педиатрия. РЕАЛЬНЫЕ задачи по педиатрии. Задача 1 Участковыи врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания
 Скачать 124.27 Kb.
|
|
Задача №33 Девочка 12 лет доставлена в стационар с обильным маточным кровотечением. Последние 2 месяца отмечает частые обильные носовые кровотечения, появление экхимозов различной величины, формы и окраски. Состояние тяжѐлое. Бледная. На коже множественные асимметричные полиморфные и полихромные геморрагии (от маленьких до обширных). Несколько участков кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Периферические лимфоузлы, печень и селезѐнка не увеличены. АД - 100/55 мм.рт.ст. Анализ крови: эритроциты-3,0х1012 /л, гемоглобин - 92 г/л, цветовой показатель - 0,9; ретикулоциты- 10%, лейкоциты – 11,0х109/л, эозинофилы - 6%, базофилы - 3%, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные- 55%, лимфоциты - 20%, моноциты – 4%, тромбоциты- 32х109/л, СОЭ- 12 мм/ч. Ваш диагноз. При каких заболеваниях встречается такой же тип кровоточивости? Перечислите препараты, которые используются при лечении этого заболевания. Задача №34 Больной 7 лет поступил в стационар с жалобами на появление на теле мелкопятнистой сыпи, отѐчность и боли в голеностопном суставе справа, боли в животе. Из анамнеза: через 7 дней после перенесенной ОРВИ появились боли в правом голеностопном суставе, его отѐчность, болезненность и элементы пятнисто-папулѐзной сыпи на теле. На следующий день присоединились боли в животе, 2-х кратная рвота, увеличилось количество элементов сыпи. Осмотрен хирургом - данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Состояние средней степени тяжести, на теле элементы пятнисто- папулѐзной сыпи, с преимущественной локализацией на разгибательной поверхности рук, ног, ягодицах и вокруг суставов. Правый голеностопный сустав увеличен в размерах, болезненный при пальпации, объем движений ограничен. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 82 в мин, АД-100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный около пупка, печень, селезѐнка не увеличены. Анализы крови и мочи без особенностей. Поставьте диагноз. Перечислите необходимые методы обследования. Назначьте терапию. Задача № 35. Мальчику 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на обильное кровотечение из языка, обширную гематому левого бедра. Из анамнеза: со слов мамы ребѐнок упал с кроватки, при ударе прикусил язычок, было необильное кровотечение, которое усилилось через несколько часов. Дедушка и брат по линии мамы страдали повышенной кровоточивостью. При осмотре кожные покровы, слизистые чистые, бледно-розового цвета, на левом бедре обширная гематома, продолжающееся кровотечение из полости рта. ОАК: эр.-3,34х109/л, гемоглобин - 103 г/л, лейкоциты - 5,4х1012/л, тромбоциты - 248х109/л, СОЭ-12 мм/час. ВСК-19 мин. Уровень фактора VIII в плазме крови менее 1%. Ваш диагноз и критерии тяжести заболевания. Назначьте лечение. Какой тип кровоточивости характерен для этого заболевания? Задача №36 Мальчик 10 лет обратился в стационар с жалобами на утомляемость, слабость, изменение цвета мочи в виде цвета "мясных помоев". Заболевание началось спустя 10 дней после перенесенной ОРВИ, которая протекала с повышенной температурой, насморком и гиперемией в зеве. Лечился амбулаторно домашними средствами и парацетамолом. Объективно: кожа бледная, суховата. На лице и на ногах отеки умеренно выраженные. Со стороны органов дыхания и пищеварения без особенностей. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Печень+1см из-под реберного края. За сутки мочился 3 раза. Задание: Какие заболевания можно заподозрить? Как доказать этиологию заболевания? В каком лабораторном обследовании нуждается больной? Назначьте лечение Задача №37 Девочка Аля, 10 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, в области поясницы справа, повышение температуры тела до 38,50С в течение 3-х дней, слабость, утомляемость, сниженный аппетит, частые мочеиспускания, головную боль. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, их сухость, пастозность лица, болезненность правых мочеточниковых точек, а также реберно-позвоночной точки справа. В анализе мочи: белок 127 г/л, лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, единичные эритроциты, бактерии +++, соли оксалаты в большом количестве. Задание: Поставьте диагноз. Назначьте дополнительные методы обследования. Что является этиологией заболевания? Задача №38 Ребенок 3-х лет, находится в отделении в течение 2-х недель по поводу домашней пневмонии, получал лечение амоксициллином. На протяжении всего времени в анализах мочи постоянно сохраняется лейкоцитурия (до 20 в п/зр), выявлена бактериурия 100 000 микробных тел в 1 мл мочи (Klebsiella pneumoniae), при выполнении УЗИ почек слева выявлена лоханка до 6 мм. Вопросы: 1.Какую патологию необходимо заподозрить у данного больного. 2.Какие обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 3. Почему не смотря на проведенную антибактериальную терапию, имеется высев клебсиеллы? Задача №39 Больная У.