задачи пед. Задача 10 Хвора С., 15 років. Скарги
 Скачать 90.73 Kb.
|
|
Задача 38 Алла В.; 4 років, госпіталізована до стаціонару зі скаргами на появу синців на ногах, нерясну носову кровотечу. Хворіє з 1,5 років, коли мати вперше помітила синці на ногах. Далі стали періодично відмічатися нерясні носові кровотечі. Під час огляду –дівчинка бліда, лімфатичні вузли не збільшені. На шкірі нижніх кінцівок - численні синці. На шкірі тулубу - одиничні елементи петехіального висипу. Позитивний симптом щипка, джгута. На слизовій оболонці рота та склерах - діапедезні крововиливи. Тони серця ритмічні, короткий систолічний шум. Аналіз крові:ер.-4,2х1012/л, Hb.-110г/л, Ц.п.-0,9, Л-8х109/л, е.-8%, П.-3%, С.-42%, Л.-44%, М-9%, ШОЕ-8 мм/г, тромбоцити-70х109/л Ретракція кров'яного згустку -60%. Тривалість кровотечі за Дьюком - 22 хвилини . Зсіданняя за методом Лі-Уайта - 6 хв. Пунктат кісткового мозку: червоний і білий паросток не змінені. Гіперплазія мегакаріоцитарного паростка. Задача 38 Діагноз: Ідиопатична аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура, період загострення, безупинно-рецидивующий перебіг. Обґрунтування: Тривалість захворювання. Геморагічний поліморфний, поліхромний асиметричний висип. на шкірі кінцівок та петехії на слизових оболонках . Носова кровотеча. Позитивні симптоми на ламкість судин. Тромбоцитопенія. Подовжений час кровотечі. Зниження ретракції кров'яного згустку. Збільшення мегакаріоцитів у кістковому мозку. Задача 39 Хлопчик Коля С., надійшов у лікарню у віці 2 років. У 5 місячному віці стали з'являтися синці на шкірі різних частин тіла, у віці 7 місяців, була кровотеча з ясен при прорізуванні зубів, на яснах з'явилися синьо-чорні мішечки. Після незначної травматизації з’явився набряк та болісність під час рухів у правому колінному суглобі ,з приводу чого дитина була госпіталізована у стаціонар .Дідусь дитини страждав на тривалу кровотечу. Задача 39 Діагноз: Гемофілія. Гемартроз правого колінного суглобу. План обстеження: Аналіз крові , визначення часу зсідання. Автокоагуляційний тест, типування виду коагулопатії та визначення рівню дефіциту фактора зсідання.. Задача 40 Вітя Л., 6 років надійшов у стаціонар зі скаргами на болі в лівому колінному суглобі, підвищення температури, під час рухів запнувся, вдарився ногою. Страждає на гемофілію А. Під час огляду лівий колінний суглоб набряклий, шкіра над ним гаряча на дотик, гіперемована, рухи в ньому різко обмежені та болісні. Аналіз крові: ер.-3,43 х 1012/л, Hb.-107 г/л, К.п.-0,94, Л-5,6 х 109/л, Е.-1%, П.-1%, С.-65%, Л.-42%, М-1%, ШОЕ - 10 мм/г. Час зсідання за Лі-Уайтом - 30 хвилин. Задача 40 Діагноз: Гемофілія А. Гемартоз лівого колінного суглоба. Лікування: Внутрішньовенне Введення концентрованого фактора VІІІ в дозі 20 од/кг. В періоді реабілітації на ділянку суглобу 10 сеансів фонофарезу з кортизоном, масаж, ЛФК. Задача 41 Дитину 3-х місяців було госпіталізовано до гематологічного відділення зі скаргами матері на наявність висипу на шкірі тулубу, кінцівок, слизових оболонках. Висип з'явився за 3 дні до госпіталізації, після використання у раціоні дитини неадаптованої суміші. Об'єктивно. Стан дитини середньої важкості. Самопочуття задовільне. На шкірі кінцівок, тулуба геморагічний висип, несиметричний, поліморфний ( петехії, екхімози), поліхромний. На слизових оболонках - рясний петехіальний геморагічний висип. У клінічному аналізі крові: Нв - 80г/л; еритр.-3,0 х 1012/л; К.п.