Тема №6 (2). Задача M, 34 лет, обратился в поликлинику
 Скачать 182.35 Kb.
|
|
№19 Клиническая задача M, 34 лет, обратился в поликлинику. Жалобы: на язву и отек в области предплечья справа, повышение температуры тела до 38,8С, головную боль, общую слабость, недомогание. Anamnesismorbi:Заболел неделю назад, сначала заметил пятно на внутренней поверхности средней трети предплечья справа, на месте которого в последствие образовался пузырек с кровянистым содержимым, он лопнул и образовалась язва, появился выраженный отек. Повысилась температура тела до 38,8С, головная боль, появилась слабость. Принимал жаропонижающие. Улучшение не наступило. Обратился в поликлинику. Эпидемиологический анамнез: Живет в селе, с семьей. Работник крестьянского хозяйства. Контакт с инфекционными больными отрицает. Пять дней назад участвовал в вынужденном забое коровы. Объективные данные:Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен, вялый. Кожные покровы бледноваты. Пальпируется в подмышечной области справа увеличенный лимфатический узел размером 2,0х2,2см, чувствительный при пальпации. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд./мин. АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом покалачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Мочился утром. St.localis: на внутренней поверхности средней трети правого предплечья имеется первичый кожный аффект в виде язвы 2х2 см, по краямкоторой пузырьки с серозным содержимым, вокруг зона гиперемии, язва безболезненная. Отмечается отек правой верхней конечности. Лабораторные данные: ОАК: лейкоциты – 12,8 х 10*9/л, п/я нейтрофилы – 8%, с/я нейтрофилы – 74%, моноциты – 5%, лимфоциты – 13%, СОЭ – 25 мм/ч. Задания: Обоснование диагноза. Сибирская язва. Пять дней назад участвовал в вынужденном забое коровы. Увеличенный лимфатический узел размером 2,0х2,2см, чувствительный при пальпации. На внутренней поверхности средней трети правого предплечья имеется первичый кожный аффект в виде язвы 2х2 см, по краям которой пузырьки с серозным содержимым, вокруг зона гиперемии, язва безболезненная. Составление плана диагностики. ОАК; · ОАМ; · Биохимический анализ крови; · Бактериоскопический; · Бактериологический; · ИФА; · ПЦР 3. Составление плана лечения. Цели лечения: · элиминация возбудителя; · борьба с интоксикацией; · профилактика и лечение осложнений; · санация первичного кожного аффекта. Препарат выбора per os: · ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов Альтернативные препараты per os: · доксициклин 100 мг per os каждые 12 часов; · амоксициллин 500 мг каждые 8 часов; · кларитромицин 500 мг per os каждые 12 часов; · ампициллин 500 мг каждые 4–6 часов Курс лечения – 7 дней. Солевые сбалансированные растворы: · дисоль 200 мл, 400 мл флаконы Витамины: · аскорбиновая кислота 5% 1 мл. · менадиона натрия бисульфит (витамин К, викасол) - по 1 мл 1% раствора в ампулах Глюкортикостероиды: · преднизолон –ампулы, раствор для внутривенного и внутримышечного введения для инъекции 30 мг,мл Противогрибковые препараты: · флуканозол – капс.50, 100, 150 мг; флакон, раствор для инфузий 200 мг/100 мл 1.Ответ: №18 Клиническая задача Мужчина, 34 лет, 3августа обратился в приемное отделение инфекционной больницы. Жалобы: на слабость, общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, сильные боли в правом паху. Anamnesismorbi: заболевание началось остро, вечером 1 августа появился сильный жар, озноб, но температуру не измерял, беспокоила головная боль,присоединилась тошнота, была рвота 3-4 раза, после рвоты тошнота несколько уменьшилась, снизился аппетит. 2 августа (2-й день болезни) сохранялись жар, головная боль, тошнота. Прием жаропонижающих препаратов не дал эффекта.Ночью появилась сильная боль в области паха справа. 3 августа утром заметил припухлость, покраснение в области паха справа. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила в стационар. Эпидемиологический анамнез:живет в бараке в степи, воду берет из колодца, других удобств нет. Чабан. Пасёт овец на отгоне. Женатый, имеет двоих детей (школьники), они здоровы. Питается дома. Иногда берёт еду с собой в степь, чтобы перекусить там. Объективные данные:Состояние тяжелое. Положение вынужденное: лежит, разогнув правую ногу и отведя её в сторону, малейшее движение пациенту приносит страдание из-за болей. Страдальческое выражение лица из-за сильных болей. В сознании, вялый. Температура тела 390С. Кожные покровы бледные, отмечается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, на ногах есть следы укусов блох. Речь невнятная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные АД – 90/60 мм рт.ст. (лежа), ЧСС – 120 ударов в минуту. Язык сухой, отечен, покрыт густым белым налетом («натерт мелом»). Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена на 1,5 см, безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания почек отрицательный с обеих сторон. С утра мочился. Стула не было. St.localis: в паховой области справа отмечается образование плотной консистенции, размером 6,0х2,0см., кожа над которым гиперемирована, горячая на ощупь, неподвижный, без четких границ, резко болезненный. Данные клинико-лабораторных методов обследования: Общий анализ крови:гемоглобин – 122 г/л; эритроциты - 4,5 х 1012 /л; цветовой показатель 0,9; тромбоциты – 240 х 109/л; лейкоциты – 20,9 х 109/л; метамиелоциты 1%; палочкоядерные нейтрофилы – 12%; сегментоядерные нейтрофилы – 70%; эозинофилы – 0%; базофилы – 0%; моноциты – 5%; лимфоциты – 12%;СОЭ – 25 мм/час Задания: 1. Обоснование диагноза. 2. Составление плана диагностики. 3. Составление плана лечения Ответы: ТУЛЯРЕМИЯ На ногах есть следы укусов блох АД – 90/60 мм рт.ст., в паховой области справа отмечается образование плотной консистенции, размером 6,0х2,0см., кожа над которым гиперемирована, горячая на ощупь, неподвижный, без четких границ, резко болезненный. . Речь невнятная. 2.   3. Перечень основных лекарственных средств: Этиотропная терапия · Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней; · Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней; · Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней; Препараты второго ряда: · Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день. · Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие; · Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели; · Хлорамфеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели; · Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально. Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры Хирургическое вмешательство: · эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом при необходимости при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме; · удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии. Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии. №15 Клиническая задача Мужчина 28 лет, 4 мая обратился к врачу. Жалобы: на повышение температуры тела до 40,0 С, озноб, выраженную головную боль, ломоту в теле, жидкий стул. Anamnesismorbi: Заболел остро 2 мая, с повышения температуры тела до 38,0 С, озноба, ломоты в теле, головной боли. 3 мая присоединились тошнота, жидкий стул до 2 раз. 4 мая самочувствие ухудшилось температура повысилась до 40,0 с, было носовое кровотечение 2 раза, в связи с чем вызвал бригаду скорой помощи. Эпидемиологический анамнез: житель Кызылординской области, имеет домашний скот, в конце апреля участвовал в стрижке овец. Контакт с инфекционными больными отрицает. Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела – 40,0° С, вялый. Лицо, шея гиперемированы, склеры глаз инъецированы. На туловище, на задней поверхности бедер необильная петехиальная сыпь. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 102 в мин., АД – 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1,5 см. Стул кашицеобразный, без патологических примесей. ОАК: Гемоглобин –109 г/л, эритроциты - 3,5 х 1012 /л., тромбоциты – 150 х 109/л., лейкоциты – 3,0 х 109/л., палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, моноциты – 7%, Лимфоциты – 24%, СОЭ – 5 мм/час. Задания: Обоснование диагноза. Конго-Крымская геморрагическая лихорадка. Имеет домашний скот, в конце апреля участвовал в стрижке овец. Острое начало заболевания с высокой температурой – 40,0° С, вялый Лицо, шея гиперемированы, склеры глаз инъецированы. Печень увеличена на 1,5 см На туловище, на задней поверхности бедер необильная петехиальная сыпь. было носовое кровотечение 2 раза Составление плана диагностики. Общий анализ крови: -выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ; Общий анализ мочи: - в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия; -в периоде разгара — гематурия. Коагулограмма: -При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%. -При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%). Биохимический анализ крови: -уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ. Анализ кала на скрытую кровь: -положительный при внутрикишечном кровотечении. В периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ : 1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1; 2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата); 3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2. 3. Составление плана лечения. Питание щадящее: в периоде кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели); мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений); в периоде реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком. Режим: строгий постельный в периоде разгара. Немедленно начать терапию рибавирином -первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 6 дней Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ): инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1; объем инфузионной терапии составляет в среднем 30-50 мл/кг/сутки; критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза; декстраны противопоказаны.
|