Т., 11 лет. Появились слабость, анорексия, лихорадка, похудела. Через несколько дней отметили крупнопятнистую сыпь на туловище и эритему на лице в виде бабочки, припухание суставов, в конце месяца - отеки на лице и ногах, боли в пояснице. В моче обнаружен белок 3,3 г/сут, эрит. - 10 п/зр, лейк 15 п/зр. Появились жалобы на боли в животе. В тяжелом состоянии госпитализирована в ЦРБ. За несколько дней развилась анасарка с асцитом, анемия, тромбоциты снизились до 69x109/л, СОЭ 51 мм/ч. Девочка переведена в кардиологическое отделение ДКБ. При поступлении состояние тяжелое, общие отеки, асцит, лимфаденопатия, признаки эндомиокардита и плеврита, АД 140/80 мм рт ст, печень ниже реберной дуги на 5 см, селезенка — на 3 см. Анализ крови: Нв 60 г/л, эрит. 2,5х1012/л, лейк. 1,2x109, LE-клетки не обнаружены, выявлен АНФ в титре 1:64 , общий белок 47 г/л, альфа-2 глобулины 18,5%, гамма-глобулины 20%, холестерин 7,8 ммоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 130 мкмоль/л. Анализ мочи: белок 8 г/сут, эр. 40-60, лейк. 0-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные — в большом количестве. СКФ 54 мл/мин, относит, плотность мочи 1008-1017. Установите клинический диагноз. Какие морфологические изменения в почках можно предполагать? Тактика лечения. Задача №40 Ребенок Миша К., 6 мес., заболел острой дизентерией. На 6-й день болезни на фоне частого жидкого стула до 8 раз в день с зеленью, слизью появилась рвота несколько раз за сутки, стал реже мочиться. На следующий день помочился за сутки всего два раза по 30-50 мл, рвота стала чаще, отказался от еды, на лице, голенях, передней брюшной стенке появились небольшие отеки. Задание: О развитии какого состояния можно думать? Назначьте дополнительное обследование. Ваши неотложные терапевтические действия. Задача №41. Пациент 26 лет, вскоре после вакцинации противогриппозной вакциной отметил появление резкой слабости, утомляемости, небольшой желтушности кожных покровов. При осмотре кожные покровы бледно-желтушного цвета, температура тела 37,4, определяется увеличение селезенки на 3 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии. Терапевт предположил наличие заболевания печени (лекарственный гепатит?). Клинический анализ крови: Нв - 72 г/л, эр. - 2,0х109/л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. – 30%, тромб. - 215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ - 27 мм/час. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, АЛТ 35 ммоль/л, АСТ 28 ммоль/л, железо - 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи; белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро 1/1. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы. Задача №42. Пациент 68 лет, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом Гипертоническая болезнь, гипертонический криз. После назначения ряда антигипертензивных препаратов через 2-3 дня отмечено резкое ухудшение состояния пациентов – резкая слабость, одышка в покое, головокружение, сердцебиение. В клиническом анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 45 г/л, MCV, MCH в норме, ретикулоциты 38%, лейкоциты 9,5х10/9 л, п/я 9%, сегм. 60%, лимф.-28%, мон.-3%. Уровень сывороточного железа, вит.В12, фолатов – в норме, холестерин – 6,8. На ЭКГ признаков острой коронарной патологии не выявлено, имеются признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия сегмента ST в передне-перегородочной зоне. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы. Ситуационная задача №43 Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость. Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились. Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело. При поступлении состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л. Эр - 4,2х1012/л, Тромб - 90х109/л, Лейк – 1,5 х 109/л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0,3 3‰, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з. Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: альфа1 - 5%, альфа2 - 12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л. Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460. Клиренс по креатинину - 80 мл/мин. Задание 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания. 3. Назовите принципы лечения данного заболевания. ЗАДАЧА 44 Мальчик И., 11 лет. Обратились в приемное отделение педиатрического стационара самостоятельно. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад ребенок перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию амоксициллином в течение 5 дней. Через 14 дней был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мать стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к участковому врачу, сделан общий анализ крови — без изменений. Был поставлен диагноз: астенический синдром, рекомендована витаминотерапия. Однако неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем самостоятельно обратились в педиатрический стационар. Больной был госпитализирован. Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — по III ребру, левая — на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится за пределы области сердца, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: эр. —4,5х1012/л, Нв— 120 г/л, лейк. —6,5х109 /л, э — 2%, п/я — 2%, с — 46%, л — 48%, м — 2%, СОЭ –10 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи — 1018, белок, глюкоза — отсутствуют, лейкоциты — 2–3 в п/з, эритроциты — отсутствуют. ЗАДАНИЕ 1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации. 2. Какие еще обследования следует провести больному? 