ХБ ЭКЗАМЕН 1 ЭТАП. Задание Ваш предварительный диагноз Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза Принципы лечебной тактики Диагноз Врожденный пилоростеноз

• Название: Задание Ваш предварительный диагноз Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза Принципы лечебной тактики Диагноз Врожденный пилоростеноз
• Дата: 28.04.2023
• Размер: 0.98 Mb.
• Имя файла: ХБ ЭКЗАМЕН 1 ЭТАП.docx
• Тип: Задача; #1096447

Ситуационная задача №1

Вы ВОП центральной районной поликлиники. К вам на прием привели ребенка в возрасте 4-х недель. Со слов родителей отмечается рвота фонтаном после каждого кормления. Количество рвотных масс превышает количество высосанного молока.

Объективно: Кожа сухая, тургор снижен. Дефицит массы тела составляет 10%. Живот мягкий. Визуально видна перистальтика желудка в виде «песочных часов». При пальпации в проекции выходного отдела желудка определяется эластическое безболезненное уплотнение. Рвотные массы имеют кислый запах, примесей желчи нет. Стул жидкий, водянистый. Мочеиспускание свободное.

Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

1. Диагноз: Врожденный пилоростеноз

Стадии:

Компенсированная	Субкомпенсированная	Декомпенсированная
Клинические	Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого.	Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого.	Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке.

2. Инструментальные методы:

Рентгенологическое исследование
Стадия компенсации (стадия I):

- некоторое увеличение размеров желудка и усиление его перистальтики;
- рубцово-язвенная деформация и сужение пилородуоденальной зоны;
- замедление желудочной эвакуации до 6-12 часов. 

Субкомпенсированный стеноз (стадия II):

1. Признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка:
- увеличение желудка;
- ослабление перистальтической активности;
- натощак желудок содержит жидкость.
2. Появление симптома "трехслойного желудка" (трехслойное  содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет 12-24 часов.

Стадия декомпенсации (стадия III):

- значительное увеличение размеров желудка;
- снижение перистальтики;
- резкое сужение пилородуоденального  канала;
- выраженные нарушения желудочной эвакуации (бариевая взвесь остается в желудке более 24 часов). 
Эзофагогастродуоденоскопия
Стадия I:
- выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0- 0,5 см;
- возможно выявление гипертрофии слизистой оболочки желудка и усиленной перистальтики.
Стадия II:
- значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;
- задержка эвакуации желудочного содержимого;
- увеличение размеров желудка.
Стадия III:
- резкое сужение пилородуоденального канала;
- атрофия слизистой оболочки желудка;
- отсутствие перистальтики желудочной стенки;
- чрезмерное расширение просвета желудка.

Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.
В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.
УЗИ позволяет увидеть пилорическую оливу в продольном и поперечном срезах, определить характер перистальтики желудка и наблюдать продвижение желудочного содержимого через пилорический канал.

3. Лечение:

Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.
Механическая декомпрессия желудка - выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.
Питание - производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания. 

Медикаментозное лечение
Направления: 

- заживление активной язвы (Н2-блокаторы, ИПП, антибактериальные препараты, препараты висмута);

- коррекция нарушений водно-электролитного обмена (растворы хлорида натрия, препараты калия, кальция и т.д.), препараты калия следует назначать только после восстановления адекватного диуреза;
- коррекция кислотно-щелочного состояния (хлорид натрия);
- коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма);
- восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);

- улучшение моторики желудка (современные прокинетики - для профилактики развития послеоперационных осложнений, включая моторно-эвакуаторные расстройства). Применение прокинетиков оправдано при компенсированных формах или в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение

Когда диагноз установлен, всем детям проводят внеслизистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту.
Предоперационная подготовка детей в тяжелом состоянии включает инфузионную регидратацию, коррекцию водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, растворы аминокислот, панангин, аскорбиновая кислота, препараты кальция и витамины, физиологический раствор, раствор Рингера). В случае 12-часовой подготовке не назначают энтеральное питание. Когда необходима более длительная подготовка, ребенка кормят сцеженным грудным молоком или адаптированной смесью по 10 мл через 2ч.

