педиатрия. РЕАЛЬНЫЕ задачи по педиатрии. Задача 1 Участковыи врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания
 Скачать 124.27 Kb.
|
|
Задача №11 Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки. Анамнез заболевания: после перенесенной 3 недели назад острой респираторной инфекции (ОРИ) у ребенка появились отеки на лице, редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз: Отек Квинке. Был назначен супрастин. Несмотря на проводимую терапию, отеки нарастали, появились слабость и выраженная бледность кожи. Девочка направлена на госпитализацию для обследования и лечения. Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Физическое и психомоторное развитие без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Начиная со 2-го года жизни, отмечаются частые ОРВИ – до 6-8 эпизодов в год. Аллергологический анамнез: атопический дерматит до 3х лет, затем – период клинико-лабораторной ремиссии. При осмотре: состояние тяжелое. Кожа чистая, бледная. Выраженная отечность лица, голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 уд/мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги. Мочится редко. Выделила за сутки 180 мл мочи. Данные обследования: Анализ крови: Нb 127 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк – 10,2х 109/л, п/я – 1%, с/я 46%, эоз – 2%, лимф. 43%, мон. 8%. СОЭ 50 мм/ч. Анализ мочи: белок – 8,0 г/л, лейк – 2-3 в п/зр, эр-ты - отсут Задание: Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз. Наметьте план дальнейшего обследования для уточнения и верификации диагноза. Лечение: основные направления терапии, лекарственные средства, их точка приложения, длительность лечения. Задача №12 Девочка 4-х лет, поступила с жалобами на эпизоды неудержания мочи. Анамнез заболевания: девочка наблюдается гинекологом по поводу частых вульвитов. Ревизия сделанных ранее анализов мочи указывает на транзиторную лейкоцитурию. Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с пиелонефритом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3050 г, длина 49 см. С возраста 11 месяцев отмечаются кожно- гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии (на фруктовые соки из цитрусовых, томатов, моркови): транзиторная эритема, диспепсические расстройства, неустойчивый стул. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рыжеволосая белокожая девочка, правильного телосложения, несколько повышенного питания. Вес 24 кг, рост 121 см. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 26 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ясные. ЧСС 86 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светлая Данные обследования: Общий анализ мочи: белок 0,06‰, лейк. 10–15 в п/зр., эр. 1–2 в п/зр., бактерии – немного, слизь – в большом количестве. УЗИ почек: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы почек с обеих сторон, больше слева, утолщение стенки мочевого пузыря, после опорожнения мочевого пузыря в нем определяется небольшое количество остаточной мочи. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 4000, эр. – 500. Задание: Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Какие факторы следует учитывать при установлении причины данного заболевания? Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза. Имеются ли показания для проведения цистографии данному ребенку? Если да, назовите их. Задача №13 Девочка К. 13 лет, поступила в отделение с жалобами на сыпь на теле и обильное маточное кровотечение на протяжении 4-х дней. Анамнез заболевания: в 9 лет (четыре года назад) ребенок заболел острой иммунной тромбоцитопенической пурпурой, находилась в стационаре, где проводилось лечение преднизолоном (в дозе 2 мг/кг) в течение 3х недель, с отменой прерывистым курсом. Была достигнута неполная клиническая ремиссия: уровень тромбоцитов в пределах 30- 70х10/л. В возрасте 10 лет отмечалось профузное носовое посттравматичное кровотечение, которое удалось купировать введением октагама в дозе 2 г/кг внутривенно капельно. Гематологическая ремиссия достигнута не была. Проведено лечение препаратом интерферона по 2 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю в течение 3х месяцев, эффект не достигнут. Menses у девушки установились в 12 лет, носят регулярный характер, ранее необильные. Анамнез жизни: девочка от молодых родителей, 2-ой беременности (1-ая – м/аборт на сроке 8 нед), протекавшей с ОРВИ в I и III триместрах, легкой анемией и нефропатией – в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проводилась по индивидуальному календарю до 7 лет. До 7 лет болела редко, в 8 лет перенесла ветряную оспу. Семейный анамнез: отягощен по онкологическим заболеваниям и гипертонии. Аллергологический анамнез: крапивница на цитрусовые и шоколад, удушье на запах рыбы. При поступлении: состояние тяжелое, самочувствие плохое. Беспокоят головная боль, головокружение, одышка при нагрузке. На коже туловища и конечностей немногочисленные петехии, на ногах – экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Слизистые оболочки бледные, без геморрагий. Лимфатические узлы мелкие эластичные единичные безболезненные в 4-х группах. Артралгий нет, кости