педиатрия. РЕАЛЬНЫЕ задачи по педиатрии. Задача 1 Участковыи врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания
 Скачать 124.27 Kb.
|
|
Задание 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте дополнительные методы обследования. 3. Назначьте лечение. Задача №21 Девочка Ю., 5 мес, поступила в больницу с жалобами матери на учащенный стул, постоянный кашель, повторные эпизоды обструктивного бронхита. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, вторых срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 2200 г, длина - 51 см. Закричала после отсоса слизи. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. К груди в родильном доме не прикладывали. Переведена в отделение патологии новорожденных на 2 сутки жизни из-за высокого уровня билирубина. На естественном вскармливании до настоящего времени. Прикорм не введен. В весе прибавляла недостаточна. Масса тела в 5 мес – 4200,0 г. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Выражена вялость, бледность. Кожа чистая, бледная. Выражены признаки одышки. Дыхание учащено, жесткое. Выдох удлинен. Обилие сухих и влажных хрипов с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот вздут. Стул 4 раза в сутки. Кал плохо переварен, «жирный». Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,9х1012/л, Ц.п. - 0,7, Лейк - 16,3х109/л, п/я - 6%, с - 41%, э - 1%, л - 44%, м - 8%, СОЭ - 13 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - желтый, удельный вес -1010, белок -0, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 4-5 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет. Копрология: жидкий, зеленый, нейтральный жир (+++), крахмал (+++), мышечные волокна переваримые (++) Задание 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Продолжите обследование для подтверждения диагноза. 3. Перечислите основные принципы терапии данного заболевания. Задача №22 Ребенок 2 мес, родился с массой 3600 г., от 1 нормально протекавшей беременности, находился на раннем смешанном вскармливании, ранее не болел. Заболевание началось 2 дня назад, когда повысилась температура до 38оС, стал беспокойным, плохо спал, отказывался от еды, отмечались всхлипывание и частый кашель, дыхание стало частым и затрудненным, появился цианоз носогубного треугольника, одышка и цианоз усиливались во время кашля и сосании. На 2 день состояние не улучшилось и мать вызвала врача. Ребенок был направлен в стационар. При поступлении отмечались жалобы на кашель, отказ от груди, повышение температуры тела. Объективно: состояние тяжелое, ребенок беспокоен, часто кашляет, срыгивает, тахипное до 60 в мин, периоральный цианоз, усиливающийся при кашле и плаче. Кожные покровы бледные. Температура 38,2оС. Грудная клетка правильной формы, при дыхании отмечается втяжение межреберных промежутков. Сердечные тоны приглушены ЧСС 140 в мин. Перкуторно: укорочение перкуторного звука справа выше угла лопатки, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, слегка вздут. Печень на 3 см ниже реберной дуги. Стул разжижен, желтого цвета. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Определите вид дыхательной недостаточности 3. Показано ли в данной ситуации назначение кислорода? 4. Назовите параметры, которые диктуют необходимость перевода ребенка на ИВЛ. Задача №23 Девочка 2 года 4 месяца поступила в больницу с жалобами на кашель . затрудненное дыхание. Ребенок от 3 беременности (дети от 1 и 2 беременности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости). Больна с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенесла пневмонию. В последующий год неоднократно госпитализировалась с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой. При поступлении состояние девочки очень тяжелое. Масса тела 10,5 кг., рост 80 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника.. ЧД – 46 в 1 минуту. ЧСС – 130 в 1 минуту. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком слева в верхних отделах отмечается его укорочение. Аускультативно: слева дыхание ослаблено в верхних отделах, справа – жесткое. Выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, больше справа. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: HGB – 100 г/л, RBC – 3,51012/л, MCV – 75 fl, MCH – 26 pg, MCHC – 27 g/l, RDW – 11,5%, Ретик. – 3,5%, PLT - 222109/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC – 10,2109/л, Э – 3%, П – 8%, С – 54%, Л – 25%, М – 10%, СОЭ – 45 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок–60 г/л,альбумины – 46%, глобулины: 1 – 9%, 2- 15%, - 10,5%, - 19,5%, тимоловая проба – 9,0,. Копрограмма: большое количество нейтрального жира. Пилокарпиновая проба: натрий – 132 ммоль/л, хлор – 120 ммоль/л. Рентгенограмма грудной клетки прилагается УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен, умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа - 15825 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (газы); желчный пузырь S образной формы, с плотными стенками; селезенка увеличена, уплотнен, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита Генетическое обследование: выявлено del F 508. Задание: Сформулируйте диагноз. Дайте оценку приведенных параклинических данных. Этиология, патогенез заболевания Лечение. Задача №24 Мальчик М, 5 лет, осмотрен педиатром в связи с жалобами на выделения из носа и чихание. Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты, гормональные мази и капли местно. В середине июня симптомы заболевания прекратились. Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает экземой, у самого больного детская экзема отмечалась до 3 лет. При осмотре: мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: НЬ-112 г/л. Эр- 3,2х10 12/л, Лейк - 7,2х10 9/л, п/я - 3%, с - 34%, э - 12%, л - 50%, м - 1%, СОЭ - 5 мм/час. Скарификационные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами пыльцы ольхи, орешника; латентная аллергия к пыльце полыни, которая клинически еще не проявилась. Задание 1. Поставьте диагноз. 2. Наметьте план дополнительного обследования. 3. Каковы основные принципы лечения? Задача №25 Мальчик, 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался 10 месяцев по возрасту. Ходит с 9 мес, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес перенес ОРВИ. Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура -37,2-37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ - 100 г/л, лейкоциты - 6,4x109/л, п/я -2%, с - 43%, э - 1%, б - 1%, м - 3%, л - 40%, СОЭ - 11 мм рт.ст. С диагнозом: «Железодефицитная анемия» ребенок госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует, Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях — отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах — влажные хрипы. ЧД - 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС - 160 ударов в мин. Печень +7 см по правой средне-ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ крови:НЬ - 100 г/л, Лейк - 6,Зх109/л, п/я - 2%, с -48%, э - 1%, б - 1%, л - 40%, м- 8%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи:удельный вес - 1015, белок-0, глюкоза - 0, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют. Задание: 1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку? 2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание? 3. Назначьте лечение данному ребенку. Задача №26 Больной поступил в клинику с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку инспираторного характера, сухой кашель, повышение температуры тела. Болен около 10 дней. После переохлаждения у больного появились боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повысилась температура. Обратился с этими жалобами к участковому педиатру, был обследован. У больного выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначено лечение. На фоне лечения наблюдалась небольшая положительная динамика в виде уменьшения интенсивности кашля, снижения температуры тела. Около 3х дней назад стала беспокоить тяжесть в правой половине грудной клетки, усилилась одышка. Больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение. Объективно со стороны дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при пальпации голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки справа, перкуторно в этой области определяется тупой перкуторный звук, аускультативно- ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена. Выраженных изменений со стороны других органов и систем не наблюдается. Задание: Клинический диагноз? Назовите ряд заболеваний при которых может встречаться это состояние? Назначьте лечение Задача №»27 Больной поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, сухой кашель, одышку, повышение температуры тела до 39 град, озноб, общую слабость, потливость, головную боль. Заболел остро, около суток назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Причиной заболевания считает переохлаждение. При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести, вынужденное положение на больном боку, на левой щеке небольшой участок гиперемии, крылья носа участвуют в акте дыхания. Со стороны дыхательной системы: грудная клетка нормостенического типа, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание поверхностное, ЧДД 26 в минуту; при пальпации голосовое дрожание в нижних отделах левого легкого усилено, перкуторно определяется притуплено-тимпанический звук, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное над пораженным участком, в нижних отделах выслушивается шум трения плевры, крепитация, бронхофония усилена. При обследовании: в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ, в биохимическом анализе обнаружены белки острой фазы, на рентгенологическом снимке-участок затемнения соответствующий нижней доле левого легкого. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз. Какова этиология этого заболевания? Какое дообследование поможет уточнить характер возбудителя? Перечислите легочные осложнения этого заболевания. Задача №28 Ребёнок Андрей П., 16 лет. Из анамнеза известно, что мальчик родился недоношенным, с массой тела при рождении: 2850г, длиной – 49 см. Рос и развивался с отставанием в физическом и интеллектуальном развитии. В возрасте до 7 лет часто и длительно болел простудными заболеваниями. Ребенок из семьи социального риска (тяжелые материальные условия жизни, бытовые условия неудовлетворительные (сырость, грибковые разрастания). При плановом флюорографическом обследовании в 15-летнем возрасте был выявлен диссеминированный процесс в лёгких. Активных жалоб на расстройство дыхания не предъявлял, отмечал редкий сухой кашель по утрам в течение полугода. ОАК (12.07.06) Hb-132г/л, Er-4,08*10??, Le-11,1*109, ЦП-0,97,СОЭ-18 мм/ч, с/я-68%, л-24%, м-7%,п/я-1%, ОАМ-св.желтая, прозрачная, уд.в-1020, Б- нет, глюкоза-отр, Le, эпителий- ед.в п/зр. HBs-антиген (14.07.06)- положительный, антител к ВГВ, ВГС не обнаружено, кровь на RW, ВИЧ- отриц. Биохимический анализ крови (14.07.06)- глюкоза-4,8г/л, О.Бел-74 г/л, билирубин-8 (1-7) моль/л, мочевина 3,0 ммоль/л, АсТ-0,54, АлТ-0,68 мкмоль/л, ЩФ-1958 (N до 830). ЭКГ- ритм синусовый, брадиаритмия, ЧСС-50-60 уд. в 1мин. Замедление проведения по правой ножке п.Гиса. Эл.систола в норме. УЗИ печени - диффузные изменения паренхимы печени. Rg-графия органов грудной клетки - фиброзирующий альвеолит токсического генеза. СГ - ЖЕЛ значительно снижена, бронхиальная проходимость нарушена на уровне крупных бронхов. Бронхоскопия - косвенные признаки бронхиальной астмы. Смывы из бронхиального дерева на флору и чувствительность к антибиотикам - КУМ не обнаружены, бронхиальная микрофлора не обнаружена. Задание: Ваш диагноз? Составьте план наблюдения на ребенком в условиях поликлиники. Задача №29 Мальчик Ваня К., 11 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически лечился в стационаре. Объективно: температура 37,4 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. Задача № 30. Мальчик 4 года поступил в стационар с жалобами на плохой аппетит, извращение вкуса - ест мел, бумагу. В питании в основном каши, крупяные супы. Мясо, овощи не любит. Вес 14 кг. При объективном осмотре: кожные покровы, слизистые бледные. Ногтевые пластинки с поперечной исчерченностью, ангулярный стоматит. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 102 в мин., нежный систолический шум у верхушки. В анализе крови: Hb- 76 г/л, эр.- 3,9х1012/л, ЦП – 0,6, СОЭ – 6 мм/час, ретикулоциты 8 0/00, гипохромия ++, микроцитоз. Поставить диагноз. Методы лабораторной диагностики данного заболевания. Назначить лечение. Задача №31 Ребенок 11 мес. Поступил в гематологическое отделение с жалобами на отставание в физическом развитии, желтушность кожи и склер, слабость. При осмотре: башенный череп, пониженного питания, увеличен живот. Кожные покровы желтушные, склеры иктеричны. Живот напряжен, при пальпации болезненность в правом подреберье, селезѐнка выступает из-под реберного края на 4 см, плотная. Моча интенсивно- желтого цвета, контакта по гепатиту нет. Отец мальчика во взрослом возрасте оперирован по поводу наследственной микросфероцитарной анемии Минковского-Шаффара. Анализ крови: Hb -62 г/л, Эр. – 1,9х1012/л, ЦП – 0,9, L – 8,1х109/л, э 4, п/я – 6, с/я – 62, лимф. – 24, мон. – 4, СОЭ – 2 мм/час. Ретикулоциты – 960/00. В мазке крови – микросфероциты. Поставить клинический диагноз. Обосновать. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Основной метод терапии. Задача №32 Больной 14 лет поступил в стационар для обследования с жалобами на недомогание, сухой кашель, появление одышки при подьѐме по лестнице, лихорадку. В течение месяца, до поступления отмечал слабость, периодический подъем температуры, связывали с течением ОРВИ. При обследовании в анализе крови: СОЭ – 52 мм/час, L – 48х109/л, тромбоциты 25,0х109, бластные клетки 20%. Кожные покровы бледные, на мягком нѐбе, туловище единичные петехии. Пальпируются шейные, подмышечные лимфоузлы 0,8-1,6 см, не спаяны между собой. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Печень +2 см, селезѐнка +2,5 см. Вопросы: 1.Какое заболевание можно предположить? Наметить план обследования. Какие методы исследования необходимы для уточнения причины дыхательной недостаточности в данной ситуации. |