Ситуационная задача №2
На прием обратился подросток с жалобами на наличие болезненной припухлости в области задней поверхности шеи, повышение температуры тела до 38,3°С. При осмотре на задней поверхности шеи имеется опухолевидное образование, выступающее над поверхностью здоровой кожи, при пальпации плотное и болезненное, размерами около 4,0x3,0 см, багровой окраски, в центре которого имеются несколько гнойных пустул.



Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Принципы лечебной тактики?
   
3. 
   Возможные осложнения?
   

1. Диагноз: Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

Карбункул: вначале  появляется  небольшой  воспалительный  инфильтрат  с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит  к  возникновению  резких  болей  при  пальпации,  а  также распирающей,  рвущей, самостоятельной  боли.  Кожа  в  области  инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых  выделяется  густой  зеленовато-серый гной.  В  отверстиях  видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
2. Лечение:
Немедикаментозное лечение:

• 
  Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
  
• 
  Стол №15(общий)
  

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

• 
  амоксициллин + клавулановая  кислота, таблетки,  покрытые  пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
  
• 
  цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
  
• 
  цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут  внутрь во время еды (В);
  
• 
  эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
  
• 
  оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;
  
• 
  цефазолин,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
  
• 
  цефтриаксон,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
  

Обезболивающая терапия:

• 
  трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
  
• 
  морфина  гидрохлорид  2%  1  мл,  раствор для внутривенной  и внутримышечной инъекции; (В)
  
• 
  тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
  

Дезинтоксикационная терапия:

• 
  Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
  
• 
  декстроза, раствордля инъекций,  флакон, 5 % -400 мл; (А)
  

Местная терапия:

• 
  натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
  
• 
  повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
  
• 
  водородапероксид  раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл
  

Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: нарастание интоксикации.
Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.
3. Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис.
 

Ситуационная задача №3
К вам на прием привели ребенка 6 лет. Со слов матери, 2 часа назад ребенка укусила соседская собака. Беспокоят боли в области раны. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, на наружной поверхности верхней трети правого бедра имеется рана неправильной формы, размерами 1,5х2,0 см. Чувствительность и движения не нарушены.

Задание:

1. 
   Сформулируйте диагноз
   
2. 
   Тактика ВОП и принципы вакцинации при укушенных ранах?
   
3. 
   Дальнейшие лечебные мероприятия?
   

1. Диагноз: Укушенная рана

2. Тактика ВОП: Местное лечение при укусах животных заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании антисептическим раствором. Производятся ежедневные перевязки, системная антибактериальная терапия.

Профилактика бешенства - один из главных аспектов лечения ран, нанесённых дикими и домашними животными. Вирус бешенства из слюны больного животного попадает в организм человека через укусы, царапины, ссадины и слизистые оболочки. Поэтому при попадании слюны на кожу и слизистые оболочки также назначают курс прививок. Если укус нанесён животным, больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию.

При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации, кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесённых домашними животными, культуральную очищенную концентрированную антирабическую вакцину (КОКАВ) вводят внутримышечно по 1 мл как можно скорее после укуса, а также на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных одновременно с первой дозой вакцины назначают однократное введение антирабического иммуноглобулина.

В условиях отделения гнойной хирургии производятся все виды хирургической обработки ран, выполняется антирабическая и противостолбнячная профилактика в круглосуточном режиме.

3. Лечебные мероприятия:

Ситуационная задача №4

На прием явился ребенок 8 лет с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, неоднократную рвоту, отсутствие стула и неотхождения газов. Живот вздут, асимметричный, при пальпации болезненный и имеет консистенцию надутого мяча. Перистальтика кишечника усилена, определяется «шум плеска». Ректально ампула прямой кишки пуста.
Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

1. Диагноз: ОКН.
2. Инструментальные методы:

• 
  ЭКГ;
  
• 
  обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
  
• 
  рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
  

Рентгенологическое исследование:

• 
  Обзорная рентгеноскопия и рентгенография груди и живота  - высота стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие дисковидных ателектазов легких, базального плеврита -  косвенные признаки
  
• 
  Рентгенография живота - в прямой проекции при вертикальном положении больного, при невозможности - латерограмма в горизонтальном положении пациента.  
  
• 
  Появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике- «чаш» Клойбера - возможно у некоторых больных без кишечной непроходимости - при приеме слабительного, после очистительной или сифонной клизмы, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находившихся в постели.
  