безболезненны. Дыхание везикулярное. ЧД 25-28 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. АД 100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме. Данные обследования: Анализ крови: Нb 68 г/л, Нt – 23%^ эр. 2,47×1012/л,nhjv, - 7[10/k^ лейк – 8,3х 109/л, п/я - 2%, с/я 56%, эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 11%. СОЭ 11 мм/ч. Биохимический анализ крови: железо сыворотки 10,8 мкмоль/л, ОЖСС 72,5 мкмоль/л, CRP 4 Ед/л. Содержание тромбоцит-ассоциированных антител: 310%. Концентрация гликокалицина: 65%. Задание: Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для верификации диагноза? Перечислите возможные варианты терапии, свой выбор обоснуйте. Задача №14 К девочке 12 лет вызвана бригада «Скорой помощи». Ребенок жалуется на нехватку воздуха и затруднение дыхания на выдохе. Анамнез заболевания: подобные приступы у девочки отмечались неоднократно и обычно снимались 2- 6 дозами ингаляций сальбутамола. Два года назад на фоне похожего приступа была остановка дыхания. В течение последнего года получает флутиказон с помощью ДАИ в дозе 500 мкг 2 раза в день. Настоящий приступ продолжается 14 часов. Ингаляции сальбутамола каждые 4 часа в дозе 200-400 мкг должного эффекта не дали. 2 часа назад проведена ингаляция через небулайзер с беродуалом в дозе 1,5 мл. При осмотре: температура тела 36,4°С. Девочка в сознании, на вопросы отвечает замедленно, головокружение, выдох резко затруднен. Положение вынужденное – ортопноэ. Кожа бледная с цианотическим оттенком. Кашель без мокроты, приступообразный. Постоянная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно коробочный звук с участками укорочения. Аускультативно дыхание проводится неравномерно, справа в нижних отделах ослаблено. ЧД 36 в 1 минуту. Выслушиваются сухие свистящие хрипы в сочетании с разнокалиберными влажными хрипами. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 110 уд/мин. АД 100/65 мм.рт.ст. SpO2 – 90% Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз. Назовите ведущий патологический синдром, его патогенетический вариант. Тактика и алгоритм неотложной помощи. Задача №15 К 8-месячному ребенку вызвана бригада «Скорой помощи» в связи с резкой одышкой, свистящего и шумного дыхания, преходящего цианоза кожи, которые появились за 2 часа до вызова «Скорой помощи». Анамнез заболевания: ребенок болен в течение 2х дней. Отмечаются повышение температуры тела до 37,8°С, непродуктивный кашель, насморк. При осмотре: ребенок в сознании, заторможен, на болевые раздражители реагирует. Питание понижено. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Зев гиперемирован, из носа скудное слизистое отделяемое. Раздувание крыльев носа. Дыхание свистящее, слышно на расстоянии, втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом. Повсеместно выслушиваются свистящие хрипы в сочетании с влажными мелкопузырчатыми хрипами на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 150 уд/мин, АД 84/45 мм.рт.ст. SpO2 – 89% Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз. Какова наиболее вероятная этиология заболевания? Назовите ведущий патологический синдром, его патогенетический вариант. Тактика и алгоритм неотложной помощи. Задача №16 Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику 15 лет в связи с внезапной потерей сознания. Анамнез заболевания: ребенок с 10 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 5 дней после перенесенной о. респираторной инфекции мальчика беспокоили слабость, сонливость, появилась жажда, частое мочеиспускание. Получал в сутки 60 ед. инсулина пролонгированного действия. Объем диуреза за последние сутки неизвестен. Потеря сознания у ребенка для родителей была внезапной. При осмотре бригадой «Скорой помощи»: сознание отсутствует, оценка по шкале Глазго – 8 баллов. Кожа дряблая, сухая. Тургор тканей и глазных яблок резко снижен. Запаха ацетона нет. Дыхание поверхностное, учащено. ЧД 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, учащены. ЧСС 160 уд/мин. АД 80/40 мм рт.ст. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Нистагм. Выявляется положительный симптом Бабинского. Температура тела 38°С. На ЭКГ: синусовая тахикардия. Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз. Тактика и алгоритм неотложной помощи. Дальнейшая тактика обследования и лечения в условиях стационара. Задача №17 Мальчик 5 лет, поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Диагноз был снят. В связи с выявленными изменениями в анализе мочи в виде лейкоцитурии и воспалительными изменениями в анализе крови, был переведен в нефрологическое отделение для обследования. Анамнез заболевания: на 2-м году жизни ребенок стал часто болеть «острыми респираторными инфекциями», иногда - с подъемами температуры до 40°С, без катаральных явлений. Мальчик страдает ночным энурезом. Часто жалуется на боли в животе. В анализах мочи выявляется транзиторная лейкоцитурия (10-15 в п/зр.), микропротеинурия. Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, первых срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Профилактические прививки по возрасту. На 1-м году ничем не болел. Из детских инфекций перенес скарлатину (в 1 год 2 мес), краснуху (3,5 года). При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на боли в животе, температура тела 38,2°С. Кожа бледная, чистая. По органам без особенностей. Живот мягкий; при глубокой пальпации определяется болезненность справа - в верхней и нижней мочеточниковых точках. Симптом поколачивания положительный справа. Данные обследования: Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 50-100 в п/зр., эр. - отсутствуют. Посев мочи: получен рост Е.соИ - 200'000 микробных тел/мл, чувствительной к цефамизину, гентамицину, фурагину. Цистография: мочевой пузырь больших размеров с выбухающими латеральными контурами и провисающим дном. На всей серии снимков отмечается заброс контрастного вещества в правый мочеточник и дилятированную чашечно-лоханочную систему правой почки. Правый мочеточник расширен до 2 см в диаметре на всем протяжении. ВОПРОСЫ: Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование. Наметьте план обследования для установления (верификации) Назовите основные направления терапии: схемы лечения, основные медикаментозные средства и их дозировка, продолжительность курсов лекарственными препаратами, немедикаментозные методы лечения. Задача №18 Мальчик Б., 3 года, поступил в отделение раннего возраста стационар с жалобами матери на частые эпизоды обструктивных бронхитов, длительно протекающих риносинуситов, учащенный стул с рождения. В течение первого и второго годов жизни неоднократно получал антибактериальные препараты, лечился в стационарах. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2670,0 г, длина - 55 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На естественном вскармливании до 2,5 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание. Семейный анамнез: мать - 39 лет, страдает артериальной гипертонией, отец -31 год, часто переносит синопульмональные инфекции. При поступлении состояние ребенка тяжелое, беспокоен. Затруднено носовое дыхание. Дыхание в легких жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, выдох удлинен. ЧДД- 65 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС -174 уд. в 1 мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +2,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью, до 5 раз в сутки. Моча светлая. Общий анализ крови: НЬ - 86 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк - 15,2х109/л, п/я - 4%, с - 33%, э - 12%, л - 41%, м - 10%, СОЭ - 12 мм/час. Иммунограмма: IgA- 87 мг/%.; ; IgM – 160 мг/%.; IgG -1121 мг/%. Задание 1. Предварительный диагноз. 2.Проведите обоснование диагноза. 3.Назначьте лечение. Задача №19 Ребенок 2 месяцев. Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повышением АД во второй половине беременности. Роды срочные, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. С рождения на грудном вскармливании. В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - диспептические расстройства в виде частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное. Ребенок начал терять в массе. Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени. Поступил в отделение в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длиной 52 см. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тур-гор тканей и мышечный тонус снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см из-под реберного края, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета. Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 5,1х1012/л, Ц.п. - 0,58, Ре-тик. - 0,2%, Лейк - 8,8х109/л, п/я - 1%, с - 32%, э - 1%, л - 60%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час. Посев кала на патогенную флору: отрицательный. Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,5 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, общий белок - 57,0 г/л, альбумины - 36 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, холестерин - 2,2 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 250 ед/л (норма - до 600), АЛТ - 21 Ед, ACT - 30 Ед, глюкоза - 3,5 ммоль/л. Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое количество галактозы. Задание Поставьте предварительный диагноз. Каковы основные патогенетические механизмы заболевания? Назначьте лечение. Особенности диетотерапии при этом заболевании? Задача №20 У мальчика Е., 2 лет, после употребления в пищу жаренной рыбы появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная и сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула. Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после введения в пищу молочной смеси «Малютка». Позже, после употребления коровьего молока, апельсинов, изменения стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой. При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы влажные. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая оболочка полости рта чистая, язык «географический». В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. Общий анализ крови: НЪ -112 г/л, Эр - 3,2x1012/л, Лейк - 7,0x109/л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80). Радиоаллергосорбентный тест (PACT): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (норма - до 100 Ед/л). |