- 0,85; тромбоцити - 35 х 109/л; ретикулоциты-10%0; лейкоцити - 6,65 х 109/л, ШОЕ -15мм/г. Задача 41 Діагноз: Гетероімунна тромбоцитопенічна пурпура, гострий перебіг. Додаткове обстеження: дослідження функцій тромбоцитів, часі кровотечі, мієлограмма. Лікування: дитину по можливості перевести на природне вигодування зцеженим материнським молоком ( годувати тільки з ложечки), з призначення наступної дієти матері: дієта N 5 , з виключенням пряностей, оцту, облігатних алергенів. Έ- амінокапронова кислота по 0,25 г двічі за добу, дицинон – 0,050 г – двічі за добу протягом двох тижнів під контролем рівню тромбоцитів. У випадку неефективності терапії вирішити питання про гормонотерапію. Задача 42 Дитина 10 міс. госпіталізована до клініки зі скаргами на істерічність шкіри, занепокоєння, відсутність сечовипускання протягом доби. За тиждень до появи цих скарг дитина хворіля на інфекційний гастроентероколіт. Під час лабораторного дослідження: Нв - 50 г/л, еритр.2,1 х 1012/л, тромбоцити – 33 х 109/л, у аутокоагуляційному тесті - ознаки гіперкоагуляції, зниження рівня фібриногену до 1г/л, креатинин крові - 0,7 мколь/л, сечовина крові-11,8 ммоль/л, загальний білірубін - 115 мколь/л, непрямий білірубін - 88 мколь/л. Задача 42 Діагноз: Гемолітико-уремичний синдром період розгорнутих клінічних проявів. На користь діагнозу анемія гемолітичного походження, тромбоцитопенія, ознаки гострої ниркової недостатності, перенесений напередодні гастроентероколіт. Лікування передбачає: -нормалізацію гемодинамики: -ліквідацію гемоконцентрації та гіповолемії, -використання судинорозширювальної терапії; -підтримку балансу електролітів та кислотно-лужної рівноваги; -ранній гемодіаліз; -етіотропну терапію; -одночасне проведення антикоагулянтної, дезагрегантної та фібринолітическої терапії; -плазмоферез із заміщенням плазми пацієнту на свіжозаморожену плазму донора, краще супернатантную фракцію плазми; -кількаразову інфузію відмитих еритроцитів; -парентеральное харчування; У даному випадку при наявності геморагічного синдрому необхідне переливання тромбоконцентрату. Зрівноважування водного балансу слід проводити з урахуванням добової втрати рідини шляхом перспірації (25мл/кг), втрат, що продовжуються із блювотою, випорожненнями за попередню добу. При внутрішньовенному введенні рідини 1/3 від обсягу повинна складати сольовмістні колоїдні розчини та 2/3 - розчину глюкози. Хворим з ГУС показано проведення плазмоферезу з заміною плазми на свіжозаморожену чи донорську плазму. Патогенетично обґрунтованою є антикоагулянтна та фібринолітична терапія. Ефект антикоагулянтної терапії оцінюється кожні 6 годин за часом зсідання крові за Лі-Уайтом.. Застосовують дипирідамол та саліцилову кислоту одночасно. У олігоануричну фазу ГУС необхідним є щоденний гемодіаліз із загальною гепаринізацією та плазмозаміщення. В електролітичну фазу захворювання необхідно корегувати втрату води й електролітів, першочергово калію та натрію, призначення яких повинно в 2 рази перевищувати їх екскрецію. Задача 43 Дівчинка 10 років госпіталізована до стаціонару зі скаргами на носову кровотечу, наявність висипу на шкірі кінцівок, тулубу. З анамнезу відомо, що дитина страждає з раннього віку на бронхіальну астму. Протягом останнього року у дитини відзначалися часто носові кровотечі вночі. За медичною допомогою батьки не зверталися. Останнє погіршення стану відзначалося після вживання в їжу великої кількості шоколаду. Стан дитини важкий. На шкірі кінцівок і тулубу - наявність несиметричної, рясної поліморфної, поліхромної геморагічної висипки, від петехій до екхимозів. Кровотеча з лівого носового ходу. Печінка і селезінка не збільшені. У клін. аналізі крові: еритр.