• 
  При несоответствии клинической, Р-логической и УЗ-картины проводят рентгенологические исследования с контрастированием.
  
• 
  При подозрении на  толстокишечную непроходимость - производят ирригоскопию, для установления препятствия, его локализацию и характер. Однако, ставить клизму с взвесью бария сульфата, необходимо очень осторожно (желательно под контролем при помощи рентгеновской установки с усилителем рентгеновского изображения).
  
• 
  При исключении поражения толстой кишки, целенаправленно исследуют тонкую кишку путем перорального приема 150 — 200 мл водной взвеси бария сульфата с последующим проведением повторных (с интервалом в 1 ч) рентгенологических исследований для оценки пассажа контрастирующего вещества. Оно обычно медленно переходит из желудка в двенадцатиперстную и далее в тощую кишку. Основной признак непроходимости - стойкая задержка контрастирующего вещества и возвратно-поступательное его перемещение в расширенной петле кишки над местом препятствия с формированием горизонтального уровня жидкости. Складки слизистой оболочки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастирующее вещество, что формирует характерный рисунок слизистой оболочки в виде «растянутой пружины» .
  

Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).

Показания к  исследованию с приемом контраста при кишечной непроходимости:

• 
  для подтверждения/ исключения кишечной непроходимости.
  
• 
  в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
  
• 
  спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.
  
• 
  любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
  
• 
   диагностика ранней послеоперационной непроходимости
  

3. Лечение:

Перечень основных лекарственных средств:
1.  Спазмолитические препараты
2.  Антибактериальные препараты (цефалоспорины П-Ш поколения)
3.  Аналгетические препараты
4.  Кристаллоидные растворы для инфузии
5.  Коллоидные  растворы
6.  Электролитные   растворы
7.  Белковые  препараты

Хирургическое вмешательство: смортите протокол
 
Тактика лечения определяется формой непроходимости - динамическая непроходимость - консервативное лечение, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.
Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и  белковых нарушений.
Ситуационная задача №5
На приеме у 6 месячного ребенка отмечается схваткообразные боли в животе. Была многократная рвота, стула не было.

При осмотре отмечается ассиметрия живота за счет западение правой подвоздощной области. Пальпаторно живот мягкий, болезненный в правой подвздощной области, где определяется опухолевидное образование, мягко-эластической консистенции, умеренно подвижное. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала в виде «малинового желе».
Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования дает возможность уточнить диагноз?
   
3. 
   Лечебная тактика?
   

1. Диагноз: ОКН. Инвагинация кишечника.

2. Инструментальные методы: 4 билет или протокол

3. Операция: Методика лапароскопической дезинвагинации.

Хирург должен располагаться слева от операционного стола. Диаметр используемых троакаров зависит от возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать минилапароскопическому инструментарию. Введение первого троакара следует проводить «открыто» трансумбиликально. После формирования пневмоперитонеума и установки двух рабочих троакаров необходимо выполнить первичную ревизию органов брюшной полости. Задачи первичной ревизии: обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината необходимо выполнить дезинвагинацию. Для этого необходимо одним из зажимов захватить наружный цилиндр инвагината, вторым зажимом – внедренную кишку за противобрыжеечный край и осторожно осуществить тракцию внедренной кишки по продолной оси в противоположных направлениях. После дезинвагинации необходимо выполнть повторную ревизию брюшной полости. Задачи повторной ревизии: оценить степень циркуляторные нарушения в кишечных петлях, находившихся в инвагинате, оценить полноту дезинвагинации, осмотр подвздошной кишки для поиска тонкокишечной инвагинации, выявление анатомических предпосылок для инвагинации кишечника, эвакуация выпота из брюшной полости. Если интраоперационная ситуация не позволяет закончить вмешательство лапароскопически необходимо перейти к открытой операции.

