Ситуационная задача по нинекологии. сит зад 2. Задача 2

• Название: Задача 2
• Анкор: Ситуационная задача по нинекологии
• Дата: 03.09.2020
• Размер: 31.87 Kb.
• Имя файла: сит зад 2.docx
• Тип: Задача; #136592

_{Задача №} 2

При очередной явке в женскую консультацию 11 июня, на 36 неделе беременности у повторнородящая обнаружено, что брюшная стенка перерастянута.

Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, соматические и гинекологические заболевания отрицает, гемотрансфузии не было. Аллергии на препараты нет.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 28 дней, обильные, безболезненные. Последняя менструация – 1 октября 17г. Половая жизнь с 19 лет. Первая беременность закончилась родами крупным плодам – 4370,0. Данная беременность вторая.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 115/75 мм. рт. ст. на обеих руках. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Выделения из половых путей слизистые.

Акушерскии статус: Окружность живота – 98 см. Высота дна матки – 28 см. В дне матки крупные части плода не определяются, слева от пупка определяется крупная часть плода округлой формы, справа пальпируется - крупная часть мягковатой консистенции. Предлежащей части нет. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд. в минуту, на уровне пупка.

- общий анализ крови: Нв-123 г/л, эритроциты – 3,8*1012/л, лейкоциты – 7,0*109/л, тромбоциты – 280,0, СОЭ – 41 мм/час

- общий анализ мочи: Реакция – кислая, удельный вес 1016, белок – аbs, лейкоциты -2-3 в п/з

- бактериологический посев мочи: Е. coli 103, чувствительные к цефазолину

Вопросы:

1. 
   
   Какой диагноз наиболее вероятен?
   

Беременность, 3 триместр.

2. Проведите наружное акушерское исследование.

При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого).

Первый прием наружного акушерского исследования (первый прием Леопольда). Цель его применения - определение ВДМ, формы дна матки (при пороках ее развития) и части плода, находящейся в дне. Акушер становится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности обеих рук, ногтевыми фалангами друг к другу, кладет на дно матки, сближая их между собой. Руки акушера должны достаточно плотно охватывать дно матки с прилегающими областями маточных углов. Если в дне матки пальпируется широкая, мягкая часть, вероятнее всего, это ягодицы (тазовый конец) плода, а предле-жание плода - головное. И наоборот, если в дне пальпируется твердая подвижная часть (головка плода) - ТП.

Второй прием наружного акушерского исследования (второй прием Леопольда) - определение позиции и вида позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек). Акушер непосредственно после выполнения первого приема опускает обе руки со дна матки на ее боковые стенки до уровня пупка и несколько ниже. При этом с одной стороны исследующая рука ощущает спинку плода, определяемую в виде плотного упругого образования с гладкой, широкой, выгнутой поверхностью. С другой стороны под пальцами определяются мелкие части плода

в виде мелких подвижных бугорков, которые во время исследования могут совершать активные движения.

Если спинка плода пальпируется слева - позиция плода первая, если справа - позиция вторая. Спинка, повернутая кпереди, означает передний вид позиции плода, кзади - задний вид позиции плода.
В процессе проведения второго приема Леопольда возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпации матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флуктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной.

Третий прием наружного акушерского исследования (третий прием Леопольда) - определение характера предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Правой рукой охватывают часть плода, находящуюся над входом в малый таз. Если над лонным сочленением пальпируется округлая и плотная часть плода, это может свидетельствовать о головном предлежании, если мягкая и широкая - о ТП плода. После этого осторожными движениями пытаются сместить предлежащую часть вправо и влево. В случае, когда предлежащая часть подвижна, она находится над входом в малый таз, если неподвижна - прижата ко входу в малый таз.
Четвертый прием наружного акушерского исследования (четвертый прием
Леопольда) - уточнение данных, полученных после применения третьего приема наружного акушерского исследования (степень вставления головки, выраженность симптома баллотирования). При выполнении данного приема акушер меняет свое положение по отношению в пациентке: он становится спиной к ней и лицом к ногам беременной или роженицы, располагает обе руки по сторонам нижнего отдела матки и осторожно, постепенно скользит по боковой поверхности предлежащей части вниз, проникая между ней и боковыми отделами входа в малый таз, пальпируя предлежащую часть. Если пальцы обеих рук свободно сводятся под предлежащей частью, она находится над входом в малый таз. Если предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом также определяется наличие или
отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.