-3,6 х 1012/л; Нв-80 г/л; К.п. - 0,8; ретикулоцити - 12 %0; тромбоцити – 14 х 109/л; лейкоцити - 5,9 х 109/л; Е-10 %, П – 3 %; С – 56 %; Л - 28%; М - 3%, ШОЕ – 13 мм/г. ЦІК – 150 у.о. У мієлограмі: гіперплазія мегакаріоцитарного паростка. Задача 43 Діагноз: Ідіопатична аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура, період загострення, безупинно-рецидивующий перебіг. Додаткове обстеження: дослідження функцій тромбоцитів ( можливе зниження функцій тромбоцитів), часу кровотечі ( подовжений час), проба Кумбса (позитивна), мієлограмма (збільшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку). Лікування: Дієта N 5 з виключенням облігантних алергенів. З гемостатичною метою – гемотрансфузія тромбоцитарної маси в дозі 10 мл/кг маси. Преднізолон 1 мг/кг/добу (стартова доза).Діцинон 0,25г двічі на добу, Έ- амінокапронова кислота по 0,5 г двічі за добу . У разі відсутності ефекту від призначеної терапії слід підвищити дозу гормонів до 2 мг/кг /добу . Якщо і в цьому разі ефект не буде спостерігатися необхідним є застосування пульс-терапії. Задача 44 Хлопчик 11 років. Хворіє з двох років життя, на даний час скарги на висипку на тілі та носову кровотечу. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Шкіра та видимі слизові бліді, на шкірі верхніх та, особливо, нижніх кінцівок, більше у дистальних відділах - несиметрично розташовані множинні петехії на різних стадіях зворотного розвитку, поодинокі екхімози. На задній стінці глотки - тромб, множинні крововиливи на слизовій оболонці роту. У носових ходах - марлеві тампони. Пульс 90 на хв, задовільних властивостей. Границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми, при аускультації - ритмічні тони, ніжний систолічний шум на верхівці. Над легенями - ясний перкуторний звук, везикулярне дихання при аускультації. Живіт при пальпації м'який, неболючий, печінка на 2 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії, край еластичний, селезінка не пальпується. Стілець щоденно, без патологічних домішок, сеча світла. Загальний аналіз крові: Нb – 93 г/л, еритроцити - 3,1 Т/л, КП - 0,9, ретикулоцити – 5%, тромбоцити - 2 Г/л, лейкоцити - 8 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 7%, сегментоядерні - 72%; еозинофіли - 0%, лімфоцити – 20%, моноцити - 1%, ШЗЕ - 10 мм/год. Оцінка гемостазу: час кровотечі по Дюке - 20 хв, манжетковий тест різко позитивний, коагулограма: в межах норми, гематокрит - 0,32 л/л. УЗД печінки та селезінки - патологічних змін не виявлено. Задача 44 1. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, хронічний перебіг, носова кровотеча. Нормохромна анемія легкого ступеню, очевидно, є наслідком гострої носової кровотечі. 2. Режим ліжковий, у подальшому - згідно толерантності, при поновленні носової кровотечі - передня тампонада носу марлевими турундами з епсилон-амінокапроновою кислотою, ефективним є призначення кортикостероїдів за методом пульс-терапії (метилпреднізолон, дексаметазон), або дожильне введення гама-глобуліну (400 мг/кг на 3-4 дні). Вирішити питання про спленектомію. Задача 45 Хлопчик 14 років. Скарги на набряклість та болючість лівих ліктьового та колінного суглобів, що виникли після травми, обмеження активних рухів уражених кінцівок. З анамнезу відомо, що міжм'язові гематоми були відмічені у дитини вперше у віці 1 року. Дядько пробанда з боку матері страждає на підвищену кровоточивість. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові блідого кольору, набряклість та напруженість шкіри над ліктьовим та колінним суглобами зліва (див. рис. 88). Пальпуються поодинокі дрібні підщелепні та шийні лімфатичні вузли. Артеріальний тиск - 105/65 мм рт.ст., пульс 110 на хв, слабкого наповнення та ненапружений. З боку інших органів та систем патологічних відхилень не виявлено. Загальний аналіз крові: Нb - 90 г/л, ер. - 3,0 Т/л, КП - 0,9, ретикулоцити - 0,5%, тромбоцити - 220 Г/л, лейкоцити - 8 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 7%, сегментоядерні - 62%; еозинофіли - 1%, лімфоцити - 24%, моноцити - 6%, ШЗЕ - 13 мм/год. Коагулограма: час зсідання крові (за Лі-Уайтом) - 60 хв, протромбіновий час - 28 с, протромбіновий індекс - 60%, тромбіновий час - 17 с, активований частковий (кефалін-каоліновий) тромбопластиновий час – 3 хв (в нормі 45-55 с), фібріноген - 3,4 г/л, гематокрит - 0,38 л/л. Задача 45 Гемофілія А, гемартрози лівого ліктьового та колінного суглобів, постгеморагічна анемія. Проводиться гемостатична терапія: трансфузії кріопреципітату або свіжозамороженої плазми у дозі 25-30 мл/кг дожильно швидко, через 8-12 год – 10-15 мл/кг, імобілізація суглобів, можлива пункція суглобів для евакуації крові та наступного введення гідрокортизону, знеболюючі. Задача 46 В гематологічному відділені обласної лікарні хлопчик 7 років зі скаргами на тривалу кровотечу з верхньої губи після травми, яка відбулася 3 дні тому. Напередодні, протягом тижня отримував лікування (аспірин, супрастин, папаверин, флемоксин) з приводу обструктивного бронхіту, гіпертермії. Тривалих кровотеч у хлопчика раніше не відмічалось. Батьки та старший брат здорові, геморагічний синдром в сімейному анамнезі не спостерігався. Об'єктивно: стан хлопчика середньої важкості, шкіра та слизові оболонки бліді, продовжується кровотеча з ранки на верхній губі. На шкірі тулуба та кінцівок поодинокі крововиливи (петехії та екхімози) різної давнини. Лімфовузли шийної групи не збільшені. Дихання везикулярне, Тони серця ритмічні, помірно послаблені, на верхівці вислуховується систолічний шум. Печінка та селезінка не пальпуються. Аналіз крові: еритроцити 3,0x1012/л, Нв - 105 г/л, кол.показник - 0,75, тромбоцити - 254 х 10 /л, лейкоцити - 5,5 х 109/л, e - 6%, п - 6%, с - 58%, лф - 24%, мон - 6%, ШОЕ - 15 мм/год. Коагулограма: тривалість кровотечі за Дюком 15 хв (N-1-3 хв). Адгезивні властивості тромбоцитів - 20% (N-45-50%). Час згортанні крові за Лі Уайтом - 7 хв (N-4-10 хв). Час рекальцифікації плазми - 250 сек (N-60-120 сек). Протромбіновий індекс - 1,0 у.о. (N-0,7-1,0 у.о.). Фібриноген - 3,0 г/л (N-2,0-3,0 г/л). Ретракція згустку крові - 70% (N-60-80%). Задача 46 На основі клінічних даних (наявність крововиливів на шкірі та кінцівках, тривалої кровотечі), лабораторних показників (збільшення часу кровотечі та зменшення рівню адгезивності тромбоцитів при нормальній їх кількості та нормальному часу згортання), даних анамнезу (застосування ліків, які змінюють функціональний стан тромбоцитів) можна поставити діагноз - Медикаментозна набута тромбоцитопатія з порушенням адгезивної функції тромбоцитів. Задача 47 Хворій 14 років, страждає на цукровий діабет протягом 12 років. Перебіг діабету лабільний. В анамнезі часті гіпоглікемічні коми, зниження зору, біль у нижніх кінцівках. На очному