Методика открытой дезинвагинации. Выбор лапаротомного доступа зависит от локализации инвагината. При илиоцекальной инвагиниации (самый частый вариант) предпочтение следует отдавать правосторонней поперечной лапаротомии. При ревизии брюшной полости необходимо обнаружить инвагинат, эвентрировать его в рану. После этого в брыжейку кишки ввести 0,25% раствор новокаина и приступить к дезинвагинации. Дезинвагинацию следует выполнять выдавливанием инвагината в оральном направлении. Применение значительной силы на этом этапе операции недопустимо. После расправления инвагинации петлю кишки необходимо согреть влажными салфетками и оценить её жизнеспособность. Если жизнеспособность кишки не вызывает сомнений процедуру считают завершенной и операцию заканчивают в соответствие с общими правилами хирургии. В случае необходимости выполняют резекцию кишки. Показанием к резекции кишки при инвагинации кишечника являются: 1. признаки нежизнеспособности кишки после успешной дезинвагинации (после согревания кишки пульсация сосудов брыжейки не восстановилась, сохраняется резкий цианоз и отек кишки, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния); 2. Невозможность выполнить мануальную дезинвагинацию (при попытках расправления появляются надрывы кишечной стенки или определяется некроз внедренных отделов кишки). Резекцию кишки необходимо выполнять в соответствие с общими правилами детской хирургии. При формировании межкишечного анастомоза предпочтение следует отдавать однорядному непрерывному серозномышечно-подслизистому кишечному шву. Необходимо использовать биодеградирующий шовный материал на ароматичной игле.

Ситуационная задача №6

На прием явилась женщина 28 лет с жалобами на покраснение, зуд, чувства сухости и инородного тела, ощущение песка и раздражения в левом глазу. При осмотре наблюдается гиперемия, отёчность век и слизистых, ресницы покрыты засохшими корочками.

Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Медикаментозная терапия?
   
3. 
   Принципы местного лечения?
   

1. Диагноз: Блефарит - воспаление ресничного края век, имеющее хроническое течение.
Медикаментозная терапия и местное лечение:

• 
  обработка краев век 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
  
• 
  закапывание в конъюнктивальную полость одного из растворов антибиотиков (0,25% раствор хлорамфеникола по 1 капле 3 раза в день, 0,3% тобрамицин по 1 капле 3 раза в день, 0,3% раствор гентамицина по 1 капле 3 раза в день, ципрофлоксацина 0,3% раствор по 1 капле 3 раза в день, левофлоксацина 0,5% раствор по 1 капле 3 раза в день, офлоксацин по 1 капле 3 раза в день).
  
• 
  обработка краев век мазями, содержащими антисептические средства (глазная мазь 2% с биброкатолом), кортикостероиды, антибиотики и их комбинацию (0,5%, 1% гидрокортизоновая глазная мазь, 1% эритромициновая глазная мазь, тетрациклиновая глазная мазь, тобрамицин глазная мазь, офлоксацин глазная мазь, дексаметазон+ тобрамицин глазная мазь, дексаметазон+неомицин+полимиксин глазная мазь – смазывания края век и закладывания за нижнее века 2 раза в день).
  
• 
  метронидазол тб по 0,25г 2 раза в день в течении 10 дней.
  

Ситуационная задача №7

На прием обратились мама с ребенком. У ребенка отмечается трудности выделения мочи, беспокойный, вялый. Состояние ребенка на 2 сутки тяжелое, вял, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморные, пастозные.

Из анамнеза ребенок родился протекавшей с нефропатией и угрозой выкидыша 8-12 недель.

Объективно:Живот значительно увеличен в размерах, безболезненный. С двух сторон в боковых отделах пальпируются опухолевидные образования 6х8 см. плотные, неподвижные.
Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

1. Диагноз: Врожденный двусторонний гидронефроз. Стадию надо глянуть

Данное заболевание подразделяют на две формы:
·  первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
·  вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.

Различают 4 степени гидронефроза:
· 1 степень – паренхима сохранена;
· 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
· 3 степень – значительное повреждение;
· 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.
 
Различают 3 стадии гидронефроза:
· 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
· 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
· 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
· 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
2. Инструментальные методы:
· КТ почек: расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· УЗИ почек: расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие  добавочных сосудов
· Дополнительным методом обследования является УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) –определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте
·Экскреторная урография:расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы на отсроченных урограммах.
·Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением:показывает паренхиматозную, экскреторную и сосудистую фазу, расширение чашечно-лоханочной системы,  состояние паренхимы, наличие дополнительных сосудов, конкрементов, объемные образования забрюшинного пространства, сдавливающие мочеточник из вне.
·Антеграднаяпиелоуретерография:дополнительный метод обследования,позволяющий определить расширение чашечно-лоханочной системы, локализацию обструкции.
· Ретроградная уретеропиелография: дополнительный метод обследования, позволяющий определить уровень и протяженность обструкции.