При головном предлежании при помощи данного пальпаторного приема возможно

определение степени вставления головки плода в малый таз:

► пальцы обеих рук свободно сводятся под головкой - головка находится над входом в малый таз;

► пальцы обеих рук при движении их навстречу друг другу не полностью сходятся из-за плотно фиксированной головки плода - головка либо прижата ко входу в малый таз, либо находится малым сегментом в плоскости входа в малый таз;

• 
  пальцы обеих рук при движении их навстречу друг другу расходятся головка находится большим сегментом в плоскости входа в малый таз.
  

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.
3. Составьте план ведения беременности.

Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 36 нед положение плода становится стабильным, поэтому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременную следует госпитализировать в родильный дом не позже 37 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация способствует благоприятному исходу родов.
В родильном доме беременную тщательно обследуют, проводят психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному врачу (акушерке). В большинстве наблюдений (исключая предлежание плаценты и т.д.) показана выжидательная тактика с тщательным контролем за состоянием и положением плода.
Специальные методы обследования:

• 
  опрос, общий осмотр и сбор анамнеза;
  
• 
  осмотр наружных половых органов;
  
• 
  осмотр шейки матки в зеркалах;
  
• 
  бимануальное влагалищное исслелование;
  
• 
  комбинированное прямокишечное-влагалищно-брюшностеночное исследование.
  

Дополнительные методы обследования:

• 
  бактериоскопия;
  
• 
  тесты функциональной диагностики;
  
• 
  зондирование полости матки;
  
• 
  бактериологическое исследование;
  
• 
  ПЦР-диагностика;
  
• 
  биопсия эндометрия;
  
• 
  пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
  
• 
  задняя кольпотомия.
  

Инструментальные методы исследования:

• 
  УЗИ;
  
• 
  кольпоскопия;
  
• 
  гистероскопия;
  
• 
  лапароскопия;
  
• 
  рентген брюшной полости и малого таза;
  
• 
  гистеросальпингография;
  
• 
  Р-графия черепа;
  
• 
  компьютерная томография;
  
• 
  лимфография, фистулография;
  
• 
  маммография.
  

4. Проведите интерпретацию результатов исследования.

Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд. в минуту, на уровне пупка. (норма)

• 
  общий анализ крови:
  
• 
  Нв-123 г/л,
  
• 
  эритроциты – 3,8*1012/л,
  
• 
  лейкоциты – 7,0*109/л,
  
• 
  тромбоциты – 280,0,
  
• 
  СОЭ – 41 мм/час (все в норме)
  

- общий анализ мочи:

Реакция – кислая, удельный вес 1016, белок – аbs, лейкоциты -2-3 в п/з (норма)

• 
  бактериологический посев мочи: Е. coli 103, чувствительные к цефазолину. (идентификация E. Coli 103.)
  

5. Инструментальные инвазивные методы диагностики во время беременности, показания, противопоказания.

АМНИОСКОПИЯ

Амниоскопия — визуальный метод исследования ОВ путём осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа.

ПОКАЗАНИЯ

· Хроническая гипоксия плода.

· Перенашивание беременности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Кольпит.

· Цервицит.

· Предлежание плаценты.

· Тазовое предлежание плода.

ХОРИОНБИОПСИЯ

Хорионбиопсия — инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода.

ПОКАЗАНИЯ

· Возраст беременной 35 лет и старше.

· Наличие в семье ребёнка или выявление при предыдущих беременностях плода с синдромом Дауна или другими хромосомными болезнями.

· Наличие в семье ребёнка с множественными ВПР.

· Аномалии кариотипа у родителей.

· Наличие биохимических и/или ультразвуковых маркёров хромосомных болезней или ВПР у плода.

· Определение пола плода при наличии Xсцепленных генных заболеваний.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации.

· Наличие клинических и/или ультразвуковых признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности

АМНИОЦЕНТЕЗ

Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально — в 16–20 недель беременности).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По времени проведения:

· ранний амниоцентез: выполняют в I триместре беременности (с 10 по 14ю недели);__ · поздний амниоцентез: выполняют после 15й недели беременности.

По технике доступа:

· с использованием пункционного адаптера;

· методом «свободной руки».

ПОКАЗАНИЯ

· Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.

· Амниоредукция (при многоводии).

· Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре.

· Оценка состояния плода во II и III триместрах беременности: степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП),

Зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций.

· Фетотерапия.

· Фетохирургия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Острый процесс или обострение хронического воспаления любой локализации.