дні визначаються мікроаневризми, крововиливи, розширення вен сітківки. На реовазограмі зниження амплітуди пульсу. Глікемія натще 13,1 ммоль/л. Задача 47 Цукровий діабет, інсулінзалежний, важка форма в стадії декомпенсації. Діабетична ретинопатія І (проста ретинопатія), діабетична ангіопатія нижніх кінцівок (органна стадія). Задача 48 Хворому 7 років. Скаржиться на періодичну появу фурункулів на шкірі, схуднення( вага 21кг), втомлюванність. Фурункули періодично турбують протягом місяця, 6 міс. тому переніс тяжку форму грипу. Об'єктивно: внутрішні органи без патології. Вміст цукру в крові - 6,6 ммоль/л, ГТТ натще - 6,16 ммоль/л, через 30 хв. після іжі - 7,7 ммоль/л, через 60 хв.. — 12,1 ммоль/л, через 90 хв. - 10,54 ммоль/л, через 120 хв. - 11,7 ммоль/л. Задача 48 Гіперглікемія натще та через 120 хв. Цукровий діабет, тип І, вперше виявлений, стадія декомпенсації. Препарати інсуліну коротокої дії( актрапид) підшкірно під контролем глікемії. Задача 49 Хвора Е., 11років, хворіє цукровим діабетом 3 роки. Отримує 18 одиниць інсуліну протягом доби. Після перенесеної два тижні тому пневмонії стан погіршився. Посилилась спрага, з’явились біль у животі, нудота, блювання, сонливість. Увечері втратила свідомість. Запах ацетону з роту. Пульс на 120 на хвилину, АТ 80/45 мм.рт.ст. Дихання шумне. Задача 49 1. Діабетична кетоацидотична кома . 2. Цукор крові, ацетон сечі. 3. Регідратація (в/в краплинне введення 0,9 % хлориду натрію), Інсулінотерапія методом малих доз ( 0,1ОД/кг маси тіла в/в струйно, потім в/в крапельно 0,1-0,05 ОД/кг/год). Задача 50 Дівчинка 6 років госпіталізована в клініку без свідомості. Хворіє на цукровий діабет 1 рік. При огляді: шкіра суха, бліда; слизова губ яскраво червона; зіниці звужені, очні яблука запалі; дихання шумне, тахіпное; в повітрі запах ацетону; тони серця притишені, тахікардія; артеріальний тиск знижений, живіт здутий. Рівень глюкози в крові – 22,4 ммоль/л. Задача 50 1. Діабетична кетоацидотична кома . 2. Регідратація (в/в краплинне введення 0,9 % хлориду натрію), 3.Інсулінотерапія методом малих доз (0,1ОД/кг маси тіла в/в струйно, потім в/в крапельно 0,1-0,05 ОД/кг/год). Задача 51 На виклику додому до підлітка, що з дитинства хворіє на цукровий діабет, встановлено, що після вживання алкогольних напоїв в компанії однолітків у нього розвинулась різка слабкість, блідість, втрата свідомості. Об‘єктивно: свідомість відсутня, шкіра бліда, "мармурова", кінцівки ціанотичні, холодні, різко збільшене потовиділення. Періодично - судомні посмикування, дихання поверхневе, часте; тахікардія, пульс ниткоподібний; з рота - запах алкоголю. Задача 51. 1. Гіпогликемична кома. 2. 1,0 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно Якщо протягом 10-20 хв. немає ефекту - перевірити глікемію У лікувальній установі – внутрівенно болюсно: 20% розчин глікози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг, перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості - вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв. Задача 52 Хлопчик 8 років госпіталізований в дитячий стаціонар після перенесеного грипу в зв’язку з появою спраги, підвищення апетиту, почащення сечовиділення. Напередодні відмічалися блювання та біль в животі. При огляді свідомість сплутана; зіниці звужені з слабкою реакцією на світло; шкіра бліда, суха, холодна на дотик, на щоках-гіперемія; в повітрі запах ацетону; дихання шумне, серцеві тони притишені, тахікардія, тахіпное; живіт здутий. |