3. Лечение:

Немедикаментозное лечение:
· Режим – I, II (охранительный);
· Диета № 15, при признаках ХПН – диета № 7.

Медикаментозноелечение:
С антибактериальной целью рекомендуется монотерапия одного из нижеследующих препаратов по показаниям:
· цефалоспорины 2 (Цефуроксим) или 3 поколения (Цефтриаксон)по  1  г * 2 р/д, в/м-7-10 дней;
· уросептикифторхинолонового ряда: ципрофлоксацин  500 мг 2 р/д,рeros-7-10 дней;
· метронидазол по 100в\в х 3рд- 7-10 дней;
· анальгезирующие препараты (кетопрофен2,0 в/м при болях);
· противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день (при наличии кандидозной инфекции);
· метаболическое средства: мельдоний 0,5г (5,0мл) 2 р/д в/в -7-10дней.

Хирургическое вмешательство
Виды операции:
Люмботомия(приповторныхоперациях на почке и технических сложностях выполнения лапароскопической операции):
· пластика ЛМС по Хайнс-Андерсу-Кучеру, стентирование;
· нефруретерэктомия (дренирование забрюшинного пространства).
Лапароскопическое(при первичной операции на почке и отсутствии оперативных вмешательств на брюшной полости и забрюшинном пространстве).
Показания:
· при гидронефрозе II-III ст., когда имеется анатомическое или функциональное препятствие в области ЛМС, вызывающего стаз мочи и расширение коллекторной системы почки.
Противопоказания имеются абсолютные и относительные:
к абсолютным противопоказаниям относятся:
тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической:
· патологии сердечно-сосудистой системы;
· нарушении свертывающей системы крови.
 к относительным противопоказаниям относятся:
· катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
· анемия;
· нарушения пищеварения;
· заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;
· неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, инфекционные заболевания в остром периоде, ХПН 3 степени).
 

Ситуационная задача №8

В поликлинику доставлен 3-х летний мальчик с жалобами на затрудненное и неправильность струи мочи при мочеиспускании. При осмотре развитие половых органов правильное, по мужскому типу. Наружные половые органы и органы мошонки в пределах возрастной нормы. Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на нижней поверхности головки полового члена.

Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Тактика ВОП?
   
3. 
   Принципы лечения?
   

1. Диагноз: Дистально-передняя гипоспадия?
Гипоспадия - аномалия анатомического строения полового члена у мальчика, при которой отверстие мочеиспускательного канала может, как находиться на своём нормальном месте («гипоспадия без гипоспадии»), так и быть смещено вниз, вплоть до нахождения вообще не на головке, а снизу на теле полового члена, на мошонке или в промежности. Сам половой член при этом может быть анатомически недоразвитым, изогнутым, маленьким, тонким или приросшим к мошонке. 

Гипоспадии, как правило, классифицируются на основе анатомического расположения проксимально смещенного отверстия мочеиспускательного канала:
· дистальный-передняя гипоспадия (расположенный на головке или дистальному валу полового члена и наиболее распространенный тип гипоспадии);
· промежуточное среднего (генитальный);
· проксимальный-задней (penoscrotal, мошонки, промежности).
2. Тактика ВОП и принципы лечения:

Хирургическое вмешательство:
Оперативное лечение при промежностной и мошоночной формах гипоспадии проводится в два этапа:
1 этап – выпрямление полового члена;
2 этап – пластика мочеиспускательного канала.
При венечной и стволовой формах – одномоментная пластика уретры с выпрямление полового члена
Виды оперативного вмешательства:
· выпрямление полового члена;
· операция Снодграсса (Snodgrass);
· способ Magpi (Duckett 1981 г);
· метод уретропластики при мегаломеатусе без использования препуция (MIP) (Duckett – Keating 1989 г.);
· перемещение уретры с гранулопластикой и пластикой препуция при дистальных формах гипоспадии (Keramidas, Soutis, 1995 г.);
· способ уретропластики типа Mathieu (1932 г.);
· способ уретропластики типа Tiersch–Duplay (1874 г.);
· способ уретропластики по методу Hodgson III-play;
· устранение гипоспадии букальным лоскутом.

