педиатрия. РЕАЛЬНЫЕ задачи по педиатрии. Задача 1 Участковыи врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания
 Скачать 124.27 Kb.
|
|
Ситуационные задачи Задача №1 Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания. Анамнез заболевания: в возрасте 3х лет у девочки в мае месяце (только при прогулках в лесу или парке) стали возникать кратковременные приступы затруднённого дыхания, которые купировались при возвращении домой. Настоящий приступ возник при контакте с кошкой в гостях. Состояние улучшилось только после проведённых врачом скорой помощи лечебных мероприятий. Анамнез жизни: девочка от I беременности, протекавшей без особенностей, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С двух месяцев на искусственном вскармливании. С 6 месяцев – явления атопического дерматита, обострения которого периодически отмечаются до настоящего времени после употребления в пищу соков, яиц, шоколада, клубники, карамели. Семейный анамнез: у матери – атопический дерматит, у отца – поллиноз. При осмотре: состояние средней тяжести, навязчивый сухой кашель, одышка, ЧД 32 в 1 минуту. Отмечаются сухость, шелушение, расчесы кожи в области щек, локтевых и коленных сгибов. Дыхание свистящее, выдох удлинён. Перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно – множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный. Данные амбулаторного обследования: Анализ крови: Нb 118 г/л, эр. 4,3×1012/л,лейк – 5,8х 109/л, п/я – 2%, с/я – 48%, лимф. 28%,эоз. 14%, мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1016, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – нет. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае. Нуждается ли ребёнок в госпитализации? Какие дополнительные исследования подтвердят данное заболевание и когда их нужно проводить (в какой период заболевания). Назначьте лечение. Задача №2 Мальчик 13 лет, поступил с приступом тяжелой одышки, не купирующейся ингаляциями сальбутамола. Второй день болен острой респираторной инфекцией (ОРИ). Анамнез настоящего заболевания: 2 дня назад заболел ОРИ: температура тела 38,3oС, насморк, чихание, кашель. На 2-й день возникли частые приступы удушья, примерно каждые 3-4 часа, по поводу чего принимал эуфиллин – по 0,5 табл. 3 раза в день, ингаляции с сальбутамолом – до 15-20 раз в день. Несмотря на проводимую терапию, нарастала одышка, беспокоит навязчивый непродуктивный кашель, в связи с чем ребенок госпитализирован. Анамнез болезни: страдает бронхиальной астмой с 5 лет. Лечился нерегулярно, получал сальбутамол во время приступов; год назад получил двухмесячный курс монтелукаста без положительной динамики. Последние 2 года отмечается постоянный сухой кашель, повторные приступы удушья каждую неделю, чаще вечером и ночью; стали наблюдаться приступы одышки на физическую нагрузку. Неоднократно госпитализировался по поводу тяжелых приступов, примерно 2-3 раза в год. Семейный анамнез: у матери ребёнка – бронхиальная астма, у отца – поллиноз. При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидит, выражена экспираторная одышка, кашель сухой, непродуктивный. Отстает в физическом развитии (вес 33 кг), грудная клетка бочкообразной формы. Кожа с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз. Отмечается втяжение межреберных промежутков, ярёмной ямки, эпигастрия. Одышка до 60 в 1 минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук, при аускультации дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 140 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, селезёнка и печень не увеличены; мочится мало. Данные обследования в приемном отделении: Анализ крови: Нb 155 г/л, эр. 5,6×1012/л,лейк – 4,8х 109/л, п/я – 2%, с/я – 48%, лимф. 28%,эоз. 14%, мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет, сердечная тень в виде «капельного сердца». Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз. Какие причины привели к ухудшению состояния ребенка. Какой период заболевания у ребенка в настоящее время. Назначьте неотложную терапию на данный период болезни. Задача№3 Мальчик 7 лет, поступил в стационар для обследования в связи с повторяющимися бронхитами. Анамнез заболевания: с 3-х летнего возраста отмечаются бронхиты по 3-4 раза в год, которые протекают без повышения температуры на фоне непродуктивного кашля. Чаще всего приступы сухого кашля отмечаются ночью в осеннее время и ранней весной (март), а также на уроках физкультуры. Аускультативно участковый врач регистрирует свистящие хрипы в легких и затрудненный выдох. Последний эпизод бронхита был 2 месяца назад. В доме проживает кошка, много ковров, мягкой мебели, книг и цветов. Уборка квартиры осуществляется не чаще 1 раза в неделю. Семейный анамнез: у матери ребенка хроническая крапивница, у отца – бронхиальная астма с раннего детства; у бабушки по материнской линии – атопический дерматит. При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии нет. Данные обследования: Анализ крови: Нb 120 г/л, эр. 4,6×1012/л,лейк – 5,6х 109/л, п/я – 1%, с/я – 53%, лимф. 28%, эоз. 10%, мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, лейк. – 1-2 в п/зр., эр. – нет. Пикфлуометрия: ПСВ – 200 л/мин (N=270-300). ФВД: снижение скоростных показателей на 25% (признаки латентного бронхоспазма). Аллергологическое обследование: IgE 485 МЕ (N до 50). Обнаружены в высоком титре (4 уровень) специфические IgE-антитела к следующим аллергенам: клещам домашней пыли, плесневым грибам, шерсти кошки. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, корни лёгких не расширены, срединная тень без особенностей. Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте базисную терапию межприступного периода. Контроль и критерии эффективности терапии данного заболевания. Что такое «аллергенспецифическая иммунотерапия»? Показана ли она в данном случае? Задача №4 Мальчик, 7 месяцев. В настоящее время весит 5000 г., масса тела при рождении 3500 г. В возрасте 3х недель был выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева. При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы. Дыхание пуэрильное, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких. ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Аускультативные данные – без динамики. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +2 см. Пульс на бедренной артерии удовлетворительных качеств. Данные амбулаторного обследования: 1. ЭКГ: признаки перегрузки полостей сердца, преимущественно правого желудочка. Задание: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Какие дополнительные обследования следует провести, предполагаемые результаты. План лечения: препараты, дозы, длительность терапии. Исходы. Прогноз. Задача №5 Мальчик 12 лет, госпитализирован с жалобами на боли в животе, отрыжку, которые появились 4 дня назад на фоне погрешностей в диете. Из анамнеза: с рождения плохо прибавлял в весе, с раннего возраста – жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи, отрыжку, стул со склонностью к запорам. При осмотре: язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне, параумбиликальной и правой подвздошной областях, там же определяется мышечная защита. Сигма спазмирована. Печень на 1,0 см ниже реберного края, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Данные обследования: Уровень амилазы в сыворотке крови: амилаза 287 ЕД/л. Показатели активности α-амилазы: 1011 – 945 – 675 – 486 Ед/л (N до 447). Амилаза панкреатическая: 135 МЕ/л (N до 65). Копрология: мышечные волокна без исчерченности – единичные; жирные кислоты, растительная клетчатка перевариваемая, крахмал, иодофильная флора – мало. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, нормоэхогенная. Сосуды и желчные протоки не изменены. Желчный пузырь в типичном месте, стенки уплотнены, в полости – осадок. Поджелудочная железа увеличена, отечна в области хвоста. Головка – 10,7 мм, тело – 6,8 мм (меньше физиологической нормы), хвост – 15,7 мм. Контуры четкие, ровные, структура неоднородная, эхогенность снижена в области хвоста. Задание: Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз. Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза. Медикаментозная терапия: группы препаратов, дозы, длительность курсов терапии. Задача №6 Мальчик 8 лет, госпитализирован с жалобами на кишечное кровотечение (переведен из хирургического отделения). Анамнез заболевания: на протяжении последних 4х лет отмечается примесь крови в стуле в виде прожилок крови на фоне оформленного стула. В течение последних 2х лет в анализах крови отмечается умеренная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, периодически ускорение СОЭ. Наблюдался суставной синдром (крупные суставы) с увеличением СРБ и АСЛО. Примерно 2 месяца назад появился многократный водянистый стул с большим количеством крови, отмечалась слабость, быстрая утомляемость, периодические боли в суставах и похудание. При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие плохое, выраженная слабость, симптомы интоксикации. Рост 131 см, вес 27 кг. Живот участвует в акте дыхания, вздут. При пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, отмечается болезненность по ходу сигмы, которая пальпируется плотным тяжом, мало подвижна, спазмирована. В эпигастральной области умеренная защита. Данные обследования: Анализ крови: Нb 95 г/л, эр. 3,5×1012/л, тромб – 450 х 10/л, лейк – 17х 109/л, миелоциты – 1%, п/я – 9%, с/я 50%, лимф. 31%, мон. 10%, СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: железо 2,7 мкмоль/л, ферритин 11,5 мкг/л. Коагулограмма: фибриноген 4,75 г/л. Анализ крови на антигенную активность: АНФ отр. (N отр.); ЦИК – 80 Ед (N до 130); pANCA 1/20 (N отр.); Альфа-амилаза мочи: 26.11.08 – 599 Ед/л; 2.12.08 – 330 Ед/л (N 0-447). Анализ кала: реакция на скрытую кровь – положительная. Яйца глистов, остриц и простейшие не обнаружены. Фиброколоноскопия: фиброскоп введен свободно. Осмотрена слизистая толстой кишки на всем протяжении, пройти в подвздошную кишки не удалось, баугиниева заслонка сомкнута. Слизистая толстой кишки на всем протяжении с диффузной пятнисто-точечной гиперемией, обмазана слизью, участками петехий, выраженная кровоточивость на месте взятия биоптатов. Выраженный катаральный колит. Данные биопсии: во всех фрагментах явления острого (обострение) неспецифического воспаления. Задание: Поставьте и обоснуйте основной диагноз. Перечислите признаки острого воспалительного процесса у данного больного. Перечислите направления патогенетической терапии: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов лечения. Задача №7 Подросток 16 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами на ноющие боли в животе, голодные ночные боли. Анамнез заболевания: с раннего возраста отмечалась склонность к запорам, постоянные жалобы на боли в животе, частые эпизоды рвоты, отказывался от еды, отсутствовали позывы на дефекацию. В 3 года – неврогенная анорексия. С этого же времени наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия 12-перстной кишки. Проводимая терапия без стойкого эффекта. В 5 лет проведено рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: дискинезия ЖКТ. До 12 лет отмечались постоянные жалобы на боли в животе, частые рвоты, отказ от еды, сниженное настроение. Имеются трудности детско-родительских отношений, обучение мальчику дается с трудом. В 15 лет на фоне стресса появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли, стул черного цвета. Проведена ФГДС: Язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта (заднебоковая стенка), постъязвенный рубец на передней стенке. Госпитализирован в стационар, где проведена терапия, включавшая: омез, де-нол, флемоксин, макмирор, дюспаталин, мотилиум, фенибут, актовегин + ГБО, вобензим. Выписан в удовлетворительном состоянии, в течение года жалоб не было. Через год весной на фоне проблем с учебой и конфликта с учителем снова появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли. Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре. Роды на 42 нед гестации, затяжные (слабость родовой деятельности, стимуляция). Масса тела при рождении 3700 г, длина 53 см. На грудном вскармливании находился до 2 мес. Психомоторное развитие без особенностей. Семейный анамнез: у отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки (ЯБДК), у деда по линии отца – ЯБДК с прободением, резекция желудка; у дяди по линии отца – эрозивный гастрит. У матери – астено- невротический синдром, хронический гастрит. Данные обследования: ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта. Дистальный катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Выделен H. pylori. Задание: Поставьте и обоснуйте основной диагноз. Какие дополнительные исследования целесообразно провести для уточнения диагноза. Патогенетическая терапия: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов терапии. Задача №8 Мальчику 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на обильное кровотечение из языка, обширную гематому левого бедра. Из анамнеза: со слов мамы ребѐнок упал с кроватки, при ударе прикусил язычок, было необильное кровотечение, которое усилилось через несколько часов. Дедушка и брат по линии мамы страдали повышенной кровоточивостью. При осмотре кожные покровы, слизистые чистые, бледно-розового цвета, на левом бедре обширная гематома, продолжающееся кровотечение из полости рта. ОАК: эр.-3,34х109/л, гемоглобин - 103 г/л, лейкоциты - 5,4х1012/л, тромбоциты - 248х109/л, СОЭ-12 мм/час. ВСК-19 мин. Уровень фактора VIII в плазме крови менее 1%. Ваш диагноз и критерии тяжести заболевания. Назначьте лечение. Современные подходы к профилактике данного заболевания. Какой тип кровоточивости характерен для этого заболевания? Критерии эффективности терапии, прогноз заболевания. Задача №9 Девочка 8 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание. Анамнез заболевания: девочку периодически беспокоят боли в животе, на этом фоне часто повышается температура тела, иногда отмечается болезненное мочеиспускание. Анамнез жизни: ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожа бледная, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно. Данные обследования: Анализ крови: Нb 114 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк – 18,5х 109/л, п/я – 10%, с/я 70%, лимф. 12%, мон. 8%. , СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06‰, лейк. сплошь покрывают все п/зр., эр. 0-1 в п/зр., бактерии – много. УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно- лоханочная система значительно расширена с обеих сторон, больше слева. Заключение: Подозрение на удвоение левой почки. Задание: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Необходимый объем обследования для уточнения и верификации диагноза. Назовите основные принципы лечения больных с подобной патологией, основные используемые лекарственные средства, длительность проведения и контроль эффективности проводимой терапии. Задача №10 Девочка 12 лет, поступила в стационар с жалобами на боли поясничной области и внизу живота, учащенные болезненные мочеиспускания. Анамнез заболевания: заболела остро после переохлаждения (накануне долго каталась на коньках в легком спортивном костюме), когда появились боли в поясничной области и внизу живота, частые болезненные мочеиспускания. Температура тела повысилась до 40°С. Появилась выраженная слабость, была однократная рвота. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей, профилактические прививки по возрасту. Пищевая аллергия на цитрусовые. Лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда в виде крапивницы. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа и эпидемический паротит. При осмотре: состояние тяжелое. Высоко лихорадит до 40,2°С, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, синева под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 104 уд/мин. Живот болезненный при пальпации по ходу мочеточников, над лобковой областью. Область почек визуально не изменена. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускания частые, болезненные, малыми порциями. Стул в норме. Данные обследования: Анализ крови: Нb 110 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк – 23,8х 109/л, п/я – 12%, с/я 68%, эоз – 2:, лимф. 13%, мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1014, реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 100-150 в п/зр., эр. 0-1 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 30 000, эр. – 800. Посев мочи: получен рост E..coli – 200’000 микробных тел/мл, чувствительной к пенициллину, оксациллину, цефамизину, гентамицину, фурагину. Задание: Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Наметьте план обследования для установления (верификации) диагноза. Лечение: стандарт терапии, основные группы лекарственных средств, длительность курсов лечения, контроль эффективности лечения. |