образными швами; пластика больших дефектов синтетической (тефлон, дакрон и др.) заплатой или биологической (консервированный ксеноперикард, аутоперикард) тканью; рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межжелудочковой перегородки. У грудных детей с выраженной гипотрофией, большим лево-правым шунтированием крови и множественными дефектами предпочтение отдается паллиативной операции, направленной на создание искусственного стеноза легочной артерии с помощью манжетки. Данный этап позволяет подготовить ребенка к радикальной операции по устранению дефекта межжелудочковой перегородки в более старшем возрасте. Ситуационная задача № 5 Обратилась женщина с ребенком - девочкой 11-ти лет. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляющиеся утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Так же беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Анамнез заболевания:Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС: Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке дефект слизистой Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. После чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Изанамнез жизни: У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Объективно: Состояние средней тяжести за счет болей в эпигастрии, диспепсических явлений. Самочувствие страдает умеренно. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Рост 148 см, вес 34 кг. Кожный покров бледно-розовый, свободный от высыпаний. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме. Вопросы: 1.Выделите основные синдромы. 2.Поставьте предварительный диагноз. 3.Назначьте план обследования. 4.Назначьте план лечения. ОТВЕТЫ 1. Положительный ( симптом Менделя), диспепсического синдрома (беспокоит отрыжка кислым, тошнота), болевой синдром 2. Учитывая жалобы – на «голодные» боли в эпигастрии, появляющиеся утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купирующиеся приемом пищи.отрыжку кислым, тошноту.Результаты объективного осмотра:живот при пальпации болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Предварительный диагноз- Язва ДПК 3. План обследования: ОАК,Биохимический анализ крови, ЭГДС, Биопсийный тест на НР-инфекцию, УЗИ органов брюшной полости, Ацидиметрия желудка, Уреазный дыхательный тест 4. Указал принципы лечения: Диета №1 Первая линия эрадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол ) Вторая линия эрадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол). Общий курс лечения 10 – 14 дней Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия. Диета №1.Частое, дробное питание 5-6 раз в день. В первую неделю протертая, затем диета №1. Обработка пищи: разрешается вареное, пареное, тушеное, на второй неделе можно печеное. Нельзя жареное. Разрешаются продукты: молоко, творог, черствый белый хлеб, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, крупы, яйца и т.д. Запрещаются: кислые овощи и фрукты, кисломолочные продукты, наваристые бульоны, консервированные продукты, полуфабрикаты, специи и т.д.Режим щадящий, не давать нагрузки на пресс, тяжести не поднимать. Тесную одежду не носить. После еды в течении 1,5 часов не ложиться, в наклон не работать. Последний прием пищи за 3 часа до сна. Спать на спине. Профилактические мероприятия: |