Немедикаментозное лечение:
·  диета №15;
·  постельный режим в послеоперационном периоде.
·  обработка послеоперационной раны.

Ситуационная задача №9

На прием привели мальчика 6 лет с жалобами на увеличенный размер левой половины мошонки. При осмотре отмечается сравнительное увеличение левой половины мошонки, пальпаторно плотно-эластической консистенции, безболезненное, с четкими контурами, размерами 3,0х2,5 см. Диафоноскопия положительная.
Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

1. Диагноз: Гидроцеле
2. Инструментальные методы:

· УЗИ органов мошонки – свободная жидкость в оболочках яичка;
· Диафаноскопия – наличие жидкости в оболочках яичка.
3. Лечение:
Немедикаментозное лечение:
· ношение суспензория;
· режим II;
· диета №15.

Медикаментозное лечение:
1. Проводится антибактериальная терапия  рекомендуется монотерапия:
·  Цефтриаксон – 1 гр 2 р/д, в/м 5–7 дней.
·  Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, в/м, 5–7 дней.
2. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях).
Хирургическое вмешательство:
· операция Бергмана или Винкельмана.

Пластика оболочек яичка по Винкельману

Пластика включает несколько этапов:

• 
  разрез от 3 до 5 см наружной передней поверхности мошонки,
  
• 
  послойное рассечение тканей,
  
• 
  выведение яичка вместе с влагалищной оболочкой и откачивание жидкости,
  
• 
  выворачивание оболочек после тщательного визуального и пальпаторного осмотра,
  
• 
  сшивание тканей без сдавливания семенного канатика,
  
• 
  наложение давящей повязки на мошонку.
  

После операции показана обработка раневой поверхности и перевязка в течение нескольких дней. На вторые-третьи сутки врач удалит дренаж. Шов после операции остается практически незаметным.

Операция Бергмана

Операция Бергмана показана при лечении гидроцеле крупных размеров или в случае, когда водянка осложнена утолщением оболочек яичка. При этом локализовано новообразование может быть как слева, так и справа. Основной клинический симптом – увеличение одной части мошонки. При обследовании яичко с той стороны, где водянка, может не пальпироваться, а другая часть мошонки бывает без патологических изменений.

По методике процедура почти такая же, как и метод Винкельмана. Разница состоит в том, что в этом случае оболочки органа иссекают, а не выворачивают. В ходе операции Бергмана часть внутреннего листка удаляют, а оставшуюся ушивают.
Ситуационная задача №10
На приеме у ребенка 15 лет отмечается увеличение и чувство тяжести левой половины мошонки. При осмотре на верхней половине левой мошонки визуализируются и пальпируются расширенные вены гроздьевидного сплетения. Положительный симптом Вальсальвы. Органы мошонки в пределах нормы.

Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

1. Диагноз: Левосторонее варикоцеле

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны.

2. Инструментальные методы:

- УЗИ: наличие варикозно расширенных вен семенного канатика больше 2,0-2,5 мм
- почечная  венография: позволяет установить механизм возникновения варикоцеле ( извращение кровотока по яичниковой вене под действием гидростатического фактора, либо венной застойной гипертензии.)

3. Лечение:

Немедикаментозное лечение: режим стационарный, стол №15.
 
Медикаментозное лечение:
1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – цефотоксим (цефазолин) 1,0* 2 р/д
2. Уросептики фторхинолонового ряда: офлоксацин  400 мг 2 р/д
3. Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м, анальгин 1,0, дротаверин 2,0 в/м)
4. Улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин  в/в капельно
5. Противогрибковые: итраконазол оральный раствор150 мл-10 мг\мл по 100 мг 2 раза в день, флуконазол 150 мг 1 раз
6. Витамины С (аскорбиновая кислота)

Оперативное лечение: субингвинальное микрохирургическое устранение варикоцеле (операция Мармара).

Чаще используется общий наркоз, как более комфортный для врача и пациента метод обезболивания. Небольшой разрез (примерно 2,5 см) делается на уровне чуть выше основания полового члена. Осуществляется доступ к сосудам, кровоснабжающим яичко. Используя оптическое увеличение (операционный микроскоп) сосуды разделяют, вены перевязывают, артерии и лимфатические сосуды сохраняют. Рану зашивают косметическим швом. Средняя длительность операции 1-1,5 часа.