3. В консультации какого специалиста нуждается данный пациент? ЗАДАЧА 45 Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана II ст. Настоящее ухудшение состояния наступило после охлаждения. При поступлении обращает внимание бледность, одышка до 26 в 1 мин. в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок ружи от левой средне-ключичной линии. В области IV — V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая — по правому краю грудины, верхняя — во II межреберье, левая — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. В точке Боткина выслушивается низкочастотный интенсивный мезодиастолический шум. Частота сердечных сокращений — 100 уд./мин. АД 105/50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: эр. — 4,3х1012/л, Нв — 115 г/л, лейк. — 10,0х109 /л, э — 3%, п/я — 4%, с — 54%, л — 36%, м — 3%, СОЭ — 35 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи — 1015, белок — следы, глюкоза — отсутствует, лейкоциты — 2–3 в п/з, эритроциты — отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия 112 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. ЗАДАНИЕ 1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации. 2. Какие еще обследования следует провести больному? 3. Составьте план лечения данного больного Задача № 46. Больной К. 17 лет, длительно страдает изжогой. При проведении ФГДС в месте желудочно-пищеводного перехода выявлены участки гиперемии в виде «языков пламени». Гистологическое исследование биоптата из участков гиперемии выявило метаплазию плоского эпителия пищевода и появление цилиндрического эпителия с фундальными железами, дисплазию низкой степени. Выделите ведущий клинический синдром. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Наметьте тактику ведения больного. Каков прогноз у данного пациента? Задача № 47. В приемный покой поступает мальчик 12 лет с диагнозом «Лихорадка неясного генеза». Известно, что в течение 2-х недель у пациента имеется повышенная температура тела до 38-38,5 гр, беспокоит выраженный астенический синдром (слабость, снижение аппетита), в последние дни выражена рвота, 1-2 раза в стуки. При этом катаральных явлений не наблюдается. Осмотрен на участке ЛОР-врачом, данных за патологию ЛОР-органов не выявлено. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям, без ослаблений и хрипов. ЧСС 80 в мин. Границы сердца не расширены. АД 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул со склонностью к запорам. Мочится «по-многу», стал вставать для опорожнения мочевого пузыря ночью. Общий анализ крови:Hb 100 г/л, эритр. 3,4х1012/л, лейк. 5,0х109/л п1 с45 э1 м2 б1 лимф 50 СОЭ 50 мм/ч .В биохимии крови: общий белок 70 г/л, альбумины 45%, мочевина 25 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, калий 3,8 ммоль/л, АЛТ 20 ед., АСТ 30 ед. Общий анализ мочи: отн. плотность 1012, белок 0,4 г/л, лейк. 6-7 п/зр., эритр. ед-но. Бак. посев мочи – отрицателен. Суточный белок 100 мг. Анализ мочи по пробе Зимницкого: 1008-1012, дневн. диурез 800 мл, ночной диурез 1500 мл. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его. Принципы терапии. Задача № 48. Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях, изменение цвета мочи. Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 38°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз лакунарной ангины, назначил амоксициллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Отеков нет. Над легкими изменений не выявлено. ЧСС 88 в мин. АД 94/40 мм рт ст. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета "малинового желе". Мочится хорошо, моча цвета пива. Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 435х109/л, Лейк - 10,5х109/л, юные - 1%, п/я - 5%, с/я - 57%, э - 2%, л - 28%, м - 7%, СОЭ – 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин - 47 ммоль/л, билирубин общий - 20,2 мкмоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ -20 Ед. Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, относительная плотность -1021, белок 0,6 г/л, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритроциты измен. 20- 25 п/зр., неизмененные 10-15 п/зр., цилиндры отсутствуют. Вопросы Выскажите предположение о диагнозе. Какая клиническая форма гломерулонефрита на данном этапе? Тактика лечения. Задача № 49. Юлия 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит. Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в т. Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без патологии. Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, Эр –4,0х1012/л, Ц.п. – 0,9; Лейк – 6,0х109/л, п/я – 2 %, с/я - 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, альбумины -54%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 8%, бета -12%, гамма - 15%; ЩФ -160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 26 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, амилаза -60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, общ. билирубин -12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна. УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка - 18 мм (норма 18), тело -16 мм (норма 14), хвост - 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Укажите современные принципы лечения данного заболевания. Задача № 50. В отделение реанимации переведена девочка, 15 лет. Поступила из нефрологического отделения в связи с развитием анурии. Получает лечение гемодиализом (анурия в течение 5 суток). Из анамнеза известно, что заболела остро, появилась макрогематурия, отеки лица. Поступила в нефрологическое отделение, где отеки стали распространенными, артериальная гипертензия до 160/110 мм рт ст. В о.а.мочи белок 4 г/л, эритроциты сплошь покрывают все поля зрения. Суточный белок 3 г/сут. В биохимии крови общий белок 42 г/л, холестерин 8 мкмоль/л, мочевина 35 ммоль/л, креатинин 500 мкмоль/л. Развилась анурия. Вопросы: Ваш клинический диагноз? Какое дополнительное обследование необходимо? Принципы терапии данного состояния. |