Ситуационная задача №11

На прием привели ребенка 1 мес. При осмотре отмечается асимметрия кожных складок нижних конечностей, умеренное укорочение правой нижней конечности, при разведении тазобедренных суставов определяется ограничение и положительный симптом “щелчка”.

Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования необходим для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №12

Пациент М. 35 лет, рабочий цеха по производству герметичных никель-кадмиевых аккумуляторов. Имеет профессиональный контакт с никелем. Правилами техники безопасности нередко пренебрегал. При поступлении в клинику жалуется на боль, жжение, напряжение кожи и зудящиеся высыпания на коже кистей рук, раздражительность, нарушение сна. Месяц назад отметил появление высыпаний на коже кистей рук. При осмотре на кожеэтой области краснота, отечность, узелки, эрозии, расчесы, кровянистые корочки.


Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №13

На прием привели ребенка 3 лет. При осмотре ребенок постоянно держит голову в положении наклона влево, из-за чего отмечается ассиметрия лица и ограничение движении головы. При пальпации определяется уплотнение по ходу левой кивательной мышцы. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз
   
2. 
   Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №14

Вы ВОП центральной районной поликлиники. На приеме у новорожденного ребенка 9 дней вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию.

Объективно: стопа меньшего размера, передний отдел стопы направлен к низу. Подошвенная поверхность деформированной стопы повернута в сторону другой стопы.

Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз
   
2. 
   Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №15

Вы осматриваете ребенка 1 года 4-х месяцев, который только начал ходить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечается ассиметрия кожных складок, укорочение левой ножки. Ограничение отведения левого бедра.



Задание:

1. 
   Обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные обследования Вам необходимы, интерпритируйте.
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №16

Ребенок 12 лет. Жалуется на боли в правом ухе, снижение слуха в больном ухе, плохой сон, вялость, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,4- 37,8 °C, насморк, затруднение носового дыхания. Со слов родителей ребёнка, жалобы на насморк, затруднение носового дыхания, повышение температуры тела до 37,8 °C, кашель появились неделю назад после переохлаждения. Вчера появились боли в правом ухе, которые усилились к вечеру.Объективно:Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка умеренно болезненна. Наружный слуховой проход широкий, свободный.

Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз
   
2. 
   Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №17

Пациент 53 лет предъявляет жалобы на туман перед правым глазом и радужные круги при взгляде на точечный источник света. В ходе обследования патологии переднего отрезка глаза не выявлено. На глазном дне отмечается расширение физиологической экскавации ДЗН (0,5). Кампиметрия выявляет расширение границ слепого пятна.


Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз
   
2. 
   Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Принципы лечебной тактики?
   

Ситуационная задача №18

Вы ВОП центральной районной поликлиники. Утром больной проснулся и обнаружил, что не может открыть правый глаз из-за гнойного отделяемого, склеившего ресницы. При раскрытии глазной щели обнаружено: конъюнктива всех отделов резко гиперемирована, разрыхлена, на ресницах и в углах глаза гнойное отделяемое.
Задание:

1. Ваш предварительный диагноз

2. Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Принципы лечебной тактики?

Ситуационная задача №19

Ребенок 10 лет жалуется на жгучую боль и припухлость в области лица слева, общую слабость, головную боль. Давность заболевания 3 дня.

Объективно: В области лица слева пальпируется плотный болезненный инфильтрат конусовидной формы, размером 1,2*1,2 см, кожа гиперемирована. Окружающие ткани отечны в радиусе 1 см. Температура тела 37,9.
Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Дифференциальная диагностика
   
3. 
   Тактика лечения?
   

Ситуационная задача №20
К Вам обращается 5 летний ребенок с мамой. Со слов мамы вчера ребенок жаловался на боли в животе, которые самостоятельно прошли, ночь ребенок провел спокойно, утром боль усилилась.

При осмотре состояние средней степени тяжести за счет боли. Кожные покровы бледные.Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный вокруг пупка, в правой и левой подвздошной области. Ректальное исследование: ампула прямой кишки заполненна каловыми массами.
Задание:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Ваша дальнейшая тактика?